Переломы надколенника, голени, лодыжек

Переломы надколенника встречаются довольно часто (в 1-2% случаев всех переломов конечностей). Диафизарные переломы костей голени встречаются довольно часто и составляют около 30% всех переломов этого сегмента. Переломы лодыжек случаются очень часто, особенно во время гололеда. Они составляют 57% всех переломов костей голени.

• Переломы надколенника
• Переломы костей голени
• Переломы проксимального конца костей голени
• Диафизарные переломы костей голени
• Переломы лодыжек
• Пронационно-абдукционный перелом косточек
• Супинационно-аддукционные переломы лодыжек

Переломы надколенника

Такие переломы возникают, как правило, вследствие прямой травмы — от удара по колену или при падении на согнутое колено. Косвенные отрывные переломы случаются редко, преимущественно у детей и подростков, в результате сокращения четырехглавой мышцы бедра. Чаще бывают поперечные переломы посередине надколенника или выше, реже — осколочные. Очень редко встречаются краевые и продольные переломы надколенника.

Степень смещения отломков зависит от степени повреждения собственного связочного аппарата (волокон сухожилия четырехглавой мышцы), который охватывает надколенник и переходит в собственную связку, а также крепкого бокового фиброзного апоневроза.

Симптомы. Переломы надколенника — это внутрисуставное повреждение, которое всегда сопровождается гемартрозом. Коленный сустав опухший, кожа может быть повреждена. Больной держит ногу в вынужденном положении — несколько повернутой в сторону и согнутой в колене. Активно разогнуть голень и поднять ногу может при неповрежденном связочного аппарата, не может (положительный симптом прилипшей пятки) — при его разрыве и различии отломков. Пальпаторно определяют баллотирование надколенника, а при расхождении отломков — четкую щель между ними и резкую боль.

Важно в диагностике переломов надколенника и рентгенологическое исследование — определение количества обломков и степени их смещения. При краевых и продольных переломах их следует дифференцировать с врожденными аномалиями. Для этого прибегают к сравнительной рентгенографии второго коленного сустава, поскольку эта аномалия симметрична.

Лечение. При переломах надколенника без смещения отломков или при их расхождении не более 3-5 мм, когда клинически сохранен собственный связочный аппарат, проводят консервативное лечение. Пункция сустава и вымывание крови повторным введением через эту же иглу 1% раствором новокаина дают возможность не только устранить боль, но и предупредить возникновение внутрисуставных сращений. Накладывают гипсовую повязку на конечность, разогнутую в колене, сроком на 3-4 недели. После снятия повязки назначают комплекс восстановительной терапии (ЛФК, массаж, тепловые процедуры). Работоспособность восстанавливается через 2,5 мес.

В случаях, когда диастаз между костными фрагментами превышает 5 мм, и есть разрывы собственного связочного аппарата, показана открытая репозиция и сшивание отломков.

Операцию проводят под наркозом. Доступ к надколеннику осуществляют через вертикальный разрез тканей или дугообразный (по Текстор), чтобы рубец не был на опорной области. Обнажают и разводят отломки, из полости сустава вымывают сгустки крови и возможные кусочки хряща или кости. Обломки тщательно сопоставляют, следя за конгруэнтностью хрящевой суставной поверхности надколенника, и на время сшивания фиксируют его пулевыми щипцами. Сшивают надколенник лавсановым кисетным швом с надежным прошивкой собственной связки и сухожилия четырехглавой мышцы бедра или трансосальным П-образным швом. Для этого в репонированных отломках делают 2 канала, через которые проводят нить. После сшивания надколенника снова проверяют конгруэнтность суставных поверхностей и только после того восстанавливают целостность собственного связочного аппарата (накладывают узловые швы). Гипсовую повязку применяют сроком на 4 недели, а дальше лечат так, как при переломах надколенника без смещения отломков.

