Перелом плеча

Переломы плечевой кости составляют 7-12% всех переломов костей скелета. Это может быть вызвано прямой и непрямой травмой с соответствующей линией излома и смещением отломков.

• Переломы плечевой кости
• Переломы хирургической шейки
• Переломы большого и малого бугорков плечевой кости
• Переломы малого бугорка
• Изгибающий и разгибательный переломы
• Переломы мыщелков плечевой кости
• Межвыростковые переломы

Переломы плечевой кости

Различают переломы проксимального конца плечевой кости, диафиза и дистального конца. Переломы проксимального конца плечевой кости бывают внутрисуставными (переломы головки и анатомической шейки, у детей — эпифизеолиз) и внесуставными (изолированные переломы большого или малого бугорка, хирургической шейки). Возникают они вследствие прямой (удар) или косвенной (падение на локоть или кисть) травмы.

Внутрисуставные переломы. Переломы головки плечевой кости встречаются довольно редко, бывают в виде двух или более отломков. Переломы анатомической шейки чаще. Смещение отломков в этих случаях зависит от механогенеза и силы травмы.

При сильном ударе головка плечевой кости разбивается, а при переломе анатомической шейки она разворачивается в полости сустава и зажимается вследствие рефлекторного сокращения длинных мышц плеча. От силы, действующей по оси плеча, отломки могут сбиваться вместе.

Диагностика. При осмотре отмечают припухлость плечевого сустава, обусловленное кровоизлиянием в сустав (гемартрозом) и отеком тканей. Пальпаторно головка плечевой кости вследствие смещения на своем месте может и не прощупываться, а место перелома определяют по месту максимальной боли. Активные движения через боль невозможны, а пассивные ограничены и также вызывают резкую боль. При убитых переломах эти симптомы недостаточно выражены, поэтому локализацию и характер перелома определяют рентгенологически.

Лечение больных с внутрисуставными переломами проксимального конца плечевой кости в зависимости от характера перелома и возраста больного может быть консервативным и оперативным. При переломах без смещения отломков или их убиение применяют кратковременную иммобилизацию руки на клиновидной подушке при отведенном на 60 ° плече и передней девиации (на 25 °) с ранним функциональным лечением. Такое же лечение можно применять независимо от степени смещения отломков по больных пожилого возраста, которым помешали бы определенного рода повязки (тяжелые или такие, что сжимают грудную клетку).

Эпифизеолиз со смещением в ширину и под углом требует идеальной репозиции для хорошего сращения и сохранения нормального роста кости. Вправление проводят под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой сроком 10-18 дней.

При переломах головки и анатомической шейки плечевой кости, не управляются (у лиц физически сильных и молодого возраста), применяют оперативное лечение. Операция заключается в репозиции отломков и связывании их винтом или спицами Киршнера, которые проводят через кожу и большой бугорок. Спицы через 2-3 недели удаляют и переходят к разработке движений в плечевом суставе. При раздробленных переломах головки отломки выбрасывают и обрабатывают поверхность дистального отломка с перекрытием его по типу артропластики (консервированные оболочки) для восстановления движений в суставе. Артродез, который применяли ранее, не нашел поддержки у большинства специалистов.

Значительно лучшие результаты получают при эндопротезировании головки плечевой кости (пластмасса, керамика, металл).

Перелом шейки плеча

Переломы шейки плеча (хирургической шейки) — частый вид повреждения проксимального конца плечевой кости, особенно у людей старшего возраста. Возникают они, как правило, вследствие непрямой травмы, при падении на локоть или вытянутую руку.

От механогенеза зависит характер перелома и смещения отломков. Ломается кость в критической зоне — между зафиксированной мышцами частью плеча вверху и внизу.

Падение на приведенную руку приводит к аддукционому перелому хирургической шейки, при котором центральный отломок отводится и ротируется наружу, а периферический приводится к туловищу с образованием угла в области перелома, открытого внутрь и несколько назад.

Если в момент падения плечо отведено, возникает абдукционный перелом, при котором отломки характерно смещаются с образованием угла, открытого наружу и несколько назад. Центральный отломок приведен и ротирован внутрь, а периферический находится в положении отведения от туловища.

