Перелом предплечья (дистальных концов костей)

Переломы дистальных концов костей предплечья встречаются очень часто и составляют около 20% всех переломов скелета.

• Перелом лучевой кости в типичном месте
• Симптомы и диагностика перелома лучевой кости
• Техника одномоментного ручного вправления
• Осложнения

Различают следующие переломы:

1) лучевой кости в типичном месте без отрыва и с отрывом шиловидного отростка локтевой кости;
2) дистальный эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз лучевой кости или обеих костей предплечья;
3) изолированные метаэпифизарного участка локтевой кости;
4) дистальные метаэпифизарного обеих костей предплечья;
5) осложненные лучевой кости.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Этот вид переломов имеет типичный косвенный механогенез травмы и локализацию. Случается преимущественно у пожилых людей, а также в холодное время года, когда скользко. Перелом возникает при падении на выпрямленную руку с опорой на кисть. Кость ломается в дистальном метаэпифизе на расстоянии 1-3 см от суставной щели. Линия перелома и характер смещения периферического отломка зависят от механогенеза травмы. При падении на разогнутую кисть с опорой на ладонь возникает поперечный или косой перелом лучевой кости со смещением отломков в сторону тыла и несколько радиально. Этот перелом называют экстензионным или переломом Колесса (врача, который описал его в 1814).

При экстензионном переломе со значительным смещением отломков под углом, открытым к тылу, на ладонную поверхность выпирает край центрального отломка, через который натягиваются нерв, сухожилия, сосуды, сопровождается соответствующей клинической симптоматологией. Иногда отломки раздавливаются квадратным пронатором. У детей при таком механогенезе травмы, как правило, возникает дистальный эпифизеолиз лучевой кости, реже — перелом обеих костей предплечья на 4-5 см выше лучезапястного сустава, что является очень типичным.

При падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть возникает флексионный перелом или перелом Смита, при котором периферический отломок смещается в ладонную сторону.

В случаях, когда при падении сила продолжает действовать по оси лучевой кости, возникают убиты переломы в типичном месте, а еще большая сила приводит к расклинивания периферического отломка по типу Т и В-подобных внутрисуставных переломов. Если этот механизм травмы сопровождается одновременно резким внезапным отклонением кисти в сторону лучевой кости (радиальной девиацией), натяжением связи отрывается шилообразный отросток локтевой кости или возникает разрыв лучево-локтевого соединения с подвывихом лучевой кости.

Симптомы и диагностика перелома лучевой кости

При экстензионном переломе лучевой кости в типичном месте видно припухание, а при смещении отломков — типичную штыкообразную деформацию в области перелома и радиальное отклонение кисти через укорочение лучевой кости. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в них резко ограничены. При флексионных переломах деформация менее выражена, поскольку кисть наклонена в ладонную сторону и скрывает смещения.

При пальпации место перелома определяется участком максимальной боли. Прощупывается смещенный осколок, который определяет уровень и вид перелома. При отрывах шиловидного отростка кисть отклонена в радиальную сторону, выступает головка локтевой кости, пальпаторно определяется резкая боль в области отростка.

Рентгенологически (в двух проекциях) уточняют место и особенности перелома. При эпифизеолизе у детей в сомнительных случаях делают сравнительную рентгенографию здоровой руки.

Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте и эпифизеолизе без смещения отломков накладывают тыльную гипсовую шину от локтевого сустава до проксимальных фаланг пальцев, придавая кисти среднефизиологическое положение. Срок фиксации у взрослых 3-4 недели, у детей—10-14 дней. При переломах и эпифизеолиз со смещением отломки вправляют у взрослых под местной анестезией, у детей - под наркозом. Репозицию проводят ручным способом или с помощью дистракционного аппарата Соколовского.

Техника одномоментного ручного вправления

1. Тракция за кисть по оси предплечья, согнутого до 90 °. Для этого помощник удерживает нижнюю треть плеча, а хирург тянет за I палец одной рукой, а за три соседние пальцы — второй.

