Помощь при открытом переломе и политравмах

Оказание первой помощи и дальнейшее лечение при переломах зависит от вида и особенностей травмы. Также ниже будут рассмотрены политравмы (множестсвенные, сочетанные и комбинированные), при которых диагностика, первая помощь и лечение более сложные, чем при простых единичных переломах.

• Помощь при открытом переломе
• Помощь при политравмах
• Множественные переломы костей
• Сочетанная травма
• Комбинированная травма

Помощь при открытом переломе

Открытым называют такой перелом кости, при котором костные отломки через раневой канал соединяются с внешней средой. Первично-открытые переломы возникают непосредственно во время травмы вследствие ранения всех мягких тканей над местом перелома, вторично-открытые — во время транспортировки больного в результате некачественной иммобилизации или отсутствия ее, когда острый костный отломок перфорирует кожу, а также в процессе лечения (например, при вторичном некрозе кожи от давления нерепонованых отломков). Всех переломов костей открытые переломы составляют около 8—10%.

Важную роль в клиническом течении заживления перелома, возможном возникновении осложнений (шок, нагноение раны, остеомиелит) играют степень и обширность повреждения мягких тканей. Незначительные повреждения тканей протекают благоприятно, не сопровождаются тяжелым шоком, после первичной хирургической обработки опасность нагноения раны значительно уменьшается. Чем больше возникает раздавленных и нежизнеспособных тканей, тем больше вероятность появления тяжелых раневых инфекционных осложнений.

Для учета тяжести открытого перелома, прогнопзирования возможных осложнений и течения заживления предложено несколько классификаций. Наиболее простой для определения тяжести открытого перелома длинных костей следует считать классификацию А. В. Каплана и  А. Н. Марковой. В ней открытые переломы сгруппированы по виду раны на 3 группы: А (колотые), Б (ушибы), В (раздавлены). Кроме того, по размерам раны каждая группа подразделяется на 3 подгруппы: 1 (до 1,5 см), II (2—9 см), III (более 9 см). Отдельно выделена IV группа, в которую отнесены очень тяжелые открытые переломы.

При открытых переломах I А, II А, III А групп повреждение мягких тканей, как правило, незначительное, и возникает оно в результате перфорации кожи острым костных отломков. В таких случаях после тщательно проведенной первичной хирургической обработки наступает первичное заживление раны и сращения кости без осложнения.

Открытые переломы группы Б характеризуются значительным повреждением мягких тканей, кровоизлияниями и менее благоприятным заживлением раны особо крупных размеров.

Переломы группы В возникают при прямой травме вследствие сдавления, сопровождаются значительным раздавливания мягких тканей и независимо от размера раны и качества ПХО протекают тяжело и дают больше осложнений.

Особые открытые переломы (группа IV) тяжелые из-за значительного раздавливания мягких тканей и кости, а также магистральных сосудов и нервов. Большому количеству больных вследствие нежизнеспособности поврежденного сегмента конечности проводят ампутацию. Однако с ампутацией не следует спешить, если нет угрозы жизни больного. К тому же следует постоянно следить за общим состоянием его, диурезом, лабораторными показателями крови и мочи, чтобы не пропустить начала развития травматического токсикоза (краш-синдрома).

Все открытые переломы загрязненные микроорганизмами. Поэтому для профилактики гнойно-воспалительного процесса следует проводить первичную хирургическую обработку в сжатые сроки — первые 4-6 ч после травмы, то есть до развития микрофлоры в ране. Первичная хирургическая обработка направлена ​​на перевод открытого перелома в закрытый при максимальном сохранении живых тканей. Она охватывает:

1) надежное обезболивание, которое осуществляется с помощью общей анестезии;

2) обработку операционного поля по общим правилам;

3) механическую очистку раны от инородных тел пинцетом, а затем — промывание оксидом водорода и раствором антисептика (фурацилина — 1: 5000, этакридина лактат— 1: 1000 и т.д.);

4) иссечение нежизнеспособных мягких тканей.

При открытых переломах мелких костей можно пользоваться раствором новокаина (0,5—1%) для проведения проводниковой анестезии. Местное применение раствора новокаина не обеспечивает нужного обезболивания, поскольку он выливается через раневой канал. Промывание раны с активным отсосом растворов с помощью вакуумного аппарата позволяет свести к минимуму степень ее микробного загрязнения.