Если при падении на локоть действующая сила совпадает с осью плечевой кости, возникает забитый (убитый) перелом плечевой кости, при котором периферический отломок вбивается в губчатое вещество несколько более широкого в диаметре центрального отломка.

Убиение (сцепление) между собой отломков может возникать также при аддукционных и абдукционных переломах.

Симптомы и диагностика. При убитых переломах хирургической шейки плечевой кости клиническая симптоматика скудная, так как сцепленные отломки в месте перелома не двигаются, и поэтому боли нет ни при пассивных, ни при активных движениях верхней конечностью. Больные могут испытывать боль при таком переломе только во время постукивания по оси плеча или при ротационных движениях. Решающим в диагностике является рентгенограмма верхней трети плеча и обязательно в двух проекциях.

Диагностика переломов шейки плечевой кости при смещении отломков не создает трудностей. При осмотре заметна незначительная припухлость и деформация в верхней трети плеча, иногда видно кровоизлияние по передневнутренней поверхности плеча. Ось плеча нарушена и больной поддерживает руку в вынужденном (приведенном или отведенном) положении.

Пальпацией за точкой максимальной боли удается четко определить место перелома, иногда по отломку, что выступает, можно также определить патологическую подвижность и крепитацию отломков. Активные движения в плечевом суставе через боль невозможны, а пассивные - резко болезненны и ограничены. Измерения позволяют выявить укорочение длины плечевого сегмента.
Характер перелома и смещения отломков уточняют рентгенографически по сделанным в двух проекциях (переднезадней и верхненижний) рентгенограммам.

Лечение. При убитых переломах хирургической шейки плечевой кости имеются идеальные условия для сращения отломков первичным остеогенезом. Поэтому после наложения задней гипсовой шины руку фиксируют на клиновидной подушке сроком 2-З недели. После снятия шины больному разрешают активные движения в суставах, но с обязательным поддержанием руки на подушке, чтобы не допустить к приводной контрактуры плеча. После четырех недель больной уже может выполнять достаточный объем движений в разных плоскостях и подушка уже не нужна. Срок нетрудоспособности 6-8 недель.

Переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков (как абдукционных, так и аддукционных) требуют репозиции и надежной фиксации их до сращения.

Лечение начинают с обезболивания, вводя в место перелома 20-30 мл 1% раствора новокаина или под общим наркозом. Репозицию проводят одномоментно вручную или постепенно с помощью системы скелетного вытяжения.

Выбор метода зависит от характера перелома и возраста больного. Сиюминутную ручную репозицию применяют при поперечных переломах, поскольку обломки после репозиции не имеют тенденции к повторному смещению.

Больного кладут на спину так, чтобы плечо было на краю стола. Помощник осуществляет противотягу петлей за подмышечную область. Согнув руку в локте до 90 °, хирург одной рукой делает тракцию по оси плеча, а второй фиксирует участок головки и шейки плечевой кости. После достаточного извлечения плечо переводят в положение отведения (70-90 °) и передней девиации (30-40 °).

После репозиции накладывают заднюю гипсовую шину, которая прикрепляется от внутреннего края противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов. Руку укладывают на клиновидную подушку.

Абдукционный перелом, особенно у очень старых людей, которые не выдерживают массы повязки, можно лечить змееподобной повязкой или на обычной косынке, подкладывая валик в подмышечную область. Под массой конечности наступает постепенное самовправление перелома. Важно, чтобы у стариков перелом сросся. Им вполне допустимо незначительное функционально выгодное угловое смещение (до 10 °).

Переломы шейки плечевой кости с косой линией излома после одномоментной репозиции имеют тенденцию к повторному смещению, поэтому в этих случаях следует лечить системой скелетного вытяжения. Вправление проводят в постели с помощью балканской рамы, стоек Барденгейера или других устройств. Однако для того чтобы больной не был прикован к постели и смог себя обслуживать, лечение скелетным извлечением проводят на стандартной торакобрахиальний шине Ситенко или на шине, изготовленной индивидуально из лестничатых шин Крамера, которые надежно удерживают конечность в заданном положении.

После анестезии области перелома больного сажают на стул, руку отводят на 90 °.

