Первая помощь при переломах; лечение закрытых переломов

Первую помощь пострадавшему на месте несчастного случая предоставляют, как правило, не медицинские работники, а в порядке само- или взаимопомощи. От своевременной и качественной первой помощи (остановка кровотечения, наложение повязки, иммобилизация отломков костей при переломах, искусственная вентиляция легких и массаж сердца) зависит не только следующий ход повреждения, но нередко и жизнь больного.

• Первая помощь при травмах
• Закрытые переломы костей 
• Фиксационный метод лечения при переломах костей
• Экстензионный метод

Первая помощь при травмах

Обязанность врачей, фельдшеров сельских участков, здравпунктов промышленных предприятий, учебных заведений — проведение подготовки населения по оказанию первой (доврачебной) помощи пострадавшим при несчастных случаях. На местах следует организовывать санитарные посты и обеспечивать их аптечками, следить за качеством предоставления само и взаимопомощи, пополнением аптечек и т.п.

Первая врачебная помощь при травмах предоставляется, как правило, специализированной или линейной бригадой скорой медицинской помощи, имеет временный характер и поэтому состоит в проведении неотложных мер по сохранению жизни и здоровья потерпевшего.

В первую очередь нужно остановить наружное кровотечение и за пульсом, артериальным давлением, сознанием и дыханием оценить общее состояние больного.

Частота и характер пульса меняются в зависимости от вида и тяжести травмы. Учащение пульса более 100—120 в 1 мин может свидетельствовать о наличии внутренней или внешней кровотечения, болевого травматического шока, страха как реакции на стрессовую ситуацию. Частый пульс с явлениями удушья, жажды и повышенного потения характерен для кровопотери (гиповолемия). Замедленный пульс (70—60 в 1 мин) указывает на наличие черепно-мозговой травмы или неги, не связанной с кровопотерей.

Как правило, пульс определяют на лучевой артерии, а при затрудненном ощущении — на общей сонной на уровне кадыка, сбоку от трахеи. Для более точной характеристики целесообразно проверять пульс попеременно на обеих артериях. При определении пульса у больного, который лежит, не следует поднимать руки вверх, потому что это меняет характер пульса. Поднятие рук выше уровня сердца на каждые 10 см снижает уровень артериального давления на 1,7 кПа (8 мм рт. ст.).

Артериальное давление является важным показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Хотя он является индивидуальным для каждого человека (гипотоник, гипертоник, что узнать во время расспроса больного), но следует соблюдать средних общепринятых величин. При кровопотере и шоке давление снижается.

Есть схематическая классификация травматического шока по косой (1919), основанная на показателях пульса и артериального давления, является хорошим ориентиром для врачей скорой медицинской помощи.

Активное дыхание указывает на сохраненное кровообращение у пострадавшего. Дыхание проверяют визуально — по количеству вдохов за 1 мин (норма 16—18).

Нарушение дыхания может быть в виде затрудненного дыхания, которое проявляется включением в акт дыхания вспомогательных мышц (поднятие надплечий при каждом вдохе, наклон головы назад и открытие уст, подвижность крыльев носа), цианозом (губ, мочек ушей, ногтей), удушьем с затрудненным вдохом или бурлящим дыханием (храп), обусловленным затеканием в трахею крови или рвоты, накоплением слизи в верхних дыхательных путях (при неправильном положении головы). Кроме того, у травматологических больных проявляется нарушение частоты дыхания — учащенное (частое) дыхание, возникающее при гиповентиляции, вследствие недостаточного насыщения крови кислородом или выделения С02 легкими, а также нарушения ритма дыхания вследствие нарушения регулирующего влияния центральной нервной системы.

Степень нарушения сознания и его причины бывают разными, но чаще всего это происходит вследствие черепно-мозговых травм. Истечение из носа или уха серозно-кровянистой жидкости является признаком перелома основания черепа. Проверяют, нет ли запаха алкоголя (опьянения), ацетона (диабетическая кома), не прикушенного язык во время эпилептического припадка и т. д. Однако выяснение причин нарушения сознания — это пустая трата драгоценного времени, необходимого для восстановления кровообращения и дыхания при травме, уточнения характера повреждения.