При многооскольчатых переломах не рекомендуют пателектомию как антифизиологическую операцию, а по возможности приближают и сшивают отломки. После их сведения с образованием неправильной по форме и размеру рамы надколенника проводят моделирование его до нормальных размеров и формы с пластическим закрытием суставной поверхности с помощью консервированной твердой мозговой оболочки, фасции и т.д.

Переломы костей голени

Переломы костей голени встречаются довольно часто (около 10% всех переломов) вследствие прямой и непрямой травмы.

Механогенез травмы определяет уровень и характер перелома костей голени. Различают переломы:

1) проксимального конца костей голени (переломы мыщелков большеберцовой кости, головки малоберцовой кости);

2) диафизарные обеих костей голени, изолированные одной из костей голени;

3) косточек.

Переломы проксимального конца костей голени

Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают преимущественно вследствие непрямой травмы. Их механогенез и виды такие же, как и при переломах мыщелков бедренной кости. Есть переломы мыщелков большеберцовой кости без смещения отломков и с их смещением. Следует отметить, что при тяжелых травмах перелом одного или двух мыщелков кроме их смещения сопровождается повреждением мениска или связок коленного сустава, а при повреждении латерального мыщелка — переломом головки или шейки малоберцовой кости, иногда — с повреждением малоберцового нерва.

Симптомы и диагностика. При осмотре конечность несколько согнута в коленном суставе, и ось ее нарушена. При переломе медиального мыщелка голень отклонена внутрь, при повреждении латерального — наружу. При значительном смещении одного мыщелка, а тем более обоих, видно деформацию и припухлость в метаэпифизарном участке. Пальпаторно определяют локальную болезненность, баллотирование надколенника при гемартрозе, патологическую боковую подвижность в колене выровненной ноги. Активные движения в колене через боль невозможны.

Рентгенографически в двух проекциях уточняют диагноз. В свежих случаях при переломах мыщелков очень тяжело установить наличие повреждения мениска или связок коленного сустава, поэтому, как правило, эти повреждения обнаруживают после сращения или во время операции после неудачного консервативного лечения.

Лечение. Лечебная тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости такая же, как и при переломах мыщелков бедренной кости:

1. Пункция гематомы и введение в полость коленного сустава 50-60 мл 1% раствора новокаина.

2. Фиксация конечности гипсовой повязкой от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы сроком на 3 4 недели при переломах без смещения отростка и с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей.

3. Репозиция перелома при смещении отломков, для чего используют:

а) одномоментную ручную репозицию (под наркозом) с чрескожной фиксацией отломков спицами Киршнера или компрессирующее встречными спицами с опорными шариками и наложением гипсовой повязки на 3-4 недели;

б) репозицию и лечение с помощью системы скелетного вытяжения на шине Белера или подушках в течение 5-6 недель;

в) операцию при неудачном вправлении консервативными методами.

Операцию проводят под наркозом. Разрез парапателярный с переходом на голень и обязательным раскрытием полости сустава для ревизии сопутствующих повреждений (мениска, крестообразной связки) и визуального восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Если есть компрессия мыщелка, его поднимают долотом до уровня здорового мыщелка по Ситенко, а образованный костный дефект заполняют трансплантатом. Фиксируют отросток болтом с гайкой, проведенной навылет, или другим фиксатором. Накладывают на 3-4 недели гипсовую повязку. После снятия этой повязки или скелетного извлечения проводят комплексную восстановительную терапию (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение).

Следуя основному принципу лечения внутрисуставных переломов (ранние движения и позднее нагрузки), больным с переломами мыщелков большеберцовой кости не позволяют вообще нагружать ноги до 2,5 мес. Ходить без костылей позволяют лишь через 3,5-4 мес. У людей физического труда работоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Диафизарные переломы костей голени

Вследствие прямого травмы возникают поперечные и косопоперечные переломы с чипами, а УРЧ ударе буфером автомобиля — двойные переломы кости голени. Косые и спиральные переломы — результат непрямой травмы (скручивания или удара по оси голени), острый центральный отломок может перфорировать кожу.