Проблемой для хирурга остается определение состояния поврежденной ткани (живая, мертвая) и прогнозирование ее жизнеспособности. Удаление нежизнеспособных тканей проводят послойно. Кожу вырезают экономно скальпелем, поскольку вследствие повреждения и травматического отека тканей ее, однако, будет не хватать, чтобы зашить рану без натяжения (перевести открытый перелом в закрытый). Поэтому высекают только явно раздавленную и патологически измененную кожу.

Поврежденную и пропитанную кровью жировую клетчатку, как хорошую среду для развития микроорганизмов, удаляют радикально в пределах здоровой ткани.

Куски поврежденной фасции вырезают, здоровую фасцию рассекают по ходу волокон далеко (5—7 см) за пределы раны, а в конце ПХО не зашивают. Сечением фасции достигают декомпрессии набухших мышц, улучшает условия их жизнедеятельности.

Мышечная ткань как высокодифференцированная достаточно быстро реагирует на травму. Раздавленную или патологически измененную (по цвету, реакцией на раздражение) участок мышцы вырезают радикально. При вырезании ножницами нормальные мышечные пучки реагируют подергиванием волокон.

Костные отломки нужно идеально вправить и прочно зафиксировать. Свободные отломки кости независимо от их размеров желательно хранить при условии обеспечения заживления раны первичным натяжением или если не будет условий для возникновения остеомиелита.

В сомнительных случаях при значительном повреждении мягких тканей их целесообразнее удалять, сознательно идя на укорочение сегмента в расчете на дальнейшую плановую операцию — заполнение дефекта, удлинение сегмента (в случае необходимости). При тяжелых открытых переломах длинных трубчатых костей, где имеют место значительные выделения из раны или отек тканей, оптимальным способом фиксации отломков является аппаратный (Илизарова, Калнберза, Гофмана и др.). Он обеспечивает нормализацию лимфо- и кровообращения, трофики, дает хороший доступ к ране и возможность проследить за состоянием репаративного процесса.

Если при открытых переломах повреждены магистральные сосуды, для быстрого восстановления кровотока лучше применять технически простой внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез или стержневой аппаратный. Для фиксации отломков мелких костей используют спицы Киршнера, которые вводят чрескожно за пределами раны.

Перед зашиванием проводят туалет раны и контроль гемостаза, обкалывают ее антибиотиками широкого спектра действия, а когда есть возможность, применяют ультразвуковую кавитацию с растворами антисептиков и антибиотиков (5-секундная экспозиция на 1 см2 раневой поверхности). При открытых переломах голени встречаются трудности в закрытии отломков большеберцовой кости. В таких случаях перемещают волокна передней большеберцовой мышцы извне и длинного разгибателя большого пальца стопы с внутренней стороны кости.

Часто делают также боковые ослабляющие разрезы кожи с последующим закрыванием дефекта после передвижения лоскутов или свободным аутодермотрансплантатом (первичная кожная пластика). В случаях тяжелого повреждения ткани не зашивать раны целесообразно на 24 ч, наладить промывочную систему, или путем притока и оттока осуществлять орошения ее антисептиками с антибиотиками.

Помощь при политравмах

Политравма — это собирательное понятие, которое охватывает такие виды повреждений, как множественные, сочетанные или комбинированные.

Множественная травма — это однотипный вид травматического повреждения тела человека различной локализации. Например, множественные ранения, переломы костей, множественные повреждения внутренних органов.

Сочетанной травмой называют повреждения различных систем организма человека — скелета и органов брюшной полости, скелета и органов грудной клетки или головного мозга и т. д.

Комбинированная травма — это повреждение тела человека, вызванное различными этиологическими факторами — механическими, физическими, ионизирующим излучением и т.д. Например, перелом и термический ожог бедра и голени, перелом бедра и лучевая болезнь и т. д.

Особенностью всех этих травм является фактор взаимного отягощения, что приводит к расстройству жизненно важных функций организма и тяжелого общего состояния больного вследствие кровопотери, травматического шока, различных осложнений. Об их тяжесть свидетельствует высокая смертность, встречающаяся на разных этапах — на месте несчастного случая, во время транспортировки и в лечебных учреждениях. Особенно высокая смертность (более 50%) при сочетанной травме скелета и головного мозга, несколько ниже — при переломах костей и повреждении органов брюшной полости, множественных переломах.

