Травмы, вывихи, переломы

Под термином «травматическое повреждение» («травма») понимают воздействие на организм человека внешнего вредного фактора (механического, физического, химического), который вызывает анатомические, функциональные, местные и общие изменения.

Повреждения, вызванные механическими факторами (удар по телу человека каким-либо предметом или при движении тела о препятствие), по тяжести бывают разными – от легкого ушиба до разрыва или тяжелого раздавливания тканей вместе с повреждением костей. Есть прямые и косвенные травмы. Прямой травмой называют повреждения, возникающего в месте удара тела, косвенной – повреждения на расстоянии от места приложения усилия (отрыв сухожилия, разрыв связи, подвывих, вывих, спиральный и косой перелом костей и т.д.).

Тяжесть повреждения прямо пропорциональна массе и скорости действующего предмета или тела, а также зависит от устойчивости тканей организма.

Перелом
Ушиб мягких тканей
Повреждение мышц
Повреждение сухожилий
Закрытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча
Закрытые повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра
Повреждение пяточного сухожилия
Закрытые повреждения сухожилий мышц - разгибателей пальцев кисти
Повреждение сухожилий мышц – сгибателей пальцев кисти
Открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев
Принцип операции Беннеля-Розова
Повреждение периферических нервов
Повреждение плечевого сплетения
Родильный (акушерский) паралич плечевого сплетения
Повреждение кровеносных сосудов
Ушиб артерии

Перелом

Перелом – это нарушение целости нормальной (здоровой) кости в течение определенного сегмента. Перелом в области патологически измененной кости вследствие деструкции костной ткани (опухоль, остеомиелит) называют патологическим.

По механизму травмы и характеру действующего на тело человека предмета переломы могут быть закрытые и открытые (ранения).

Открытым переломом называют такой перелом, при котором костные отломки через раневой канал соединяются с внешней средой. То же касается и открытого вывиха кости.

Ушиб мягких тканейг

Ушиб мягких тканей – это один из видов травматического закрытого повреждения тела человека, который сопровождается местным кровоизлиянием в ткани и асептическим воспалением.

Клинически место удара проявляется синяком и реактивным отеком, который бывает большим в участках рыхлой соединительной ткани. Наблюдаются локальная болезненность, припухлость и затвердевания, что увеличивается по мере развития воспалительной клеточной инфильтрации тканей. Если есть значительный кровоизлияние, пальпаторно определяют флуктуацию гематомы. Постепенно кровоизлияние рассасывается, а из остаточных элементов распада Крево и воспалительного инфильтрата формируется рубец.

Лечение. С целью уменьшения роста кровоизлияния и отека непосредственно после травмы применяют холод (компресс, мешочек со льдом и т.д.). Гематому, которая флюктурирует, пунктируют, отсасывают кровь и накладывают сжимающую повязку. Чтобы обеспечить покой в травмированном сегменте, накладывают гипсовую лангету. После третьего дня назначают тепловые процедуры, а после седьмого – ЛФК, массаж, чтобы предупредить возможность возникновения функциональных нарушений в результате рубцевания тканей.

Повреждение мышц

Травматические повреждения мышц встречаются редко и бывают закрытыми и открытыми (ранения). Закрытые (подкожные) разрывы мышцы возникают при внезапном чрезмерном сокращении или прямом ударе по напряженному его брюшку. При перенапряжении чаще наблюдаются разрывы в месте перехода мышечного брюшка в сухожилие. Как правило, разрываются мышцы-сгибатели. Может быть частичное повреждение мышцы (подфасциальное) или полный поперечный его разрыв или раздавливания с повреждением фасции.

Повреждение мышцы клинически проявляется локальной болезненностью, кровоизлиянием и соответствующим нарушением функции конечности. Диагноз уточняют пальпацией брюшка мышцы во время активного его сокращения – определяют западение на месте повреждения.