2. Репозиция отломков. При экстензионном переломе хирург охватывает участок перелома обеими руками так, чтобы все четыре пальца кистей поддерживали предплечья и центральный отломок с ладонной поверхности, а два больших пальца упирались в дистальный смещен отломок лучевой кости.

3. После достаточной тракции помощник сгибает и отклоняет кисть в ульнарную сторону; это отклонение должно быть больше при отрывах шиловидного отростка, чтобы и его репонировать. Одновременно хирург нажимает на смещенный отломок лучевой кости и вправляет его.

4. Наложение гипсовой повязки на кисть, выведенную до 180 °. Репонированный отломок удерживают до ее затвердевания. При косых переломах для предупреждения повторного смещения отломка его фиксируют двумя спицами Киршнера, проведенными через кожу, или оставляют кисть согнутой на 2-3 недели и только тогда выводят ее до 180 ° (по оси предплечья).

При флексионных переломах вправление смещенного отломка лучевой кости проводят в задней направлении и кисть фиксируют в среднефизиологическое положении.

Т и У-образные внутрисуставные переломы лучевой кости в типичном месте вправляют таким же методом, но при большей ульнарной девиации кисти, а после сближения и адаптации тыльной и ладонной отломков следует хорошо отмоделировать гипсовую повязку, чтобы она удерживала лучевую кость с трех сторон.

Очевидно, что более надежной является фиксация отломков несколькими спицами Киршнера непосредственно после репозиции, перед наложением гипсовой повязки. Спицы вынимают через 3 недели. Срок фиксации гипсовой повязкой 5-6 недель.

После комплексной восстановительной терапии (в течение 2 недель) работоспособность восстанавливается.

Осложнения

Достаточно частым (в 9-12% случаев) осложнением при переломах лучевой кости в типичном месте является неврит срединного, а иногда и локтевого нервов, а также рефлекторно-вегетативные расстройства. Это объясняется, прежде всего, первичной травмой или пережиманием поверхностной ветви срединного нерва краем недовправленого обломка, выступающего в сторону ладони (иногда зажатием ладонной ветви локтевого нерва в запястно-локтевом межапоневротическом пространстве). Как правило, неврит срединного нерва сочетается с рефлекторно-вегетативным нейродистрофическим синдромом Турнера-Зюдека.

Клинически неврит срединного нерва проявляется преимущественно значительной болью в лучезапястном суставе, расстройствами чувствительности, пастозностью и ограничением движений пальцев кисти. Если своевременно не устранить причин неврита, то присоединяются рефлекторно-вегетативные расстройства, которые постепенно нарастают. Нейродистрофические изменения возникают и в костях в виде пятнистого остеопороза костей запястья и проксимальных отделов пясти.

Постоянные болевые ощущения, парестезии, потеря чувствительности, пастозность или отек тканей, повышенное потение, цианоз кисти, контрактуры пальцев ограничивают функцию конечности и, несмотря на лечение, иногда приводят к длительной потере трудоспособности.

Лечение больных с нейродистрофическим синдромом достаточно длительное (полгода и более) и заключается в применении целого комплекса средств, направленных на снятие боли, улучшение кровообращения, иннервации и трофики тканей, восстановление функций конечности. Проводят ЛФК и массаж всех элементов конечности, новокаиновые блокады, физиотерапию (электрофорез с новокаином, диатермию, ультразвук). Назначают анальгетические, сосудисто-расширяющие, спазмолитические средства (баматансульфат, сибазон и т.д.) и противовоспалительные (бутадион), витаминотерапию (тиамин, рибофлафин, цианокобаламин и т.п.).

При стойком неврите ветви срединного нерва проводят рассечение ладонной лучезапястной связи с целью декомпрессии тканей.

Краевой перелом дистального конца лучевой кости (перелом Бартона, шоферский) возникает в момент отдачи заводной ручки автомобиля или при падении на переразогнутую кисть. Неправильно сросшийся тыльный осколок со временем грозит разрывом сухожилия разгибателей большого пальца кисти. Вправляют отломок под местной анестезией и фиксируют гипсовой шиной при согнутой кисти.