При политравме часто возникают затруднения в диагностике, так как некоторые симптомы взаимно себя перекрывают, сглаживают и затушевывают клиническую симптоматику, лучше выраженную при монотравме. Все это требует повышенного внимания врача, чтобы не допустить время диагностической ошибки и выбрать оптимальный вариант тактики лечения больного.

Множественные переломы костей

В наше время — время научно-технического прогресса и больших скоростей — очень часто возникают множественные повреждения тела, особенно множественные переломы костей.

В зависимости от механогенеза, характера и тяжести травмы переломы могут локализоваться в различных сегментах конечностей, позвоночника и таза, быть одновременно закрытыми и открытыми. Множественные переломы сопровождаются всеми признаками травматической болезни. В клинической симптоматике острого периода доминирует травматический шок на фоне значительной кровопотери, особенно при вертикальных переломах костей таза и бедра.

Хотя переломы некоторых отдельных костей, возникающие при монотравме, шока не вызывают, но они при одновременной множественной локализации в итоге могут привести к тяжелому травматическому шоку. Диагностика множественных переломов костей не очень сложна, но время врачи допускают ошибки, особенно в тех случаях, когда сосредоточивают основное внимание на видимые признаки перелома (чаще открытого) сегментов длинных трубчатых костей.

По механизму травмы и анамнезу врач должен уметь предвидеть возможные переломы определенных костей. Так, при падении с высоты, когда есть классические признаки перелома отдельных сегментов конечностей, нужно обследовать таз и позвоночник, кости стоп. При дорожно-транспортных травмах кроме множественных переломов могут быть двойные переломы одного и того же сегмента (диафиз и шейка бедренной кости) или вывих т.д.

Чтобы выявить все повреждения, особенно у тяжелобольного, нужно внимательно осмотреть и пропальпировать, а в условиях больницы — рентгенологически дообследовать подозрительные участки скелета.

Лечение. На месте несчастного случая врач скорой помощи прежде останавливает наружное кровотечение (если это не сделано перед этим), оценивает общее состояние больного (сознание, пульс, артериальное давление, частоту и характер дыхания), обнаруживает доминирующее повреждения или сумму повреждений, которые обусловили тяжелое состояние больного. При множественных переломах немедленно вводит в вену 2 мл 1% промедола, накладывают асептическую повязку на рану при открытом переломе и налаживают внутривенное капельное переливание кровезаменителей — крупномолекулярных декстринов (реополиглюкин, полиглюкин), которые улучшают реологические свойства крови. В случае необходимости в область перелома вводят 1% раствор новокаина, накладывают транспортные шины для надежной иммобилизации конечностей, кладут больного твердые носилки. Если есть подозрение на перелом костей таза, под колени подмощивают валик, чтобы расслабить мышцы, которые прикрепляются к нему.

В больнице рядом с противошоковой терапией проводят всестороннее обследование больного.  После выведения больного из тяжелого состояния, вызванного только множественным переломом костей, выбирают дальнейшую лечебную тактику, что зависит от многих факторов.

Выбор оптимального метода лечения каждого из переломов определяют локализацией и характером переломов, степенью смещения отломков, возрастом и общим состоянием больного. Учитывают также и то, что при множественных переломах костей организм человека не всегда способен мобилизовать достаточно средств для полноценного репаративного процесса.

Метаэпифизарные переломы длинных костей, костей таза и позвоночника срастаются хорошо, а замедленная консолидация чаще наблюдается при открытых переломах, закрытых диафизарных переломах костей голени, реже — бедра, иногда — плеча. Очень важно при переломах костей обеих нижних конечностей можно быстрее «поставить больного на ноги», потому что длительное пребывание в постели приводит к адинамии, атрофии мышц, ухудшение кровообращения и трофики тканей, угнетение психики. Все это влияет на репаративный процесс.

Больные с открытыми переломами подлежат безотлагательному оперативному лечению наряду с выводом из тяжелого состояния. Поскольку чаще всего бывают открытые переломы костей голени и предплечья, после первичной хирургической обработки раны применяют аппаратные методы фиксации костных отломков, которые обеспечивают доступ к ране и стабильную фиксацию, несмотря на падение или увеличение отека тканей. Если общее состояние больного не позволяет наложить аппарат, то при ПХО проводят лишь временную трансосальную фиксацию отломков спицами Киршнера и гипсовой повязкой, а после улучшения общего состояния больного — аппаратный остеосинтез.