Общее состояние больного предопределяет выбор оптимальной врачебной тактики при оказании первой помощи. Во всех случаях травм нужно снять боль, применяя общее или местное обезболивание. Пострадавшему в мышцу вводят 1 мл 1—2% раствора промедола, а лучше — в вену на 5 мл 40% раствора глюкозы, чтобы получить немедленный анальгезирующий эффект. При закрытых переломах длинных трубчатых костей в область гематомы вводят 0,5—1% раствор новокаина (30—40 мл), а при тяжелых переломах таза проводят внутритазовую блокаду (200 мл 0,25% раствора новокаина). Рану закрывают стерильной повязкой, а при значительном кровотечении накладывают жгут с такой силой, чтобы исчез пульс на периферическом отделе конечности. При переломе костей проводят иммобилизацию конечности с обязательной фиксацией двух прилегающих суставов с помощью стандартных транспортных шин.

При переломах костей верхней конечности, голени и стопы применяют проволочную лестничной шину Крамера, бедра — шину Дитерихса. Больного кладут на твердые носилки, а если переломаны кости таза, под колени подкладывают валик (положение лягушки), чтобы расслабить мышцы нижних конечностей, которые прикрепляются к нему.

Если общее состояние больного тяжелое (травматический шок), то одновременно с обезболиванием немедленно налаживают внутривенное капельное переливание противошоковых жидкостей. Наиболее целесообразно ввести в вену сосудистый катетер, поскольку игла во время транспортировки больного травмирует вену и может выпасть. В случае необходимости переливают крупномолекулярные плазмозамещающие жидкости (реополиглюкин, полиглюкин и т.д.), которые задерживают на себе воду и улучшают реологические свойства крови. Налаживают также ингаляцию кислорода.

Если общее состояние больного улучшится, тогда при переломах накладывают транспортную шину и доставляют больного в больницу. Если общее состояние не улучшается (низкое артериальное давление, частый пульс), что может быть обусловлено внутренним кровотечением, больного также транспортируют в ближайшую больницу, где есть хирургический или травматологический отдел.

Врач скорой медицинской помощи передает больного очередном специалисту травмпункта или больницы с направлением, в котором указывает, что и в какое время им сделано (когда наложен жгут, когда и проведенного обезболивания, когда и сколько перелито противошоковых жидкостей, других лекарственных средств и т.п.).

Дежурный врач прежде оценивает общее состояние больного. Больного в тяжелом состоянии, не задерживая в травмпункте или приемном отделении, немедленно переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии. Лечение проводят с учетом сделанного на предыдущих этапах. Наряду с противошоковыми мерами проводят дообследование больного (рентгенография, ляпароцентез, катетеризация и т.п.). В случае необходимости привлекают специалистов-консультантов (хирурга, нейрохирурга, уролога и др.).

Если есть признаки внутреннего кровотечения, больного сразу переводят в ургентную операционную. Больных с открытыми переломами костей после вывода их из тяжелого состояния также оперируют в неотложном порядке.

Закрытые переломы костей

В лечебных учреждениях круглосуточно проводят клинико-рентгенологическое обследование пострадавших при несчастных случаях и предоставляют им ургентную медицинскую помощь. Она состоит из комплекса неотложных лечебных мероприятий, направленных, прежде всего, на остановку кровотечения, выведения больного из шока, обезболивания области перелома и на репозицию смещенных костных отломков. Чем быстрее будут репонированы обломки, тем быстрее нормализуются местное лимфо- и кровообращение, иннервация и трофика тканей, улучшатся условия для физиологических процессов и регенерации.

Выбор оптимальной тактики лечения больных с переломами костей в каждом случае решается индивидуально. Зависит он от возраста и общего состояния больного; травматологической характеристики перелома с точки зрения сложности репозиции и удержания костных отломков; срока, необходимого для сращивания конкретных переломанных костей; возможных осложнений; прогноза и последствий.

Различают консервативный (фиксационный и экстензионный) и оперативный методы лечения при переломах костей.

Фиксационный метод лечения при переломах костей

С помощью гипсовой повязки (пластиковых материалов) лечат больных с переломами без смещения отломков, а также с переломами, при которых отломки после одномоментной ручной репозиции не будут иметь тенденции к повторному смещению (поперечные, неполные переломы по типу зеленой ветки и т.п.).