Индивидуальную торакобрахиальну повязку изготавливают из шин Крамера по длине плеча, предплечья и расстояния от подмышки до крыла подвздошной кости, накладывают на грудную клетку гипсовый корсет. После 4-5 слоев гипсовой повязки на грудную клетку накладывают и загипсовывают торакобрахиальную шину в таком положении, чтобы отведение плеча было 90 °, передняя девиация его - 30 °. Внешнюю ротацию осуществляют таким образом, чтобы отведенное первый палец кисти был направлен на переносицу. Шину устилают ватной подкладкой.

После затвердевания корсета повторно делают анестезию области перелома, а также с обеих сторон локтевого отростка - мест проведения спицы. Спицу Киршнера проводят перпендикулярно оси кости через основание локтевого отростка и закрепляют с натягом в дуге. Извлечение осуществляют с помощью эластичной резиновой трубки или пружины, которую фиксируют одним концом к дуге со спицей, вторым — к шине.

Репозиция отломков наступает постепенно, поэтому этот метод лечения является наиболее щадящим. Контроль за динамикой вправления осуществляют пальпаторно, измерением и рентгенологически. В случае необходимости боковую коррекцию отломков производят с помощью ватно-марлевых пелотов, а затем пригипсовывают плечо к шине в правильном положении.

Через 3 недели, то есть после образования первичного костной мозоли, скелетное извлечения снимают. Рука остается на торакобрахиальной шине еще ​​2-3 недели.

Больному рекомендуют за это время разрабатывать движения в суставах. Когда больной сможет активно поднимать руку, указывает на сращивание костей, тогда торакобрахиальную шину сбрасывают. Проводят реабилитационное лечение. Средний срок нетрудоспособности 8-10 недель.

При интерпозиции мягких тканей и неудачном вправлении отломков хирургической шейки плечевой кости делают остеосинтез.

Переломы большого и малого бугорков плечевой кости

Наиболее часто встречаются изолированные переломы большого бугорка плечевой кости.

Механогенез перелома почти типичный — косвенная травма, которая вызывает отрывной перелом, возникающий при вывихе плеча. Вследствие чрезмерного натяжения мышц, которые прикрепляются к большому бугорку, последний отрывается на уровне своей основы и может смещаться вверх вследствие сокращения этих мышц.

Симптомы и диагностика. При осмотре иногда можно заметить припухлость, больной удерживает плечо в вынужденном положении — приведенным. Активные движения в плечевом суставе ограничены, а отведение плеча невозможно через боль. Пальпаторно определяется местную резкую боль. Пассивные движения ограничены, особенно ротационные. Наружная ротация также ограничена вследствие рефлекторного сокращения подлопаточной мышцы, которая прикрепляется к малому бугорку, а внутренняя ротация вызывает резкую боль в месте перелома, является наиболее характерным симптомом перелома большого бугорка.

Рентгенологически уточняют наличие перелома и степень смещения бугорка.

При переломах без смещения иногда даже трудно определить линию перелома на передней рентгенограмме, поэтому делают еще тангенциально ренгенограму с выводом большого бугорка. Такое проекцию следует использовать для дифференциации перелома бугорка с субдельтовидним известняковым бурситом.

Лечение. При отрывном переломе большого бугорка, независимо от смещения, лечение проводят с помощью отводной повязки, желательно торакобрахиальной, которая обеспечивает расслабление мышц, прикрепляются к нему, и стыковки отломков между собой. Отведение плеча должно быть не менее 90 ° при наружной ротации его на 50-60 °. Чтобы создать лучшие условия для сращения, плечо пригипсовывают циркулярно к шине, оставляя свободным предплечья и кисть для лечебной физкультуры.

При переломах без смещения бугорка повязку снимают через 2-3 недели, а при его смещении — через 6-8 недель. Назначают комплексное восстановительное лечение. Срок нетрудоспособности соответственно 2,5 и 3-4 мес. При отрывном переломе бугорка, который возникает при переднем вывихе плеча, сначала под наркозом вправляют вывих, а затем таким же методом лечат перелом.

Учитывая то, что невправленный большой бугорок, смещен под плечевой отросток, резко ограничивает отведение плеча, при неудачном консервативном лечении следует провести открытую репозицию и фиксацию бугорка шурупом, костным штифтом или через кожу спицами Киршнера (на 3 недели).