Чаще у взрослых встречаются переломы обоих костей голени, реже — одной большеберцовой или малоберцовой кости. Переломы бывают на разных уровнях: в основном на границе средней и нижней третей большеберцовой кости (наиболее тонкой области), а малоберцовой — несколько выше или на одном уровне. При переломах обеих костей, как правило, бывают все виды смещения отломков — по ширине, длине, под углом и ротационное. У детей кроме обычных встречаются поднадкостничные переломы с угловым смещением отломков.

Симптомы и диагностика. Перелом обеих костей голени обнаруживается просто; положение конечности пассивное, движения через боль невозможны. При осмотре видно локальную припухлость, деформацию голени через отек тканей и смещения отломков, нарушения ее оси, ротирована наружу стопу. Часто под кожей выступает острый центральный отломок, от которого может возникнуть пролежень. Пальпаторно — локальная болезненность, патологическая подвижность и хруст отломков.

Изолированный перелом большеберцовой кости преимущественно в нижней трети не имеет значительного смещения отломков, поскольку неповрежденная малоберцовая кость является распоркой, то есть внутренней шиной. Еще беднее клиническая симптоматика изолированных переломов малоберцовой кости. Массив мышц не дает возможности ее прощупать, а при переломе больные даже могут нормально ходить, чувствуя только локальная боль.

Лечение. При переломах диафизов костей голени без смещения отломков накладывают гипсовую окончатую повязку от средней трети бедра, а при переломах верхней трети костей голени — от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы сроком на 1,5-2 мес.

Недопустимо даже незначительное угловое смещение отломков при поднадкостничных переломах у детей, так как по мере роста костей в длину деформация будет увеличиваться. Также нельзя оставлять функционально невыгодные угловые смещения (вальгус, рекурвация) костей голени у взрослых.

При поперечных переломах большеберцовой кости или обеих костей голени со смещением отломков проводят под местной анестезией (1% раствором новокаина) или наркозом сиюминутную ручную репозицию с фиксацией конечности окончатой гипсовой повязкой при несколько согнутом колене (170 °) сроком на 2,5-3 мес. Но поскольку при такой фиксации возникают тугоподвижность и контрактура в суставах, особенно в коленном, все чаще используют аппаратные методы фиксации отломков стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами (Костюка, СКИД и т.п.), обеспечивающими возможность движений во всех суставах конечности с первых же дней, что сокращает сроки лечения.

Изолированный перелом малоберцовой кости фиксируют гипсовой повязкой-тутором и позволяют больному ходить с помощью палки. Работоспособность восстанавливается за 3-5 недель.

Больных с косыми, спиральными и осколочными переломами большеберцовой кости или обеих костей голени, т.е. такими, которые имеют тенденцию к повторному смещению, а также несвежими переломами, лечат с помощью системы скелетного вытяжения. Смещение отломков по длине устраняют извлечением спицей Киршнера (в дуге), проведенной через пяточную кость, а все остальные смещения — боковыми корректирующими петлями. Индивидуально для каждого больного дозируют груз, ориентируясь на клинико-рентгенологические признаки вправление. Срок пребывания на извлечении, как правило, 3-4 недели, то есть к образованию первичной мозоли. Затем накладывают гипсовую окончатую повязку от средней трети бедра до кончиков пальцев сроком на 1,5-2,5 мес.

Чтобы сократить время пребывания больного в постели после удачной репозиции отломков при косых переломах диафиза, некоторые хирурги на 4-5-й день проводит диафиксацию их за Папом (или фиксацию и компрессию с помощью двух встречных спиц с опорными шариками) с последующим наложением гипсовой повязки. В повязке больные ходят на костылях, дозировано нагружая конечность. Через 3 месяца со дня перелома гипсовую повязку снимают. Если клинически и рентгенологически подтверждают сращения перелома, то назначают комплекс восстановительной терапии, увеличивают нагрузку на ногу. Ходить без костылей разрешают через 4-4,5 мес. Работоспособность восстанавливается через 5,5-6 мес после травмы.