При закрытых переломах обоих бедер целесообразно сразу наложить систему скелетного вытяжения, а когда общее состояние больного станет лучше, провести плановый металлоостеосинтез крепкими стержнями Кинчера одновременно двумя бригадами хирургов.

При переломах бедра и голени на той же конечности оптимальным методом лечения следует считать металлоостеосинтез бедра и аппаратный способ фиксации костей голени (4 кольцами или стержнями). При замедленной консолидации бедра на стержне его дополнительно фиксируют двумя кольцами аппарата. Если бедро переломано в нижней трети, используют аппаратную фиксацию обоих сегментов сплошным соединением с диастазы в колене.

Если сломаны кости обеих голеней, применение компрессионно-дистракционных аппаратов следует считать оптимальным. Больные становятся мобильными и допустимы ранние нагрузки конечностей при поперечных переломах. Интрамедуллярный остеосинтез показан при двойных переломах одного сегмента кости с применением, в случае необходимости, дополнительной фиксации аппаратом.

При переломе диафизов и шейки бедренной кости операцию проводят в два этапа — сначала интрамедуллярный остеосинтез диафиза с наложением аппарата Илизарова или стержневого, а затем — металлоостеосинтез шейки. Некоторые хирургов при переломах верхней трети диафиу проводит интрамедуллярный остеосинтез ретроградным способом, а шейки — компрессирование шурупами или вилкой Ковалишина, которая охватывает стержень по бокам.

При переломах средней и нижней третей бедренной кости целесообразно убивать металлический фиксатор с мыщелков бедренной кости или межмыщелкового участка (после артротомии коленного сустава), а лучше всего — фиксировать отломки пластиной Иванова, стабильно удерживает их и облегчает второй этап — остеосинтез шейки бедренной кости классическим способом.

Если сломано несколько сегментов верхней конечности, лечение проводят по общим принципам — на торакобрахиальной шине-повязке. При переломах обеих плечевых костей или предплечий целесообразно провести аппаратный остеосинтез на обеих конечностях, поскольку он обеспечивает стабильную фиксацию отломков и дает возможность больному до известной степени себя обслуживать.

При одновременном переломе костей верхней и нижней конечностей лечение планируют так, чтобы больной как можно скорее мог ходить и пользоваться костылями. Для этого используют различные способы лечения, зависят от локализации переломов. При переломе бедра и плеча проводят интрамедуллярный остеосинтез бедра и аппаратный — плеча. При переломе костей предплечья и голени применяют аппаратные способы фиксации отломков на обоих сегментах. Если сломано несколько сегментов верхней и нижней конечностей, оптимальным вариантом следует считать аппаратный остеосинтез предплечий, плеча, голени и интрамедуллярных — бедер.

Следует помнить, что открытый металлоостеосинтез со скелетированием отломков уменьшает потенциальные возможности остеорепарации.

При переломах костей таза или позвоночного столба с одновременным переломом костей конечностей больного лечат в постели в течение времени, которое требуется для сращивания костей таза или позвоночного столба.

Итак, при множественных переломах костей есть много вариантов выбора оптимальной тактики лечения. Но кроме стабильной фиксации отломков нужен уход за больным и общеукрепляющее лечение. Питание больного должно быть полноценное, богатое белками и витаминами. Целесообразно мелкими дозами переливать кровь, вводить гемодез, парентерально вводить витамины, а также применять различные способы стимуляции репаративного остеогенеза на всех стадиях сращения.

Сочетанная травма

Очень важной с точки зрения диагностики и лечения является сочетанная травма аппарата опоры и движения. Случаи сочетанной травмы все чаще встречаются при падении с высоты (кататравма), во время дорожно-транспортных происшествий, причем смертность при этих травмах не уменьшается. В связи с этим в областных центрах организовано специализированные отделения для больных с сочетанной травмой.

Совмещенную (сочетанную) травму нельзя трактовать только как сумму повреждений различных систем организма с характерными проявлениями для каждого из них. Как правило, она имеет некоторые особенности:

1. При сочетанной травме доминирует синдром взаимного усиления, то есть при каждом повреждении, взятом отдельно, может не быть угрозы жизни больного, тогда как все вместе взятые повреждения вызывают такой опасности.

2. Сочетанная травма — это своеобразная нозологическая единица с характерным патогенезом и клиническими проявлениями, которые зависят от доминирующего повреждения.