Переломы малого бугорка

Переломы малого бугорка встречаются чрезвычайно редко, возникают также по типу отрывных переломов при вывихе плеча. Клиническая симптоматология подобная той, что и при переломах большого бугорка. Характерным признаком перелома является локальная боль при пальпации в области малого бугорка и резкое увеличение боли в момент наружной ротации плеча. Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование.

Лечение проводят в шине с отводом плеча до 80 °, но с обязательной передней девиацией на 40-45 ° и внутренней ротацией плеча. Срок лечения 1,5-2 мес.

Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже, чем переломы проксимального конца, и чаще всего у людей зрелого возраста.

Механогенез травмы определяет локализацию и вид перелома. Переломы могут быть в верхней, средней и нижней третях диафиза. При прямой травме возникают поперечные и осколочные переломы, а при косвенной (ротация плеча, падение на вытянутую руку) - косые и винтообразные. Переломы бывают закрытыми и открытыми, а также осложненными повреждением плечевой артерии или лучевого нерва.

Характер смещения отломков обусловлен как механизмом травмы, так и рефлекторным сокращением мышц, то есть смещение отломков зависит от уровня перелома и, следовательно, от направления тяги мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам.

При переломе плечевой кости в верхней трети, когда линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок вследствие сокращения мышц, которые прикреплены к большому и малому бугоркам, занимает положение резкого (80-90 °) отвода, отклонения вперед (до 30 °) и наружной ротации. Периферический отломок под действием большой грудной и длинных мышц плеча смещается в ширину, внутрь (с некоторой внутренней ротацией) и вверх (по длине). Если линия перелома ниже прикрепления большой грудной и выше дельтовидной мышц, то центральный отломок приводится внутрь, а периферический — отводится и подтягивается вверх.

Если перелом в средней трети плеча ниже прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок отведенное на 40-500, поскольку противовесом ему есть большую грудную мышцу, возвращен несколько наружу и смещен вперед. Периферический отломок смещается (под массой конечности) внутрь и подтягивается вверх (длинными мышцами плеча).

Основные симптомы перелома диафиза плечевой кости:

1) вынужденное положение и нарушение функций руки;

2) деформация и припухлость на уровне перелома;

3) резкая боль;

4) патологическая подвижность в месте перелома;

5) укорочение сегмента плеча.

Осложненные переломы плечевой кости определяются дополнительными симптомами. При сжатии или повреждении плечевой артерии происходит ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии; кожа, особенно на кисти, бледнеет и холодает. Во время сжатия магистральных вен могут возникать цианоз, отек кисти и пальцев, обширная гематома в области перелома.

Переломы диафиза плеча в средней трети довольно часто осложняются повреждениями лучевого нерва, лежащего в этой области непосредственно на кости, обвивая ее в одноименной борозде. Повреждение нерва клинически проявляется свисанием кисти — невозможностью разогнуть кисть и отвести и палец.

Характер перелома и степень смещения отломков определяют с помощью рентгенографии в двух проекциях. Для уточнения уровня и характера повреждения плечевой артерии (пережимание ее обломками, тромбоз или разрыв) проводят контрастную артериографию. Чтобы определить характер повреждения лучевого нерва (сжатие, контузия или разрыв), устанавливают его электропроводность.

Лечение. Больных с диафизарными переломами лечат консервативно и оперативно. Консервативное лечение поочередно осуществляют следующим образом:

1) обезболивание введением в гематому 20-30 мл 1% раствора новокаина;

2) наложение торакобрахиальной повязки (такой же, как при переломах хирургической шейки плечевой кости);

3) репозиция отломков:

а) одномоментное ручное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой при условии, что отломки после вправления сцепляются и не будут иметь тенденции к повторному смещению;

б) скелетное извлечения за локтевой отросток (у детей клеоловым или липкопластырным) при поперечно-косых, спиральных и осколочных переломах;

4) рентгенологический контроль области перелома в двух проекциях;

5) коррекция недостаточно репонированных отломков или диастаза между ними;

6) стабильная фиксация верхней конечности на торакобрахиальной шине до сращения отломков.

Диастаз между отломками при поперечных переломах диафиза плеча может возникать от массы периферического отдела конечности.