Оперативное лечение по поводу закрытых диафизарных переломов костей голени применяют при таких же показаний, как и при переломах костей другой локализации.

Под общей или перидуральной анестезией проводят в основном два вида операций: открытую репозицию с фиксацией отломков металлоконструкциями или наложение компрессионно-дистракционного аппарата для репозиции и фиксации отломков.

Разрезом по передней поверхности голени обнажают отломки и с помощью однозубых крючков их репонируют. Для фиксации используют винты, накладные пластинки (Полякова, Воронцова, «АО»), конструкции с компрессирующее устройствами (Демьянова, Каплана- Антонова и др.). Меньше осложнений случается при применении стержневых фиксаторов (ЦИТО, Кинчера), которые вбивают интрамедуллярный с участка бугристости большеберцовой кости, особенно после закрытой репозиции отломков на операционном столе.

Интрамедуллярный остеосинтез костной пластикой применяют при апластическом несращении и псевдоартрозах большеберцовой кости. Широкое применение в последние годы получил при переломах костей голени наиболее надежный аппаратный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью кольцевого аппарата Илизарова, Калнберза, рамочного Ткаченко, стержневого Гофмана, СКИД т.д.

Переломы лодыжек

Механогенез травмы разный. Очень редко возникают переломы этого участка вследствие прямой травмы, и тогда они бывают тяжелыми, даже открытыми переломовывихами.

Чаще переломы лодыжек возникают при непрямой травме вследствие подворачивания стопы наружу или внутрь, т.е. когда боковые движения стопы выходят за пределы физиологической нормы. При этом может возникать растяжение или разрыв боковых связок, но чаще бывают переломы лодыжек.

Механизм травмы, скорость реакции человека на подворачивания стопы определяют характер и локализацию повреждений.

Пронационно-абдукционный перелом косточек

Пронационно-абдукционный перелом косточек — один из наиболее частых видов их переломов, который имеет своеобразный механизм травмы. При предотвращении выворота стопы наружу, когда преобладает абдукция, резко повышается давление надпяточной кости на латеральную лодыжку и превышает физиологическую ее прочность, косточка ломается. К тому же направление действующей силы определяет направление линии перелома. В данном случае линия перелома идет изнутри (от уровня суставной щели или выше) наружу и снизу вверх. Но так как стопа во время подворачивания становится в положение реверсии, линия перелома идет еще спереди назад.

Если защитная реакция человека нормальная, то этот этап заканчивается изолированным переломом латеральной лодыжки. Если же человек сразу не прореагировала (алкогольное опьянение, старость, ожирение и т.д.), то сила продолжает действовать. Не имея опоры, надпяточной кость смещается наружу еще больше и натягивает медиальную (дельтовидной) связи, которая растягивается, разрывается или отрывает медиальную косточку (ее верхушку или у основания). Тогда линия перелома проходит на уровне суставной щели. Возникает классический двокостный перелом (Мальгеня).

В случаях, когда преобладает пронация стопы над абдукцией, резко натягивается медиальная связка, которая разрывается или отрывает медиальную лодыжку, и на этом этапе травма может закончиться. Если действие силы будет продолжаться, то пяточная кость, не придерживаясь медиальной связкой, сильно давит на латеральную лодыжку, фиксированную связями в области синдесмоза, и по принципу рычага приводит к перелому малоберцовой кости в самом тонком месте (6-7 см выше синдесмоза). Возникает классический перелом Дюпюитрена — перелом медиальной лодыжки и нижней трети малоберцовой кости.

Если человек не реагирует защитой и на этом этапе, то тогда конец периферического отломка малоберцовой кости упирается в большеберцовую и под давлением надпяточной кости разрываются передняя и задняя межголенные связи. Возникает перелом Дюпюитрена с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи.

Под действием значительной силы перпендикулярно оси голени при нагрузке стопы иногда встречается перелом Мезонева. Возникает разрыв медиальной связки или отрывном переломе медиальной лодыжки с разрывом синдесмоза, вывихом стопы кнаружи и переломом малоберцовой кости в средневерхнем участке или выше.

