Вывихи ноги

Значительную часть всех вывихов у детей и взрослых составляют вывихи ноги: бедра, голени, надколенника, стопы и пр.

Вывихи бедра
Вывихи голени
Вывих надколенника
Вывихи костей стопы
Поднадпятковый вывих стопы
Вывихи в суставе Лисфранка

Вывихи бедра

Вывихи бедра составляют около 15% всех вывихов. Относительная редкость этих вывихов обусловлена ​​анатомическим строением тазобедренного сустава – глубокой вертлужной впадины, богатым (5 связь) и прочным связным аппаратом, а также несверхмерными функциональными требованиями к нему.

Механогенез вывихов. Вывихи бедра во всех случаях возникают по принципу действия рычага вследствие непрямой травмы. Направление смещения головки бедренной кости зависит от направления и степени ротации, а также приведения или отведения обязательно согнутого бедра в момент деяния силы.

Если нога в момент травмы согнута, приведена и ротирована внутрь, возникают задние вывихи. Если бедро не слишком изогнутые, то сила действует по его оси и выталкивает головку с вертлужной впадины назад и вверх, под крыло подвздошной кости. Если бедро изогнутое более чем на 90 °, головка смещается ниже – в область ягодичной вырезки таза.

Передние вывихи бедра возникают тогда, когда сила действует на согнутое, отведенное и ротированое наружу бедро. Когда впереди сустава является прочная подвздошно-бедренная связка, головка бедренной кости разрывает капсулу и получается между горизонтальными и вертикальными ее пучками в направлении запирательного отверстия, а если бедро немного изогнутое – в область лобковой кости.

По механогенезу вывихи бедра разделяют на:

1) передние (передньоверхний (надлобковый), передненижней (обтураторных)

2) задние (задневерхней (подвздошный), задненижних (седалищный).

Чаще всего (более 90%) встречаются задние вывихи бедра, в основном – задневерхние.

Основные клинические симптомы вывиха бедра – это классически вынужденное положение конечности и деформация в области тазобедренного сустава. При заднем вывихе нога согнута, приведена и ротирована внутрь, а при переднем – согнута, отведена и ротирована наружу (в сторону).

Вертлюжное углубление сглажено. Пальпаторно можно прощупать смещенную головку бедренной кости. Большой вертел смещен, и его верхушка не совпадает с линией Розера-Нелатона. Нарушаются треугольник Бриана и симметричность линии Шемакера. При измерении определяется относительное укорочение конечности. Активные движения конечностью невозможны, а пассивные – пружинистые, сопровождаются резкой болью при сжатии нерва (седалищного, бедренного, запирательного), могут быть неврологические расстройства (парестезии). Диагноз уточняют рентгенологически, ограничиваются преимущественно рентгенограмме в передней проекции.

Лечение. Бедро при свежих вывихах вправляют ургентно под глубоким наркозом. Самые распространенные способы вправления бедра – способ Джанелидзе и Кохера.

Способ Джанелидзе. При заднем вывихе бедра больного кладут на живот так, чтобы вывихнутая нога свисала со стороны стола. Ассистент хирурга фиксирует таз, а хирург сгибает голень (до 90 °), едва отводит бедро и роту наружу. Затем нажимает на подколенную участок второй рукой или своим коленом так, чтобы опустить головку бедренной кости до уровня вертлужной впадины. Несколькими ротационными движениями вправляет бедро. Проскок головки бедренной кости в вертлужной впадине сопровождается характерным звуком.

Способ Кохера. Больного кладут на спину. Ассистент, нажимая руками на кости, фиксирует таз. Хирург сгибает голень и вывихнутое бедро до прямого угла и вытягивает бедро. При заднем вывихе хирург, извлекая бедро, одновременно немного уводит его и роту наружу и несколькими ротационными движениями и отводом вправляет головку бедренной кости в вертлужной впадине, ногу выпрямляет и отводит еще больше.

При передневерхнем вывихе хирург также сгибает конечность, вытягивает по оси бедро и одновременно максимально роту его наружу. Когда головка бедренной кости отойдет от лобковой участка, тогда с натягом ротированое бедро постепенно приводит и роту внутрь, чем подводит головку к вертлужной впадине. Затем, не уменьшая извлечения, в таком же положении конечность разгибает и отводит. Во время разгибания ноги головка бедренной кости с хрустом упражняется во впадину.

Передненижний вывих сначала переводят в задний (сгибанием, внутренней ротацией и приведением бедра), а затем применяют один из способов вправления заднего вывиха бедра.

Восстановление нормальных движений в суставе является признаком вправления бедра. Для подтверждения этого делают контрольную рентгенограмму. После вправления больного кладут в постель на 2-3 недели с дисциплинирующим грузом (3-4 кг) на голень при незначительном отведении бедра. Назначают массаж мышц и тепловые процедуры на область сустава. Больной сначала ходит с помощью костылей, а нагрузка ноги позволяют лишь после 2-2,5 мес. При неудачном вправлении и устаревшем вывихе бедра проводят оперативное лечение.

