Повреждение сустава (открытое)

Открытые повреждения могут быть непроникающими и проникающими в полость сустава. Непроникающей ранения сустава уточняют при первичной хирургической обработке раны и последующее лечение проводят на основе общей хирургии. В случае нагноения раны в суставе может возникнуть реактивный синовит, который требует полноценного лечения (иммобилизации, пункции, местной и общей антибактериальной терапии, правильного лечения раны) в условиях стационара, так как иначе может возникнуть гнойный артрит.

Проникающее повреждение чаще всего встречается при травмах коленного, голеностопного и локтевого суставов, а также фаланг пальцев. Порой они сопровождаются внутрисуставными переломами костей или вывихом.

Проникающие ранения суставов условно можно разделить на легкие (резаные, колотые, рубленые раны) и тяжелые – убойные и убойно-рваные раны с дефектами мягких тканей, повреждением связок или переломами и вывихами костей.

Диагностика проникающих ранений суставов несложная. При значительных ранах видно раскрытую полость сустава, а при небольших (колотых, резаных) диагноз уточняют при первичной хирургической обработке раны. Если травма сустава тяжелая, перед операцией следует сделать рентгенографию для выявления характера возможного перелома или вывиха костей, инородных тел, а также клинически проверить состояние связочного аппарата.

Лечение. Все больные с открытыми повреждениями суставов подлежат стационарному лечению и требуют неотложной операции. Объем операции зависит от общего состояния больного и тяжести повреждения сустава. Основная цель операции – восстановление анатомических соотношений суставных поверхностей, герметичное закрытие полости сустава и обеспечения заживления раны первичным натяжением или без осложнений.

При резаных, колотых и рубленых проникающих ранах первичную хирургическую обработку заканчивают ревизией полости сустава, удалением сгустков крови, подсушиванием и послойным зашиванием раны наглухо. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой шиной до заживления раны. В послеоперационном периоде могут появиться с гемартроз и реактивный синовит, потому на второй день после операции делают пункцию сустава. Если есть гемартроз, полость сустава промывают 0,5% раствором новокаина в светлой жидкости.

Показанием к повторной пункции могут быть только чрезмерный выпот и боль в суставе. После заживления раны без осложнений с 8-го дня начинают ЛФК и массаж мышц конечности.

Вследствие посттравматического реактивного синовита очень часто развиваются слипчивый артрит и рубцевания поворотов сустава, что ведет к тугоподвижности и контрактуре, которые требуют длительного восстановительного лечения. Для предупреждения осложнений в полость сустава после заживления раны целесообразно вводить через день 2-3 раза 0,5% раствор новокаина, чтобы расслоиться листья поворотов и способствовать разработке движений.

При больших убойно-рваных ранах проводят тщательную первичную хирургическую обработку с ревизией и подсушиванием полости сустава. Если есть перелом, то репонируют осколок и фиксируют его чрескожно спицами Киршнера или пришивают. Обломки мыщелков адаптируют и фиксируют винтами, компрессирующими устройствами, стяжками и т.д.

Небольшой свободный кусочек кости выбрасывают. Полость сустава промывают растворами антисептиков с антибиотиками (фурацилина, диоксидина, оксациллина) и послойно зашивают рану. Полость сустава должно быть закрыта. В случае, когда имеется дефект мягких тканей, особенно кожи, для того чтобы закрыть полость, вырезают языковидные на широкой ножке кожно-фасциальные трансплантатв, которые перемещают на рану. Вновь дефект закрывают тонким дерматомным трансплантатом.

На одни сутки из тонких полиэтиленовых трубок налаживают систему притока и оттока с капельным промыванием сустава растворами антисептиков с антибиотиками. Трубку для оттока проводят в капюшон месте сустава через дополнительный разрез (задневнутренней – коленного, задненаружной – локтевого и т.д.).

Конечность после операции фиксируют мостовидный гипсовой повязкой, а если общее состояние больного позволяет, то накладывают компрессионно-дистракционный аппарат.

В послеоперационный период после удаления дренажей и появления экссудата в суставе проводят пункцию.

Никогда нельзя допускать чрезмерного выпота в суставе при ране, проникающего в его полость, так как может образоваться синовиальный свищ. Особенно это касается коленного сустава, где есть большая сецернуючая поверхность и мало поверхностных мягких тканей. Такие случаи бывают и после некоторых плановых операций на коленном суставе. Несвоевременно закрытый свищ приводит к гнойному артриту с высокой температурой тела, болью и деструктивным процессом в суставе.

Если появятся первые признаки утечки синовиальной жидкости, следует создать условия для заживления раны и синовиальной свищи. Для того в настоящее время необходимо сделать декомпрессию сустава с помощью тонкой трубочки (из системы для переливания крови), проведенной с противоположной от раны здоровой поверхности сустава. Перевязку раны заканчивают наложением на свищ сжимающей повязки. После заживления свища, когда повязка уже не промокает, дренаж удаляют (как правило, на 7-10-й день). Современные методы лечения позволяют предотвращать развитие гнойного артрита после проникающих ранений суставов. Если он все же возник, следует прибегнуть к широкому дренированию отлогих мест сустава, постоянному орошению полости растворами антисептиков с антибиотиками, надежной иммобилизации конечности, общей антибактериальной упрочняющей терапии. Хороших результатов достигают применением интраартериальной инфузии растворов антибиотиков.

Если же лечение безуспешное и у больного возникает септическое состояние, проводят резекцию сустава и последующее лечение как при гнойной инфекции.
Отдаленные осложнения тяжелых проникающих ранений суставов (контрактуры, деформирующий артроз и т.д.) требуют повторных восстановительных (артролиз, артропластика, корректирующая остеотомия) или стабилизирующих (артродез) операций.