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек случаются реже и возникают при повороте стопы внутрь по такому же механогенезу травмы, что и пронационно-абрукционный.

Вследствие супинации и приведения стопы натягивается пяточно-малоберцовая связка, которая разрывается или отрывает верхушку или основу латеральной лодыжки. Линия перелома поперечная и размещается не выше суставной щели. На этом этапе травма может закончиться только изолированным супинационным переломом латеральной лодыжки.

Если действие силы будет продолжаться, то стопа, которая перестала воздерживаться латеральной боковой (пяточно-малоберцовой) связкой, форсированно переместится внутрь, и под давлением надпяточной кости сломается медиальная лодыжка. Возникает классический двокостный перелом Мальгеня с подвывихом или вывихом стопы.

Во время ходьбы, шагая, попеременно переводят стопу в сгибание и через перекат в разгибание. В зависимости от того, на какой из этих этапов приходится подворачивания стопы и действует максимальная травмирующая сила, кроме переломов лодыжек могут возникать переломы переднего или заднего края суставного конца большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы назад или вперед.

При подворачивании стопы в вышаге, когда стопа находится в положении эквинус, давление надпяточной кости передается по оси действующей силы как на косточки, так и на задней суставной край большеберцовой кости, в результате чего он ломается. Линия перелома коса, а величина треугольного (на рентгенограмме) отломка зависит от степени наклона стопы. Перелом заднего края большеберцовой кости при переломе Дюпюитрена называют переломом Десто, а при двокостном — переломом Потта.

Если преобладающая сила (масса тела) действует по оси голени при перекате стопы, пронационные переломы лодыжек могут сопровождаться компрессией суставного конца большеберцовой кости — ее внешнего края. Подворачивания стопы в момент ее экстензии (тыльной флексии) ведет к перелому косточек и переднего края суставного конца большеберцовой кости с подвывихом стопы вперед, такое повреждения называют переломом Лауенштейна.

Симптоматика изолированных переломов одной из косточек почти такая же, как при разрыве боковых связок: боль, припухлость, ограничение активных движений и т.д., поэтому диагноз подтверждается рентгенографией голеностопного сустава в двух проекциях. При переломах косточек типа Дюпюитрена, Мальгеня и Потта диагностика легкая, потому что возникают значительные деформации вследствие подвывиха стопы, гематомы и отека тканей. Деформация зависит также от характера перелома.

При осмотре — участок голеностопного сустава отечен и деформирован, кожа над чипами натянута, стопа отклонена наружу при пронационных переломах и внутрь — при супинационных, укорочена при заднем вывихе и удлиненная — при переднем. Пальпаторно — резкая боль в участках переломов, прощупывается край одного из отломков, выступающей или щель в медиальной лодыжке; можно почувствовать крепитации отломков. Активные движения стопой невозможны, а пассивные резко усиливают боль.

Рентгенологическое исследование в двух проекциях участка голеностопного сустава позволяет уточнить характер перелома, степень смещения отломков и подвывиха стопы. Чтобы выявить рентгенологически (в сомнительных случаях) разрыв межберцового синдесмоза, следует вывести его поворотом стопы внутрь па 20-25 °, так как малоберцовая кость в вырезке большеберцовой находится несколько сзади и ею перекрывается. Если обнаружен перелом медиальной лодыжки с разрывом межберцового синдесмоза и подвывих стопы, следует сделать дополнительно рентгенограмму верхней трети голени или всей голени на одной пленке, чтобы подтвердить перелом Мезонева.

Лечение. Переломы лодыжек относятся к тяжелым внутрисуставным повреждениям, поэтому они требуют идеальной репозиции и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Иначе это приводит к стойкой потере трудоспособности и инвалидности.

Больных с закрытыми переломами одной и даже обеих лодыжек без смещения лечат амбулаторно наложением гипсовой окончатой В-образной повязки от бугристости большеберцовой кости до головок костей плюсны. Срок фиксации при переломе одной косточки 3-4 недели, обоих — 6-7 недель.