Репозицию костных отломков проводят:

1) немедленно;

2) под надежным обезболиванием;

3) при полном расслаблении мышц (уравновешивание силы тяги мышц-антагонистов), что соответствует среднефизиологическому положению;

4) по принципу вправления оси периферического отломка к оси центрального.

Репонрованные отломки фиксируют гипсовой повязкой с иммобилизацией (приведением в неподвижное состояние) двух соседних с переломом суставов. Чтобы предупредить нарушения кровообращения, следует применять лангетные (на верхнюю конечность), окончатые или мостовидные (при открытых переломах) гипсовые повязки. При падении отека гипсовую повязку только поправляют — меняют кольца. Не следует заменять всю повязку, поскольку при замене отломки могут сместиться. После вмешательства следует сделать контрольную рентгенографию. Во время лечения больного с переломом в гипсовой повязке рентгенографию делают в среднем 4 раза (при поступлении, после репозиции, в процессе лечения и перед выпиской). Идеальная репозиция отломков и надежная их фиксация обеспечивают первичное сращение кости — путем остеогенеза.

Экстензионный метод

Экстензионный метод (система скелетного вытяжения) применяют при переломах костей, обломки которых после одномоментной репозиции и применение гипсовой повязки имеют тенденцию к повторному смещению. Это косые, спиралевидные, мелкообломочные переломы, при которых направление тяги мышц приближается или совпадает с направлением линии перелома кости.

После обезболивания мягких тканей 0,5% раствором новокаина спицу Коршнера проводят строго перпендикулярно к оси кости с таким расчетом, чтобы она прошла в точках ее наибольшего диаметра и не захватила поворотов и полости сустава. Спицу натягивают в металлической скобе (Брауна и т.д.) и после соответствующего вложения конечности на подушки (поролоновые, со стружкой) или функциональную с раздвижными трубками шину Богданова или стандартную шину Белера, накладывают извлечения.

При переломах бедра в средней трети голени и лодыжек чаще используют шину Белера, которая позволяет согнуть конечность в суставах под углом 135 °.

Если бедро сломано в верхней трети, шину Белера устилают подкладками под бедром так, чтобы ось периферического отломка была сориентирована на ось центрального. При надмыщелковых переломах бедра шину Белера под голенью не устилают, чтобы можно было согнуть ее в колене (максимально расслабить икроножную мышцу).

Принцип вправления отломков скелетным извлечением такой же, как и одномоментной ручной репозиции. Однако для устранения смещений и сохранения физиологической кривизны поврежденного сегмента (голени, бедра) помимо основной тяги по оси сегмента следует применять боковые корректирующие петли, что создает систему извлечения. При переломах бедра систему извлечения дополняют манжетковой тягой за голень грузом 3-4 кг, чтобы сохранить ось конечности, при переломах голени — клеоловым извлечением за бедро, чтобы расслабить и уравновесить силу тяги мышц-антагонистов. Массу грузов для извлечения рассчитывают индивидуально, что зависит от возраста больного, массы переломанного сегмента конечности, степени силы и сокращения мышц (их анталгических контракций).

Контроль за репозицией отломков проводят визуально, пальпаторно и сравнительным измерением, и только после репозиции подтверждают рентгенографически.

В последнее время применяют демпферные извлечения за Витюгом, т.е. между скобой и грузом (по оси) в шнур помещают стальную пружину, которая гасит колебания при движении больного (замене белья, подкладывании судна и т.п.).

При переломах плечевой кости на разных уровнях применяют скелетное извлечение за локтевым отростоком. Больного укладывают в постель, создавая соответствующее положение верхней конечности с помощью балканских рам или стоек Барденгейера. Для того чтобы больной не был прикован к постели, чаще извлечения осуществляют на торакобрахиальной шине с эластичной тягой — резиновыми трубками, обычной пружиной или устройством на основе обычной ручной пружинной веса.

Исходя из данных о регенерации костной ткани, оптимальным сроком для репозиции есть первые 3-5 дней, то есть стадия альтерации и мелкоклеточной инфильтрации, пока не дифференцируются клеточные элементы. Любые поздние повторные вмешательства разрушают сосуды, врастают, и это влияет на процесс регенерации — идет вторичное сращение костей путем фибро- и хондрогенез, что приводит к замедлению консолидации перелома.