3. При сочетанной травме на первый план в клиническом смысле вытекают повреждения, проявляющиеся болью и затушевываются основные, которые угрожают жизни больного и требуют немедленного оперативного вмешательства. Это дезориентирует хирурга, и он иногда тратит драгоценное время на второстепенные мероприятия (например, на перелом бедра при повреждении печени или селезенки).

4. Перекрытие одних симптомов другими иногда нивелирует их, что затрудняет диагностику. Например, при черепно-мозговой травме, несмотря на кровопотерю при повреждении селезенки, артериальное давление может оставаться нормальным. Кроме того, при черепно-мозговой травме вследствие снижения брюшных рефлексов стирается привычная симптоматика перитонита, и, наоборот, при переломах тел позвонков с забрюшинной гематомой могут быть явления псевдоперитонита, который обусловлен раздражением нервных корешков и брюшного сплетения. Клинически это проявляется напряжением мышц брюшной стенки и раздуванием живота, болезненностью без признаков раздражения брюшины.

Затруднение в диагностике могут быть связаны с отсутствием анамнестических данных при ретроградной амнезии или алкогольном опьянении больного, что встречается довольно часто (до 50% случаев).

Хирург решает, нужно ли больному безотлагательное оперативное лечение, и какое (по локализации и объему). На фоне травматического шока оперировать больного опасно, а недостаточно обоснованная операция может ухудшить общее состояние больного и даже закончиться летально. Это следует решать быстро, поскольку, например, когда есть внутреннее кровотечение, операция показана в неотложном порядке, поскольку есть угроза жизни больного. Одновременно с выводом больного из тяжелого состояния проводят операцию.

Для диагностики наряду с физическими методами исследования следует использовать инструментальные, причем технически простые и наиболее информативные. При переломах таза прежде всего проводят катетеризацию мочевого пузыря, что дает возможность определить количество мочи и ее макроскопический вид, повреждения уретры пузыря и даже почек (гематурия).

Для уточнения повреждения проводят контрастную уретро- или цистографию, которая является технически простым исследованием и не занимает много времени, в случае необходимости делают урографию. Подавляющее большинство больных (до 90%) с макрогематурией, обусловленной ударом и незначительным повреждением паренхимы почек, лечатся с успехом консервативно (гемостатическая терапия). При почасовом наблюдении в динамике за порциями выделенной мочи через постоянный катетер определяют, уменьшается кровотечение. Если макрогематурия продолжается, ставят вопрос об операции.

При повреждениях мочеиспускательного канала, если удалось провести катетер, его оставляют в расчете на то, что затягивание раны состоится на катетере и операция тяжелом больному нужна. Если провести катетер не удается, больного оперируют — накладывают надлобковый дренаж мочевого пузыря (эпицистостому).

Во время травмы грудной клетки, которая сопровождается острой недостаточностью легких, вызванной клапанным пневмотораксом или множественными переломами ребер, иногда двойными с флотацией средних отломков, гемотораксом, подкожной эмфиземой, диагноз уточняют с помощью рентгенографии и пункции плевральной полости. Если есть гемопневмоторакс, диагностическая пункция переходит в лечебную, поскольку следует отсосать из плевральной полости воздух и кровь. Для этого используют триамгиульную систему, облегчающую отсасывания большого количества воздуха. Если, несмотря на отсос, отрицательное давление в плевральной полости не удерживается, это указывает на наличие клапанного пневмоторакса. В этих случаях немедленно делают дренаж с Бюлау.

Пневмоторакс может возникнуть при травме грудной клетки

При двойных переломах ребер и флотации при дыхании области перелома проводят фиксацию отломков спицами Киршнера (по С. Л. Бечеком), проведенными чрескожно, или швом или с помощью пулевых щипцов, которыми чрескожно захватывают надкостницы одного вдвойне переломанного ребра западающего участка грудной клетки. При тяжести состояния больного чрезвычайно редко проводят металлоостеосинтез.

Значительный гемоторакс,который, как правило, обусловлен кровотечением из поврежденных межреберных сосудов, преимущественно имеет тенденцию к самостоятельному гемостаза и не требует срочной операции. Для подтверждения остановки кровотечения кроме общепринятых лабораторных методов исследования, используют пробу Рувилуа-Грегуара (исследуют пункционную кровь, которая в пробирке не осаживается).