При репозиции отломков важно придерживаться принципа вправление периферического фрагмента к оси центрального. Вправить их следует в течение первых 2 дня, то есть на стадии клеточной инфильтрации (до стадии дифференцировки клеток). Затем нужно зафиксировать конечность так, чтобы обеспечить сращение кости первичным остеогенезом. Несоблюдение этого принципа ведет к неправильному сращению, незаращению перелома, даже к образованию ложного сустава.

Оперативное лечение (остеосинтез) показано при интерпозиции мягких тканей (клинически — отсутствие крепитации отломков при пальпации, рентгенологически — диастаз между отломками), повреждении лучевого нерва и плечевой артерии, при неэффективности консервативного лечения, а также больным, которые не переносят торако-брахиальной повязки (сердечно-легочная патология, психически больные и т. др.).

Изгибающий и разгибательный переломы

Если падают на руку, согнутую в локтевом суставе, возникает изгибающий (флексионный) перелом. Линия перелома проходит снизу вверх, но сзади наперед. Периферический отломок смещается вперед. Угол между отломками открыт вперед, и поэтому нет угрозы пережимания сосудов локтевой ямки.

Как изгибающий, так и разгибательный переломы сопровождаются ротационным и боковым смещением периферического отломка и, как правило, внутрь.

Симптомы и диагностика. При осмотре больной поддерживает руку, которая находится в вынужденном положении, видно значительнуюд припухлость, даже синяки в области локтевого сустава, обусловленные кровоизлиянием в мягкие ткани и отеком. Локоть деформирован. Активные и пассивные движения через боль невозможны.

При разгибательных надмыщелковых переломах локоть смещается назад, а над ним визуально и пальпаторно определяется западение тканей. В локтевой ямке прощупывается выступающий конец центрального отломка. При сгибательных переломах предплечье смещено вперед, а задняя поверхность плеча выступает дугой.

Вследствие боковых смещений при надмыщелковых переломах нарушается соотношение оси плечевой кости и линии надмыщелков Маркса, в то время как треугольник Гиттера остается неизменным. Эти признаки используются для дифференциальной диагностики надмыщелковых переломов с вывихом предплечья, при котором не нарушается соотношение линии Маркса, а изменяется треугольник Гиттера.

Рентгенологически уточняют место и вид перелома, характер смещения отломков, что имеет значение для определения лечебной тактики.

Тактика лечения зависит от характера перелома и возраста больного. При надмыщелковых переломах без смещения отломков независимо от возраста больного накладывают заднюю гипсовую шину от головок пястных костей до плечевого сустава при согнутом в локте (до 90 100 °) предплечье и среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации у детей 10-14 дней, у взрослых - 3-4 недели. Больному рекомендуют движения в плечевом суставе и кисти. После снятия гипсовой повязки начинают разработку движений в локтевом суставе.

При надмыщелковых переломах со смещением отломков, которые не имеют тенденции к повторному смещению, у детей отломки вправляют под наркозом, у взрослых — под местной анестезией 1% раствором новокаина. При вправлении должен быть помощник, который сумел бы удержать в правильном положении плечо. Хирург должен точно определить характер и степень смещения отломков, в частности ротационного. Только после устранения ротационного и бокового смещения периферического отломка можно достичь надежной репозиции надмыщелкового перелома.

Техника вправления. Зафиксировав плечо выше перелома, хирург оттягивает локоть по оси плеча и устраняет ротационное и боковое смещение периферического отломка. Далее при разгибательном переломе смещает его вперед, одновременно сгибая в локте предплечье до 60-70 °, и накладывает глубокую заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей при среднефизиологическом положении предплечья.

Вправление проводят так, чтобы не травмировать тканей и одновременно идеально вправить отломки. Повторные репозиции отломков следует применять только как исключение, а к вправление нельзя прибегать по несколько раз. После следующего неудачного ручного вправления используют систему скелетного вытяжения.

При разгибательных надмыщелковых переломах плечевой кости, которые встречаются достаточно редко, вправление проводят при согнутом предплечье таким же способом, как и при сгибательных переломах. Устраняют боковые смещения, а затем периферический отломок репонируют в переднезадней плоскости и фиксируют конечность такой же задней гипсовой шиной при согнутом под углом 90 100 ° предплечье.