При своевременной тщательной репозиции и правильной фиксации отломков системой извлечения сращения костей проходит нормально. Срок пребывания на извлечении зависит от локализации и характера перелома, а также от возраста больного. После образования первичного костной мозоли систему снимают и переводят конечность в гипсовую повязку на следующей стадии регенеративного процесса вплоть до полного клинического и рентгенологического сращения кости.

Клеевое и липкопластырное извлечение как самостоятельный метод применяют преимущественно у детей при переломах плечевой кости, реже — других костей, а также у взрослых при переломах без смещения. Его применяют в основном лицам со слабо развитыми мышцами, когда требуется небольшой груз (до 2 кг). После обезжиривания кожи эфиром к ней клеолом приклеивают ленту фланели или липкого пластыря в виде петли. Под петлю вставляют дощечку-распорку, за которую осуществляют извлечение. Последующее лечение такое же, как и при скелетном извлечении.

Оперативное лечение больных с переломами костей (остеосинтез) — это очень ответственное вмешательство, которое может осложниться нагноением раны, остеомиелитом и т.д. Поэтому его применяют только по строгим показаниям:

1. интерпозиция между костными отломками мягких тканей (клинически — отсутствие хруста отломков, рентгенологически – диастаз между ними).

2. повреждение магистральных сосудов или нервов — нарушение кровообращения или иннервации ниже перелома (например, плечевой артерии или лучевого нерва при переломах плечевой кости)

3. двойные переломы кости, когда средний фрагмент смещен и практически консервативными способами вправить его невозможно (это так называемые бамперные переломы от удара бампером машины).

4. переломы надколенника или локтевого отростка с расхождением отломков более чем на 3—5 мм, когда фиброзные ткани разрываются и не содержат их.

5. внутри— или околосуставные переломы и переломовывихи, которые не удается идеально вправить консервативными способами (надмыщелковые переломы, переломы головки мыщелка плечевой кости, косточек с разрывом синдесмоза, переломовывихи Монтеджа, Галеацци т.п.).

6. переломы костей у больных, не переносящих длительного пребывания в гипсовой повязке или положение в постели на извлечении (больные старческого возраста с сердечно-легочной патологией, ожирением, психически больные и др.).

7. открытые переломы костей и суставов, при которых первичная хирургическая обработка раны должна включать один из способов фиксации костных отломков.

Наиболее оправданным является применение аппаратного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури, Калнберза или Стержневого), который обеспечивает стабильную фиксацию и доступ к ране.

8. переломы костей у больных с комбинированными поражениями (к развитию лучевой болезни, когда трудно рассчитывать на срастание костей в нормальные сроки).

9. несросшиеся переломы и псевдоартрозы.

10. неправильно сросшиеся переломы, которые нарушают функцию конечности.

Противопоказания к остеосинтезу:

1) местные — мацерация кожи, гнойнички или другие воспалительные процессы;

2) общие — шок, тяжелое состояние больного, требующие интенсивной терапии; патология внутренних органов, при которой операция может угрожать тяжелым осложнением или жизни больного; старческий маразм или деменция, то есть такие больные, которые до перелома не могли себя обслуживать.

Итак, общим противопоказанием к операции может быть только общее состояние больного, а не его возраст.

При переломах костей проводят открытый остеосинтез, когда через рану обнажают отломки, репонируют и фиксируют их, и закрытый — без обнажения отломков.

В Украине первый остеосинтез с помощью металлического фиксатора был проведен при переломах шейки бедренной кости в 1931 в Харькове и Львове. Однако широкого применения металлоостеосинтез приобрел только в послевоенные годы, когда появились надежные, прочные, биологически инертные, высококачественные марки стали — титан, тантал, виталий и сплавы (Комохром т.п.).