При нарастающих явлениях недостаточности легких вследствие травматической асфиксии, удара, отека легких, «влажного» или «шокового легкого» больному делают трахеостомию. Своевременно наложенная трахеостома значительно улучшает общее состояние больного и приводит положительный прогноз.

Иногда можно ограничиться пункционной катетеризацией трахеи с введением кислорода, лекарственных средств, которые уменьшают отек или воспаление легких или разжижают густую мокроту или слизь.

При сочетанной травме и тяжелом состоянии больного диагностика повреждения органов брюшной полости бывает затруднено. Обследование живота начинают с осмотра, во время которого обращают внимание на форму живота (вздут или впавший), устанавливают, берет передняя стенка живота участие в акте дыхания, может больной напялить живот и т.д.

Пальпация является основным клиническим методом исследования при сочетанной травме. Пальпацией определяют, мягкая ли передняя стенка живота и принимает ли она участие в акте дыхания, или напряженная и или отстает при дыхании или западает на вдохе, что дает повод для подозрения на травму живота.

Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) может быть отрицательным или выраженным по-разному. При повреждении полых органов живота (кишок, желудка, желчного или мочевого пузыря) он положительный изначально травмы и резко усиливается, когда развивается перитонит. В этих случаях затруднений в диагностике острого живота не бывает. Повреждение кишечника или желудка уточняют рентгенологически — полосы просветления свидетельствуют о наличии газа над тенью печени. Но через тяжелое состояние больного этот метод не используют.

При повреждении печени и селезенки симптом Щеткина-Блюмберга сначала может быть слабо выраженным, даже отрицательным. Но он имеет меньшее значение наряду с другими симптомами внутреннего кровотечения. Этот симптом может быть нечетким или отрицательным даже при повреждении полых органов у больных с тяжелой черепно—мозговой травмой или в сильном алкогольном опьянении. Пальпацией определяют нижний край печени, переполненный мочевой пузырь, место максимальной боли и реакцию больного пальпацию.

Перкуссия — неотъемлемый метод обследования живота. Перкуторно можно обнаружить в брюшной полости притупленный звук отлогих боковых участков живота –свободную жидкость, а также метеоризм и вздутие кишечника, определить границы печени и тому подобное.

Аускультативно выслушивают перистальтику кишок, ее частоту и интенсивность, различные сопутствующие звуки («падающей капли») и другие.

Очень важно использовать для диагностики повреждений органов брюшной полости вспомогательные методы исследования.

Наиболее простым и информативным является лапароцентез. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина по срединной линии живота делают разрез кожи длиной 2 см, через который троакаром перфорируют переднюю стенку и вводят его в брюшную полость. Если есть большое количество крови в животе, бывает при разрывах селезенки или печени, кровь сразу вытекает через троакар. В таких случаях его забирают, рану зашивают одним—двумя швами и переводят больного в операционную для лапаротомии.

При незначительном кровотечении для определения ее локализации применяют поисковый катетер, т.е. резиновую или хлорвиниловую трубку, натягивают на эластичный проволочный проводник, который подводят через троакар в область селезенки или печени. В сомнительных случаях этот катетер оставляют на несколько часов для наблюдения. Затем его забирают, а рану, несмотря на катетер, зашивают. Если кровь через катетер не появится, его выбрасывают через 4—5 ч.

Показанием к лапароцентезу могут быть не только стертые формы острого живота и сомнительные случаи, но и такие, что при механогенезе травмы (падение с высоты) трудно представить, чтобы органы живота были невредимы.

Затруднения возникают при определении места кровотечения — из внутренних органов или с забрюшинной гематомы, которая прорвалась или пропиталась в полость живота через париетальную брюшину. Во-первых, макроскопически кровь с забрюшинной гематомы имеет несколько другой вид, она более разведена, поскольку в брюшную полость натекает преимущественно плазма, а клетки задерживаются в забрюшинной клетчатке, во-вторых, разграничить их можно сравнением гематокритного числа периферической крови (кровяного русла) и крови из полости живота.

Наряду с этим для уточнения поврежденного органа М. А. Юнко и Ю. Я. Сайдаковський предложили экспресс-метод определения незначительного количества мочи и желчи (при разведении 1: 1500) в городе, который выделился из лапароцентозный дренаж. Этот метод исследования позволяет иногда отказаться от лапаротомии при забрюшинной гематоме.