Сразу же с первых дней назначают двигать пальцами кисти, затем — плечом.

Сроки фиксации конечности как при разгибательных, так и при изгибающих надмыщелковых переломах у детей 2-3 недели, у взрослых - 5-6 недель. После снятия шины назначают разработки движений в локтевом суставе, массаж мышц плеча и предплечья. Не рекомендуются массаж и тепловые процедуры участки локтя, которые в некоторой степени способствуют образованию параартикулярных оссификатов.

При косых надмыщелковых переломах и неудачном одномоментном вправлении лечение проводят с помощью системы скелетного вытяжения на торакобрахиальной шине или в постели. Плечо поднято вертикально. С помощью спицы, проведенной через локтевой отросток, осуществляют извлечение по оси плеча, устраняя смещение периферического отломка по длине, а боковыми корректирующими петлями под углом и в ширину. Противовесом является туловище больного. С помощью клеевого вытаскивания и соответствующего положения предплечья устраняют также ротационные и боковые смещения.

При разгибательных переломах предплечья удерживают в более согнутом в локте положении (80-90 °), а при сгибательных — в несколько разогнутом (110-120 °). Величину веса для извлечения подбирают индивидуально, в зависимости от силы мышц. За вправлением следят клинически (пальпаторно) и рентгенологически.

Срок извлечения у детей 10-14 дней, у взрослых — 4-5 недель. После снятия извлечения назначают восстановительное лечение с целью восстановления движений в суставах и укрепления мышц. Срок нетрудоспособности зависит от профессии и составляет в среднем 2-2,5 мес.

Черезвыростковые переломы плечевой кости чаще всего встречаются у детей. Возникают они при падении на локоть. Есть смещение периферического отломка по типу изгибающего или разгибательного перелома.

Клиническая симптоматика сводится к выраженной припухлости и боли в локтевом суставе, невозможности через боль выполнять активные и пассивные движения. Движения могут вызвать крепитации, определяемые пальпаторно.

Рентгенологическая диагностика перелома у детей представляет определенные трудности; необходимо знать сроки появления ядер окостенения этого участка и сроки их синостозирование. В случае необходимости делают сравнительную рентгенограмму аналогичной участки здоровой руки.

Принцип лечения при чрезмыщелковых переломах такой, как и при надмыщелковых. Поскольку они сопровождаются гемартрозом, а впоследствии возникновением внутрисуставных рубцов и артрогенной контрактуры, применяют более раннюю и длительную восстановительную терапию. Прежде стремятся достичь максимального сгибания, супинации и пронации предплечья. Лечение заканчивают тогда, когда есть полное разгибание предплечья.

Переломы мыщелков плечевой кости

Переломы мыщелков плечевой кости относятся к внутрисуставным. Они возникают преимущественно у детей и подростков при падении на вытянутую руку. В зависимости от механогенеза травмы бывают переломы одного или обоих мыщелков. Чаще возникают переломы латерального мыщелка вследствие физиологического вальгусного отклонения и резкого отведения предплечья при падении с опорой на ладонь, реже — медиального (при приведении предплечья).

Переломы обеих мыщелков плечевой кости встречаются чрезвычайно редко и возникают вследствие прямой травмы — удара в область мыщелков.

При переломе мыщелки смещаются вверх и в сторону, хотя иногда бывает и ротационное их смещение — отросток разворачивается. При переломах медиального мыщелка может травмироваться локтевой нерв.

Симптомы и диагностика. При переломах одного из мыщелков без смещения клинические симптомы не слишком выражены. Небольшая припухлость и кровоподтек в области перелома, пальпаторно — локальная боль и определенное ограничение движений в локте через боль. Диагноз уточняют только рентгенологически.

При смещении мыщелка возникают деформация и значительная припухлость локтя вследствие гемартроза и отека, вальгусное (при переломе латерального мыщелка) или варусное (при переломе медиального мыщелка) отклонение предплечья. Пальпаторно — резкая боль в области мыщелка; при осторожных движениях можно обнаружить боковой патологическую подвижность в локте и хруст отломков. Нарушается нормальное соотношение точек треугольника Гиттера.

Рентгенологически в двух проекциях уточняют локализацию перелома и степень смещения отростка с учетом наличия ростковых зон и ядер окостенения у детей.