Создано много различных конструкций металлических фиксаторов: стержни интрамедуллярного остеосинтеза (Кинчера, Дуброва, Богданова, ЦИТО, Новикова и др.) С устройством для компрессии отломков (Фишкин); пластинки, которыми скрепляют отломки поднадкостничной, фиксируя к кости винтами (пластина Лена, Иванова, балка Климова и др.) с эксцентриками и пазами для компрессии (Каплана, Ткаченко и др.), а также с боковыми плечиками (Полякова); винты, крючки, вилки (Ковалишина) и другие. С целью унификации оптимальных фиксаторов была создана европейская ассоциация по вопросам остеосинтеза (АО), а затем — и у нас.

В связи с тем что после сращения перелома следует прибегать ко второй операции — удалению фиксатора, делались поиски биологических фиксаторов, которые рассасывались в организме («08 ригит», ауто, ало- или ксеногенная кость, стержни из крови, пуповины и т.д. ). Несмотря на то, что биологические фиксаторы оказывали стимулирующее действие на репаративные процессы, они себя не оправдали, поскольку преждевременно резорбировались, ненадежно фиксировали отломки. Не нашли применения и другие фиксаторы, которые резорбировались. Наряду с этим для репозиции отломков и их внешней фиксации разрабатывались специальные аппараты.

Первый в нашей стране аппарат для репозиции и фиксации отломков был разработан и применен в клинике больным со свежими переломами в 1947 Д. Панасюком (Львов). Он состоял из двух колец-манжет и растяжных стержней с винтовой резьбой, их соединяли. Острые концы металлических стержней фиксировали отломки кости, а тупые крепились в кольцах-манжетах.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез стал общепризнанным и начал широко применяться благодаря многолетней работе Г. А. Илизарова. Он разработал новую конструкцию аппарата, доказал на практике чрезвычайно высокую пластичность костной ткани и теоретически обосновал неограниченные возможности этого способа лечения при несросшихся переломах, которые неосложненны или осложненны остеомиелитом, замещении дефектов.

Метод Илизарова состоит в чрескостном перекрестном проведении на четырех уровнях сегмента кости пары спиц, натянутые концы которых зафиксированы замками в кольцах. Два кольца накладывают на центральный и два — на периферический отломок кости. Кольца соединяют между собой штангами на резьбе и прочно фиксируют с обеих сторон винтами. Четыре и больше опорно-растягивающие штанги прочно соединяют кольца со спицами в одну цельную систему, которая обеспечивает стабильную фиксацию отломков.

Дистракцией, т.е. подкручиванием гаек, можно расширять расстояние между двумя верхними и нижними кольцами, чем устраняется смещение отломков кости в длину, а сближением колец отломки компрессируют. Расстояние между витками резьбы на штангах составляет 1 мм, что позволяет точно регулировать коррекцию.

Боковые смещения отломков костей устраняют спицами с опорными шариками, которые дополнительно проводят через обломки навстречу друг другу и концы которых фиксируют к кольцам гайками с флажками. Постепенно потягивая за спицу натяжителем спиц, устраняют смещение отломков в ширину. Растяжением колец с одной стороны аппарата и сближением их с другой устраняют угловые смещения отломков.

Таким образом, с помощью компрессионно=дистракционного аппарата можно вправить отломки кости, адаптировать свободный смещен осколок в его ложа и надежно зафиксировать его на весь период сращения кости.

Наряду с этим предложен ряд других конструкций кольцевых и рамочных компрессионно-дистракционных аппаратов для внешней фиксации отломков (Гудушаури, Калнберза, Ткаченко, Сушко), а также стержневых (Гофмана, Илизарова, которые работают по тем же принципам. В участках тела, где трудно применить кольцо или полукольцо аппарата Илизарова, используют стержни и проводят комбинированный стержнево-кольцевой остеосинтез.

Преимущества аппаратного остеосинтеза перед другими методами лечения при переломах заключается в надежной прочной фиксации отломков кости, несмотря на увеличение или падение отека конечности, сохранности движений в прилегающих суставах, свободном доступе к ранам при открытых переломах, возможности нагружать конечность.

Очень важно при лечении следить за прочностью фиксации (по мере ослабления укреплять ее), по состоянию спиц и прилегающих к ним мягких тканей (периодически заменять защитные стерильные марлевые шарики, обкалывать антибиотиками участки кожи с воспалением, а при нагноении переставлять спицы, чтобы предотвратить развитие спицевого остеомиелита).