Лечение. По поводу частичного разрыва мышцы можно лечить консервативно – накладывают на конечность на 10-14 дней гипсовую лангету в таком положении, чтобы поврежденный мышца была максимально расслаблен. Полный разрыв мышцы требует оперативного лечения – сшивание его и поврежденной фасции матрасными швами, чтобы не было мышечной грыжи. В устаревших случаях вырезают рубец, мобилизуют сокращенный мышцу и сшивают его. Если концы мышцы не удается соединить, то дефект перекрывают лоскутом фасции или консервированным сухожилием или лавсановой лентой. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении на 2-3 недели. После этого назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

Повреждение сухожилий

Сухожилия, особенно в пределах кисти, очень сложными по анатомическому строению и функциональному назначению образованиями, которые передают значительную силовую нагрузку от мышц к скелету. Есть закрытые и открытые повреждения сухожилий.  Закрытые повреждения возникают вследствие внезапного чрезмерного сокращения или рывка сокращенного мышцы. Чаще сухожилие отрывается от места его прикрепления, реже – в месте его перехода в брюшко мышцы или на сквозняке.

Закрытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча и четырехглавой мышцы бедра, а также пяточного (ахиллова) сухожилия встречаются чаще, реже – разгибателя пальца кисти и др. Открытые повреждения обычно бывают при ранениях нижней трети предплечья, кисти и пальцев, участки пяточного сухожилия. Они возникают в момент травмы на уровне ранения, но этот уровень после травмы, как правило, не соответствует уровню ранения поверхностных тканей. Это зависит от состояния, в котором находился мышца (сокращение или расслабление) во время травмы, а также от того, что концы сухожилия расходятся вследствие рефлекторного сокращения соответствующей мышцы.

Закрытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча

Чаще всего возникает отрыв сухожилия длинной головки от места прикрепления его к лопатке, реже – в месте его перехода в брюшко мышцы, а также отрыв дистального сухожилия от бугристости лучевой кости.

Симптомы. Двуглавая мышца плеча, не имея точки прикрепления, сокращается, и при осмотре видно разницу его контуров сравнению со здоровым плечом. При сгибании предплечья брюшко мышцы сокращается в клубок и еще больше контурируется на фоне впавшего его конца. Сила конечности слабее. Тонус мышцы снижен, а по уровню локальной болезненности плеча определяют место его повреждения.

Лечение только оперативное, так как у людей трудоспособного возраста со временем мышца атрофируется и резко уменьшается функция конечности. Операцию проводят под наркозом. Оторванный от лопатки конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы фиксируют к грудной мышце или к верхнему концу плечевой кости – проводят его через канал со стороны межбугорковой борозды под большим бугорком или метафизом и сшивают между собой в физиологическом натяжения. Оторваное дистальное сухожилие пришивают грубой лавсановой нитью или лентой, которую проводят через канал под бугристостью лучевой костью.

Разрыв сухожилий в месте перехода его в брюшко сшивают и в случае необходимости перекрывают пластическим материалом (собственными тканями или лавсаном). После операции накладывают гипсовую повязку при согнутом до 80 ° предплечье. Через 3 недели повязку снимают и назначают ЛФК, массаж мышц и физиотерапию. Нетрудоспособность восстанавливается после 6 недель.

Закрытые повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра

Преимущественно расшивается дистальное сухожилие четырехглавой мышцы в месте перехода в брюшко прямой мышцы бедра, реже оно отрывается от надколенника.

Симптомы. В момент травмы больной чувствует хруст и появляется локальная болезненность и западение тканей в месте разрыва, которые увеличиваются, если попросить больного встать на пальцы стоп.

Лечение – оперативное. В свежих случаях под наркозом сшивают сухожилие матрасными лавсановыми швами, а при застарелых - сшивание дополняют пластикой (перекрывают место разрыва местными тканями). Если сухожилие оторвался от надколенника, пришивают его на место лентой или лавсановыми нитями, которые проводят через просверленное поперечный канал в надколенника. После операции при разогнутой голени накладывают кокситную гипсовую повязку на 3 недели. Назначают ЛФК, массаж мышц и физиопроцедуры. Срок нетрудоспособности – в среднем 6 недель.

Повреждение пяточного сухожилия

Повреждение пяточного сухожилия возникает от прямой травмы – удара в момент напряжения икроножной мышцы и косвенной – пи резкой экстензии стопы (у физкультурников). Больной в то время может почувствовать хруст и резкая боль, которая относительно быстро проходит. Как правило, разрывается, патологически измененный сухожилий (микротравматизация, дегенеративные изменения) на 2-3 см выше крепления к пяточному бугру. В момент травмы сухожилие разрывается частично или полностью, а его грубое влагалище растягивается и соединяет между собой концы.