В сомнительных случаях для диагностики можно использовать компьютерную томографию или ультразвук.

Лечение. При переломах без смещения отломков конечность фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей при согнутом до 90 ° предплечье и среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации 10-14 дней— у детей и 3-4 недели —у взрослых.

При смещении мыщелка плечевой кости репозицию у детей проводят под наркозом, у взрослых — под местной анестезией 1% раствором новокаина. Вправление заключается в создании диастаза в локте, чтобы смещен осколок можно было поставить на место. Для этого помощник проводит тракцию предплечья по оси конечности с приведением его при переломах латерального мыщелка и некоторым отводом при переломе медиального. Хирург, фиксируя отросток, одновременно пальцами смещает его вниз и придавливает к ложу. В случаях, когда во время вправление отросток имеет тенденцию к повторному смещению, что ощущается под пальцами, целесообразно его зафиксировать спицами Киршнера, проведенными через кожу в двух плоскостях, или с помощью двух встречных спиц с опорными шариками в дуге.

Конечность фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 2-3 недели у детей и 4-5 недель — у взрослых.

Оперативное лечение проводят при разворачивании мыщелка вокруг своей оси, когда вправление его невозможно закрытым способом, а также при неудачах во время вправление. Под наркозом у детей и местной анестезией у взрослых через небольшой (5-6 см) разрез в проекции мыщелка адаптируют плоскости перелома; отросток у детей фиксируют спицами Киршнера, проведенными через кожу и которые удаляют через 10-14 дней, а у взрослых — винтом или костным гвоздем, чтобы не делать повторной операции — удаление инородного тела. После операции конечность фиксируют гипсовой шиной на такой же срок.

Сняв гипсовую шину при переломах мыщелков, проводят разработку движений в локтевом суставе, массаж мышц конечности и физиотерапевтическое лечение. Срок нетрудоспособности 2-2,5 мес.

Межвыростковые переломы

Межвыростковые переломы возникают при падении на локоть, если направление действующей силы совпадает с осью плеча. Под влиянием удара локтевой отросток или проксимальный отломок плечевой кости расщепляет мыщелка. Плоскости перелома разные, чаще всего бывают Т и У-образные внутрисуставные переломы мыщелков. Обломки смещаются вниз и в сторону, причем различия отломков (по типу веера) обусловлено рефлекторным сокращением мышц, прикрепленных к надмыщелку плечевой кости.

Симптомы и диагностика. При переломах мыщелков со смещением отломков плечевой кости при осмотре видно значительную припухлость и деформацию локтевого сустава, кровоизлияния в подкожную клетчатку, полусогнутое в локте вынужденное положение конечности. При пальпации обнаруживают резкую боль, патологическую боковую подвижность в локте и четкую крепитации отломков. Треугольник Гиттера нарушен, определяются значительный гемартроз и отек всех тканей. Характер перелома и смещения отломков уточняют рентгенологически в двух проекциях.

Лечение. При Т и В-подобных переломах без смещения отломков лечение проводят с помощью такой же гипсовой шины и в такие же сроки, как и при изолированных переломах мыщелков плечевой кости.

При смещениях костных фрагментов под наркозом проводят одновременную ручную репозицию с фиксацией отломков встречными спицами с опорными площадками, которые помогают адаптировать мыщелки между собой. Затем репонируют надмыщелковую площадь перелома и фиксируют конечность глубокой гипсовой шиной от плечевого сустава до головок пястных костей при согнутом до 90-100 ° предплечье и среднем положении между супинацией и пронацией.

Широко применяют способ вправления мыщелков плечевой кости с помощью системы скелетного вытяжения за локтевой отросток с боковыми корректирующими петлями. Если отломки вправились, конечность фиксируют, не снимая извлечения задней гипсовой шиной сроком на 2-3 недели. После снятия извлечения и гипсовой шины назначают указанную ранее восстановительную терапию, поскольку при внутрисуставных переломах очень быстро возникает тугоподвижность. Поэтому лечение по поводу изгибно-разгибательной контрактуры должно быть комплексным и длительным.

При неудачном вправлении отломков закрытым способом нужна операция - открытая репозиция и фиксация мыщелков.