При переломах лодыжек типа Дюпюитрена и Мальгеня со смещением отломков проводят одномоментную ручную репозицию под наркозом или местной анестезией — вводят 1% раствор новокаина в полость сустава, а при переломе Дюпюитрена — дополнительно в место перелома малоберцовой кости.

Охватив стопу, тракцией по оси устраняют подвывих и придают стопе нормальное положение. При вправлении следует удерживать стопу под углом 90 ° к оси голени и устранять не только боковое смещение медиальной лодыжки, а также ее смещение вперед, возникшее от давления сухожилия рефлекторно сокращенной задней большеберцовой мышцы. Поэтому вправляют косточку нажатием на обломок снизу вверх и спереди назад. Затем вправляют латеральную лодыжку, прочно удерживая стопу.

Технически легче управляются и содержатся обломки при переломе Дюпюитрена, труднее — обеих лодыжек на уровне суставной щели (Мальгеня). Поэтому, чтобы предупредить повторное смещение, иногда применяют фиксацию косточек спицами Киршнера, проведенными чрескожно, и наложением гипсовой П-образной повязки на 6-8 недель. Затем проводят комплекс восстановительной терапии.

При переломах лодыжек типа Дюпюитрена с разрывом межберцового синдесмоза одновременно с репозицией отломков и наложением гипсовой повязки сжимают между собой косточки и удерживают их до затвердевания гипса.

В случаях, когда есть чрезмерный отек тканей в области голеностопного сустава, перед репозицией, массируя, перемещают его выше, и тогда удается прощупать косточку или даже щель перелома. После репозиции обязательно делают контрольную рентгенографию в двух проекциях и вкладывают конечность на шину Белера.

Если вправить отломки или устранить диастаз в синдесмозе не удалось, сиюминутную репозицию повторяют, но не следует этим злоупотреблять, поскольку дополнительно травмируются ткани. Лучше поставить вопрос об оперативном лечении. Операция заключается в репозиции и фиксации медиальной лодыжки металлическим винтом или штифтом (стержнем Богданова), а межберцового синдесмоза — болтом-стяжкой, проволокой, спицей-стяжкой с шайбами​​, встречными спицами с опорными шариками и т.д. Такой же лечебной тактики придерживаются при переломовывихах Мезонева.

После операции накладывают гипсовую повязку, которую меняют после спадения отека и снятия швов.  Затем проводят такое же лечение, как и после одномоментной ручной репозиции. Металлоконструкции вынимают после сращения или позже.

Переломы лодыжек типа Лауенштейна вправлять еще труднее вследствие множественности повреждений. Ручное вправление проводят под наркозом и с двумя помощниками при условии, когда осколок заднего края большеберцовой кости меньше трети суставной поверхности. Помощник создает противовес, удерживая ногу за подколенную область и нижнюю треть бедра. Хирург тракцией за стопу конечности, согнутой в колене, выводит ее из бокового подвывиха. Второй помощник неподвижно удерживает нижнюю треть голени, а в это время хирург (при переломе ГОСТ, Потта), не сбавляя тракции по оси, выводит стопу с заднего подвывиха и, чтобы опустить смещен вверх задний край большеберцовой кости, переводит стопу в крайнюю гиперэкстензию. Итак, натягивая капсулу сустава, вправляют смещенный отломок заднего края большеберцовой кости.

При переломе Лауенштейна стопу переводят в эквинус и обратно, чтобы устранить передний подвывих стопы. Чтобы не возникло повторного смещения отломков и заднего вывиха стопы, используют фиксацию голеностопного сустава несколькими спицами Кдршнера, проведенными через кожу со стороны подошвы. В таком положении накладывают гипсовый отмоделированный сапожок. Чтобы предупредить повторный подвывих стопы, пятку обязательно перекрывают гипсовой повязкой.