Это приводит в устаревших случаях к диагностическим ошибкам, поскольку больной в положении лежа может активно сгинать стопу как за счет образованного рубца, так и за счет сгибателей пальцев стопы. Только тогда, когда больной не может стать (цыпочках) на пальцы этой ноги, уточняют диагноз. В свежих случаях при осмотре отмечают разницу в размерах здорового и поврежденного сухожилия, иногда видно впадину на месте разрыва. При пальпации увеличивается локальная болезненность, определяются дефект или истончение сухожилия, снижение тонуса икроножной мышцы, а при создании сопротивления стопе рукой больной не может согнуть ее, во время ходьбы хромает. При неполных разрывах сухожилия эти симптомы выражены слабо.

Лечение. Свежие и застарелые разрывы пяточного сухожилия подлежат оперативному лечению. Под наркозом делают разрез кожи со стороны сухожилия, чтобы рубец не был на его поверхности. Мобилизуют концы сухожилия и сшивают матрасными швами при максимально согнутой стопе. Обязательно восстанавливают влагалище сухожилия. Учитывая функциональную нагрузку сухожилия, целесообразно перекрывать место разрыва тонким лоскутом на ножке с проксимальной его части или свободным фасциальным трансплантатом.

Если концы сухожилия сблизить не удается, то дефект устраняют с помощью лавсановой или тефлоновой ленты, а лучше – авто или консервированного аломатериала (фасция, сухожилий). После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра при максимально согнутой стопе и согнутой до 120 ° голени. По состоянию раны следят через окно в гипсовой повязке. Через 4-6 недель гипсовую повязку снимают и назначают восстановительное лечение. Дозированную нагрузку ноги начинают после 6-7 недель. Срок нетрудоспособности – 2-2,5 мес. При открытых повреждениях пяточное сухожилие сшивают при первичной хирургической обработки раны и проводят такое же лечение, как при закрытых повреждениях.

ЛФК для разработки голени

Закрытые повреждения сухожилий мышц - разгибателей пальцев кисти

Закрытые (подкожные) повреждения сухожилий являются травматичными (как правило, косвенная травма) и патологическими (при ревматоидном полиартрите, теносиновит т.п.). Чаще повреждаются сухожилия разгибателей I-II пальцев кисти, реже III-IV.

Повреждение апоневроза разгибателя в области дистального сустава пальца чаще возникает во время сокращения мышцы-разгибателя результате внезапного удара в кончик выпрямленного пальца или в участок ногтя. Натянутый сухожилие отрывается от места прикрепления к дистальной фаланге или отрывает кусочек ее суставного края (перелом Буша). Палец приобретает молоткообразную форму, активное разгибание фаланги невозможно.

Лечение. Так как сухожилие мышцы-разгибателя не отходит далеко от места отрыва, а содержится фиброзным апоневрозом, используют консервативный метод лечения. Чтобы адаптировать место разрыва с сухожилием, дистальную фалангу пальца максимально переразгибают, а среднюю – сгибают до 110-120 ° и фиксируют в таком положении палец гипсовой циркулярной повязкой – от кончика пальца до средней трети предплечья или металлического или пластмассовой шиной.

Эти повязки фиксируют дистальную фалангу ненадежно, поэтому лучше зафиксировать ее с подушечки пальца спицей Розова или инъекционной иглой, проведенной трапсартикулярно. Через 5-6 недель повязку снимают и назначают восстановительное лечение. Функция пальца полностью восстанавливается.

Если прошло 10 дней после повреждения и консервативное лечение неэффективно, больному делают операцию или пришивают сухожилие лавсановой нитью, проведенной через поперечный канал в основе дистальной фаланги. Далее проводят такое же лечение. Работоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Закрытые повреждения сухожилий мышц-разгибателей встречаются чрезвычайно редко и подлежат только оперативному лечению.

Патологические повреждения сухожилий разгибателей пальцев возникают внезапно без заметных причин вследствие их деструкции на любом уровне. Для восстановления целости сухожилия применяют тенопластичные операции (транспозицию, ауто- и аллопластику), а при невозможности – межфаланговый артродез в функционально выгодном положении пальца.

Повреждение сухожилий мышц – сгибателей пальцев кисти

Сухожилия сгибателей пальцев повреждаются значительно чаще, чем разгибателей, и возникают в основном вследствие открытых травм (резаные, рубленые и рваные раны и т.д.). Они могут сопровождаться переломом костей (фаланг), повреждением сосудов (лучевой, локтевой артерий и вен) и нервов (срединного и локтевого) в нижней трети предплечья.