Вывихи голени

Вывих голени – это, по сути, вывих большеберцовой кости, так как малоберцовая не входит в состав коленного сустава. При вывихе голень может смещаться в разных направлениях (вперед, назад, в сторону), что зависит от механогенеза травмы. Передний вывих голени чаще всего возникает при непрямой травме, когда человек падает на переразогнутую в колене ногу. Значительная сила, действующая вертикально, вызывает еще больше переразгибания, от чего растягиваются, а затем и разрываются капсула и связки колена, а суставной конец бедра смещается назад.

Передний вывих голени возникает реже вследствие действия внезапной силы на участок задней поверхности голени, когда нога прямая или согнутая в колене. Задний вывих голени имеет обратный механизм травмы. Он возникает преимущественно при согнутой до 90 ° голени. Если сила действует на голень в переднезаднем направлении, чисто передний или задний вывих бывает редко. Как правило, возникает переднебоковой или заднебоковой вывих голени.

Если при переднем вывихе голени от натяжения может повредиться малоберцовый нерв, то при заднем – сосуды подколенной ямки. При вывихивании заднего суставного края большеберцовая кость оттягивает и пережимает сосудисто-нервный пучок, а иногда даже разрывает частично внутреннюю оболочку или полностью подколенную артерию.

Симптомы вывиха голени: боль, типичная деформация коленного сустава и нарушение функции. Конечность находится в вынужденном положении, как правило, выпрямлена, имеет форму штыка. При переднем вывихе видно над надколенником западение тканей при увеличенном размере области коленного сустава.

При пальпации надколенник подвижной при переднем вывихе и неподвижный – при заднем. Также определяют направление смещения суставных концов костей, флюктуацию гематомы и т.д. Рентгенологически из двух проекций уточняют диагноз.

Наблюдаются случаи самовправления или вправления голени в порядке взаимопомощи, и тогда возникают затруднения в диагностике характера повреждения коленного сустава. В этих случаях преобладают лишь симптомы гемартроза и недостаточности связочного аппарата. Уточняют степень разрыва капсулы сустава с помощью контрастной артрографии. В случаях нарушения кровообращения или при сомнительной пульсации подколенной артерии показана контрастная вазография или ревизия сосудов. Несвоевременная диагностика повреждения подколенной артерии или ее тромбоза после вывиха приводит к некрозу и ампутации голени.

Лечение. Голень в заднем вывихе подлежит немедленному вправлению, потому что это всегда грозит нарушением кровообращения. Под наркозом, когда мышцы расслаблены, голень справляется очень легко. Ассистент удерживает нижнюю треть бедра, а хирург извлекает руками голень и нажимает на смещенный суставной конец большеберцовой кости. Восстановление пассивных движений в колене свидетельствует о вправление голени. Во всех случаях следует повторно проверить пульсацию сосудов конечности и сделать контрольную рентгенографию в двух проекциях.

Если вывих сопровождался значительным гемартрозом, коленный сустав пунктируют и отсасывают кровь. Согнутую в колене (на 10-15 °) конечность фиксируют задней гипсовой лангеты от ягодичной складки до концов пальцев стопы. После того как спадет отек, конечность фиксируют в таком положении гипсовым тутором на 4-6 недель после травмы.

Больному разрешают нагружать ногу, назначают ЛФК, массаж мышц конечности, тепловые процедуры, электрофорез лидазы т.д.. Интересно то, что после вывихов голени преимущественно не наблюдается недостаточности связочного аппарата коленного сустава вследствие массивного рубцевания. Срок нетрудоспособности 2,5-3 мес.

Вывих надколенника

Вывих надколенника случается очень редко (0,5% случаев). Механизм вывиха различен; возникает вывих, как правило, вследствие прямой травмы. Надколенник смещается при разрывах собственной связки вверх, сухожилия четырехглавой мышцы бедра у надколенника – вниз, бокового апоневроза – набок.

Благоприятным фактором для бокового вывиха надколенки является дисплазия одного из мыщелков бедренной кости, вальгусная или варусная деформация коленного сустава.

Если больной поступает с вывихом надколенника, диагностика не затруднена. Визуально и пальпаторно определяют местоположение надколенника, локальную боль, вынужденное полусогнутое положение конечности и утрату функции. В случае, когда надколенник при боковом вывихе вправился сам, вывих обычно не диагностируют, а лечат больного с диагнозом ушиб или гемартроз коленного сустава, что приводит к привычному вывихау надколенника.

Лечение. Под наркозом, когда мышцы расслаблены, надколенник легко вправляется нажатием пальцами и переводом его в нормальное положение. Затем на разогнутую ногу накладывают на 3 недели гипсовую повязку. Нагрузка ноги позволяется через месяц после травмы. Больные с вертикальными и обычными вывихами надколенника подлежат оперативному лечению – пришивают связки или сухожилий к надколеннику.