Если есть один помощник, перелом Десто-Потта вправляют по методу В. В. Гориневской — с помощью пропитанной вазелиновым маслом марлевой петли, которую накладывают как противовес на дистальный отдел голени, а в другой конец ее, как в стремя, хирург ставит ногу. После репозиции и наложения гипсовой повязки-сапожка петлю извлекают и делают контрольную рентгенографию.

Если рентгенологически задний край большеберцовой кости вделан недостаточно, и это нарушает конгруэнтность суставных поверхностей, то в повязке по проекции перелома вырезают окно и под местной анестезией извне от пяточного сухожилия накалывают осколок иглой Дюфо или тонким шилом и опускают его в надпяточную кость. Затем вбивают иглу дальше в эпифиз большеберцовой кости. Если отломок стал на место, часть иглы, которая выступает, несколько укорачивают и загипсовывают в виде шпоры.

В случае неудачной одномоментной ручной репозиции или когда осколок заднего края кости больше трети суставной поверхности, больного с переломом Десто переводят на лечение методом скелетного вытяжения за Капланом. Ногу укладывают на шине Белера и под местной анестезией проводят одну спицу Киршнера через дистальный конец центрального отломка, а вторую — через пяточную кость. Натягивая их в дугах, распределяют направления вытягивания. Чтобы удержать центральный отломок и создать тягу вниз, от дуги со спицей на голени вертикально через матрас проводят тонкую проволоку с грузом (3-4 кг) под кроватью. Чтобы вправить отломки и устранить подвывих стопы, делают извлечения по оси конечности за пяточную кость (груз индивидуальный) и фиксируют спицу под углом 90 ° к стояку шины Белера двумя шнурками (с обеих сторон пятки) как опору-противовес. Таким образом, тяга распределяется в трех направлениях — центрального отломка назад, а стопы — по оси голени и вперед.

Через 4 недели скелетное извлечения заменяют гипсовой повязкой сроком до 3-3,5 мес после травмы. Затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры.

При компрессионных переломах латерального края суставного конца большеберцовой кости со значительным отклонением суставной поверхности под неправильным углом относительно оси голени одномоментная ручная репозиция невозможна, а скелетное извлеченияе за пятку не эффективно. Поэтому следует применять метод двойного скелетного вытяжения.

Под местной анестезией 1% раствором новокаина проводят, как правило, одну спицу Киршнера через пяточную кость, вторую — перпендикулярно первой через сжатую часть эпифиза, ближе к малоберцовой кости. Место проведения спицы определяют по рентгенограмме и клинически ориентируются на суставную щель, которую пальпируют или зондируют этой же спицей, а затем отступают вверх на нужное расстояние от щели.

Сначала извне стопы накладывают дугу на спицу, проведенную через сжатый эпифиз, а затем на спицу через пяточную кость. Грузы дозируют индивидуально. Вытяжением за пяточную кость опускают и вправляют косточки, а после расширения суставной щели опускают сжатые часть большеберцовой кости до тех пор, пока она не обопрется на надпяточной. Таким методом удается достичь хороших результатов репозиции даже при несвежих переломах (через 2 недели).

Через 3-4 недели от момента репозиции накладывают хорошо отмоделированный гипсовый сапожок и отменяют скелетное извлечение. Фиксация гипсовой повязкой продолжается до 3-3,5 мес после травмы. В течение этого времени больной ходит на костылях, не нагружая ноги. Гипсовую повязку снимают, назначают комплекс восстановительной терапии и дозированную нагрузку стопы в обуви с супинатором. Срок нетрудоспособности — 4-5 мес.

В случаях, когда лечение скелетным извлечением не проводилось и наступило сращение сжатые участки, а стопа при этом набрала плосковальгусной деформации, показана надкисточковая корректирующая остеотомия с восстановлением суставной поверхности большеберцовой кости до 90 ° относительно оси голени и правильного положения стопы. Последующее лечение проводится в гипсовой повязке к сращиванию остеотомированных костей голени.

После всех переломов косточек больные в течение 1 года должны обязательно пользоваться супинаторами.