Закрытые повреждения встречаются редко и обусловлены, как правило, патологическими изменениями в сухожилии (воспалительно-дегенеративный процесс), а иногда травмой (внезапное насильственное разгибание согнутой фаланги пальца).

Открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев случаются на разных уровнях, но, как правило, в пределах пальцев и ладони, реже - нижней трети предплечья и участки лучезапястного сустава.

После травмы концы поврежденного сухожилия расходятся: ​​проксимальный – вследствие сокращения соответствующей мышцы, периферический – в результате смещения, которое зависит от положения пальцев и кисти в момент ранения. Например, когда человек схватилась за нож, максимально согнув пальцы, то после их выпрямления дистальный конец сухожилия находится на 1-2 см дистальнее раны на коже.

Диагностика повреждения сухожилий несложная и основывается на наличии раны и определении функций соответствующих фаланг пальцев. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев дистальная фаланга выпрямлена и активное сгибание ее невозможно. Одновременно сгибание средней фаланги сохраняется за счет поверхностного сгибателя пальцев, сухожилие которого крепится к ней.

Повреждение только поверхностного сгибателя пальцев не влияет на изгиб пальца в целом, поскольку оно осуществляется за счет сухожилия глубокого сгибателя, который крепится к основанию дистальной фаланги, но невозможно сгибание средней фаланги, инвалидизирует машинисток, пианистов и др.

При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев отсутствует сгибание как дистальной, так и средней фаланг пальца. Сгибание проксимальной фаланги возможно и осуществляется за счет сокращения червеобразных и межкостных мышц.

С клинической точки зрения целесообразно различать свежие повреждения сухожилий (до 10 дней после травмы), несвежие (до 1 мес) и устаревшие, - когда больной обратился за помощью в более поздние сроки.

Очень важно своевременно установить диагноз повреждения сухожилия и восстановить его целость потому, что через некоторое время (например, у детей через 4-7 дней после травмы) возникают облитерация сосудов и закрытие соединительной тканью концов сухожилия, сужение и рубцевание синовиальной-апоневротического канала в области, где нет сухожилия (после расхождения его концов), атрофия и дегенеративные изменения в мышце, что не работает, и сухожилия.

Лечение. Несмотря на применение различных (более 60) способов сшивания сухожилий, в 25% случаев результаты лечения бывают неудовлетворительны, особенно у детей, когда неадекватный контакт с ребенком создает затруднения в диагностике и реабилитации. Кроме того, значительное количество неудовлетворительных результатов обусловлено ​​тем, что некоторые хирурги относятся к восстановлению целостности сухожилий как к банальной операции, проводят ее без надлежащего оборудования в амбулаторных условиях, без учета сложной анатомического строения и функционального назначения кисти.

Организация специализированных отделов по хирургии кисти, использование микрохирургических инструментов, атравматических игл, полиэстеровых и полиамидных нитей за последние годы значительно улучшили функциональные результаты восстановительных операций на сухожилиях.

На результат сухожильного шва влияют характер и локализация ранения. Ушибленно-рваные раны требуют атипичных доступов, пластических перемещений лоскутов кожи и очень часто заканчиваются значительным рубцеванием и контрактурами пальцев. Резаные раны при своевременно проведенной операции дают лучшие функциональные результаты лечения. Локализация повреждения сухожилия зависимости от анатомической области требует также особой хирургической тактики.

По времени, прошедший с момента травмы до операции восстановления целости сухожилия, различают следующие виды сшивания сухожилия:

1) первичное сшивание, которое выполняют при первичной хирургической обработке раны в первые сутки;

2) отсроченное сшивание, которое проводят в первые 7-10 дней, то есть за еще свежих повреждений сухожилий;

3) вторичное восстановление целости сухожилия (сшивание, тенопластика), которое применяют после заживления раны и когда нет воспалительных явлений.

Чтобы достичь лучших функциональных результатов, если нет противопоказаний, целесообразно оперировать в сроки от 2 до 8 недель. В. И. Розов различает раннее вторичное (до 1 мес) и позднее вторичное восстановление целости сухожилия.

Швы сухожилия должны отвечать следующим требованиям:

1) идеально адаптировать и прочно удерживать концы поврежденного сухожилия, НЕ прорезывать их;

2) прятаться в стволе сухожилия, а не выступать и раздражать при движении влагалище и прилегающие ткани;

3) не нарушать кровоснабжение сухожилия.