Приведенная тактика хирурга при сочетанной травме, очередность мероприятий могут меняться и дополняться другими методами исследования, зависит от каждого конкретного случая и доминирующего повреждения, которое является наиболее опасным для больного.

Важно вместе с противошоковой терапией провести всестороннее обследование больного, быстрее уточнить диагноз и своевременно оказать квалифицированную помощь в полном объеме.

Комбинированная травма

Комбинированные повреждения — это такие, которые возникают под влиянием различных этиологических факторов, например перелом кости и термический ожог, лучевая болезнь. В мирное время они встречаются достаточно редко, бывают одиночными или групповыми. Групповые комбинированные травмы возникают, как правило, на производстве — при взрывах паровых котлов, газа метана в шахтах, пожаров, землетрясений и т.п.

При взрыве парового котла могут возникать повреждения тела человека от удара острыми или тупыми предметами (раны, ушибы, переломы) и от высокой температуры пара или кипятка (термический ожог). При взрыве газа в условиях шахты возникает молниеносный ожог пламенем открытых участков тела (как правило, II степени) и другие виды повреждений в результате взрывной волны, которая отбрасывает человека на определенное расстояние и разрушает шахту. Бывают случаи комбинированных травм при автоавариях с возгоранием машины и т.д. Следует помнить о возможности повреждения внутренних органов при комбинированных травмах.

Диагностика комбинированных повреждений, как правило, основывается на данных анамнеза, клинико-рентгенологического и других методов обследования больного.

Комбинированные повреждения также взаимно себя обременяют и в большинстве случаев (до 80%) сопровождаются шоком, что отражается на общем состоянии больного и приводит к появлению нового вида патологии.

В некоторых случаях клиническая симптоматика также может затушовяваться и взаимно перекрываться. Все это требует у врача большого внимания.

Лечение. Первая помощь больным заключается в проведении противошоковых мероприятий (обезболивание, инфузионная терапия, остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, транспортная иммобилизация при переломах и т.п.).

При групповых несчастных случаях очень важно провести сортировку больных по очередности их транспортировки, что имеет значение для своевременного квалифицированного лечения и его эффективности в лечебном учреждении.

Тактика хирурга в условиях стационара зависит от вида повреждения и общего состояния больного. На фоне противошоковой терапии всесторонне дообследуют больного, уточняют диагноз и решают вопрос об очередности вмешательств.

Все мероприятия направляют на сохранение жизни больного: приступают к мерам по устранению факторов, которые являются важнейшими в патогенезе травмы и доминируют в клинической симптоматике. Во всех случаях тяжелой травмы следует соблюдать правила «трех К» — катетер в вену, катетер в мочевой пузырь и катетеризация дыхательных путей.

Лечение больных отдельными видами повреждения проводят по общим принципам, однако следует отметить некоторые особенности. Например, при переломе плеча или предплечья, который сопровождается ожогом всей конечности, является затруднение в репозиции и консервативном лечении. В таких случаях целесообразно применять аппаратные методы фиксации (спицевые, стержневые), а при показаниях к металлоостеосинтезк (околосуставные или внутрисуставные переломы со смещением) операцию проводить через ожоговую поверхность в первые два дня после травмы, чтобы обеспечить заживление операционной раны первичным натяжением.

Проведение операции после заживления ожога дает значительно худшие функциональные результаты и удлиняет срок лечения. Стабильный металлоостеосинтез перелома костей также проводят в первом периоде лучевой болезни, чтобы после заживления раны костные отломки были надежно зафиксированы, чтобы в разгаре болезни и позже больной был мобильным, несмотря на возможное несращение отломков.

При термических ожогах с сотрясением или контузией головного мозга легкой степени проводят общепринятое лечение, и нет противопоказаний к патогенетической терапии. Проблемным является вопрос о лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и ожогом. В таких случаях необходимо дифференцированно подходить при решении вопроса коррекции отека или набухания головного мозга, поскольку при лечении отека мозга применяют дегидратацию, а при ожоговой болезни — инфузионную терапию (гидратацию). В связи с этим во время лечения таких больных целесообразно использовать коллоидно-кристаллоидных растворы с акцентом на первые, потому что крупномолекулярных белки (альбумин, плазма и т.д.), повышая внутрисосудистое давление, способствуют одновременно тканевой дегидратации. С этой же целью также рационально применять препараты коры надпочечников (дексазон, преднизолон и т.д.).