Вывихи костей стопы

Вывих стопы в подтаранном суставе называется поднадпятковым вывихом. Чистых вывихов стопы в голеностопном суставе практически не бывает, а сопровождают они переломы лодыжек, которые являются основной патологией. Редко бывают незначительные подвывихи в голеностопном суставе при растяжениях (неполных разрывах) капсулы голеностопного сустава или синдесмоза. Они сопровождаются отеком, иногда – гемартрозом. Фактически подвывих стопы диагностируют рентгенологически. Пяточная кость может быть едва заметно подвывихнутой назад, вперед или наружу.

После устранения подвывиха на 2 недели накладывают гипсовый сапожок, если правильно установлена ​​стопа, затем назначают тепловые процедуры и рекомендуют пользоваться супинаторами.

Поднадпятковый вывих стопы

Это классический вывих стопы, при котором надпяточная кость остается на месте. Механизм вывиха типичный – боковой удар в область голени или голеностопного сустава при фиксированной стопе или наоборот. При ударе по голеностопному суставу стопа смещается и несколько ротируется наружу.

Диагностика надпяточного вывиха стопы не сложная. Стопа отведена, положение пронации, деформирована на уровне верхушек косточек, там же – подкожный синяк, латеральная лодыжки не контурируется. При смещениях стопы вперед она несколько удлиненная, а пяточное сухожилие смещено в сторону и напряжено. Ладьевидная кость смещена, и поэтому пальпируется впадина между ней и головкой надпяточной кости, кожа на внутренней поверхности стопы натянута.  Диагноз уточняют рентгенологически в двух проекциях.

Лечение. Под наркозом для большего расслабления икроножной мышцы голень сгибают в колене на 90 °. Хирург одной рукой держит дистальный отдел стопы, а второй – пятку и силой вытягивает стопу по оси голени. Затем нажимает на выступающий участок медиальной лодыжки и вправляет вывих. Стопе придают супинационное положение и фиксируют гипсовым сапожком на 4-5 недель, назначают восстановительное лечение и обувь с супинаторами. Работоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.

Вывихи в суставе Лисфранка

Возникают эти вывихи под влиянием значительной прямой травмы, к тому же могут быть подвывихи и полные вывихи нескольких или всех костей плюсны. Они часто сочетаются с переломами прилегающих к суставу костей.

В зависимости от механизма травмы и направления действующей силы кости плюсны могут смещаться наружу, вверх или в сторону подошвы. Чаще встречаются верхнебоковые вывихи стопы и I кости плюсны.

Симптомы. При осмотре видна четкая деформация стопы на фоне кровоизлияний и отека; стопа несколько супинированная, а ее средний отдел расширен. Пальпаторно прощупываются направление и степень смещения костей. Аналогичные симптомы бывают также при вывихах стопы в суставе Шопара.

Рентгенологически в двух проекциях уточняют диагноз, к тому же обращают внимание, есть ли перелом какой-либо кости.

Лечение. Вывих вправляют немедленно под наркозом. Хирург одной рукой фиксирует проксимальный отдел стопы, а второй, охватив дистальный отдел, вытягивает стопу по ее оси и нажимом на участок смещение вправляет вывих. Учитывая то, что эти вывихи имеют тенденцию к повторному смещению, их лучше сразу фиксировать несколькими спицами Киршнера, проведенными через кожу и сустав. Для вправления и фиксации используют систему извлечения за пальцы стопы. После вправления накладывают гипсовый сапожок на 5-6 недель, а затем назначают реабилитационное лечение и рекомендуют пользоваться супинаторами не менее одного года. Срок нетрудоспособности 2-3 мес. Несвежие и застарелые вывихи подлежат оперативному лечению.

Вывихи пальцев и фаланг пальцев возникают чаще всего вследствие прямой травмы и реже – по принципу рычага. Как правило вывихивается и палец стопы, который несет основную нагрузку. Преимущественно пальцы вывихиваются вверх с некоторым смещением наружу.

Характерные симптомы: локальная боль, деформация и нарушение функций пальца. Основными методами диагностики являются пальпация и рентгенологическое исследование.

Вправляют пальцы под местной анестезией. Фиксируют стопу одной рукой, а второй – несколько переразгибают и оттягивают палец и, нажимая на выступление фаланги, палец сгибают. После вправления на 2-3 недели накладывают гипсовую повязку - лангету или сапожок. Для профилактики релюксации вправленный палец лучше фиксировать спицей Киршнера через сустав, а фалангу – инъекционной иглой, спицей Розова.

Есть случаи, когда не удается вправить вывих I пальца, что обусловлено ущемлением сухожилия сгибателя пальца или капсулы. Тогда вправляют палец открытым способом.