Различают следующие виды сухожильного шва:

1 Погружной или внутренний (внутреннестволовой), шов, который остается (Кюне, Розова и др.). Применяют его в основном при сшивании мышц -сгибателей пальцев, поврежденных в пределах ножен.

2 Внешний (боковой) шов, который применяют при многочисленных повреждениях мышц-сгибателей пальцев в области предплечья, а также разгибателей пальцев.

3 Блокирующий шов Беннеля – временный шов, который позже удаляют. Используют его для фиксации проксимального отрезка поврежденного сухожилия на время сращения между собой его концов. Заключается в прошивании в виде петли или П-образно проксимального отрезка сухожилия, который соединяют с соответствующим мышцей с выводом дистальнее на поверхность кожи концов нити, которые, натягивая, завязывают между собой на пуговице. Для того чтобы было легче вытащить из сухожилия нить шва Беннеля, петлю на сухожилия подхватывают нитью, концы которой прошивают косо через мягкие ткани и выводят на поверхность кожи в противоположном направлении – проксимальнее. После сращения сухожилия (через 3 недели) нити под пуговицей пересекают и извлекают петлю с помощью нити, наложенной дополнительно.

Значительно проще – блокирующий шов Пугачева, который заключается в чрескожной прошивке всех мягких тканей и натянутого проксимального отрезка сухожилия в поперечном направлении пальца. После сращения концов сухожилия его довольно легко вытащить.

В последнее время вместо шва широко используют временную трансфиксацию проксимального отрезка сухожилия с помощью инъекционной иглы, которую проводят в сагиттальной плоскости через кожу, сухожилие вкалывают в кость (метод Бстеха).

4 Съемный шов сухожилия (Беннеля, Коша и др.), который выполняет адаптивно-фиксирующую и одновременно блокирующую функции. Принцип наложения его состоит в том, что сначала прошивают различными способами проксимальный конец сухожилия, а затем - дистальный. Прошивая косо в дистальном направлении мягкие ткани, выводят оба конца нити на поверхность кожи. Подтягивая за нити, адаптируют концы сухожилия и, натягивая концы нити, завязывают на пуговице. После сращения сухожилия этот шов извлекают.

5 Комбинированный шов (Беннеля-Ленгемана) – внутреннестволовое сшивание концов сухожилия, которое дополняют блокирующим швом металлической нитью, через 2-3 недели извлекают.

6 Дистракционная тенопластика по Ю. Ю. Коллонтай и Ф. А. Милославский, которую используют при дефектах сухожилий и свежих травмах (первичная дистракционная тенопластика), а также при застарелых повреждениях сухожилия (вторичная дистракционная тенопластика).

Материал для сшивания сухожилий должна быть тонким и одновременно прочным. Этим требованиям наиболее соответствуют лавсановые или (еще лучше) супрамидные или полиэстеровые нити (3/0 или 4/0) на атравматический игле.

В свежих случаях травм показано первичное сшивание сухожилия. Противопоказанием к первичному сшиванию сухожилий могут быть: значительное раздавливания тканей, воспалительный процесс в ране и тяжелое состояние больного, обусловленное другими травматическими повреждениями. В таких случаях проводят отсроченное или вторичное сшивание сухожилий.

Лечение начинают с бактериологического посева содержимого раны и механической обработки операционного поля. Все манипуляции и операции проводят под проводниковой анестезией 1% раствором новокаина. Механическая обработка включает:

• мойку кисти и предплечья щеткой с мылом под проточной водой в течение 5-10 мин;
• смывание стерильной салфеткой, смоченной 5% раствором нашатырного спирта (5 мин) и раствором хлоргексидина (фурацилина – 5 мин).
• далее рану и кожу высушивают стерильним материалом (пеленкой, салфетками),
• операционное поле обрабатывают 5% спиртовым раствором йода
• повторно промывают рану антисептиком (раствором фурацилина 1: 5000, этакридина лактат 1: 1000 и т.д.).

Только после этого переходят к первичной хирургической обработке раны и первичному сшиванию сухожилия. В исключительных случаях, когда хирург недостаточно квалифицированный и не может ночью вызвать для помощи опытного специалиста, операцию откладывают до утра. В настоящее время после указанной механической обработки на рану накладывают стерильную повязку с раствором «консерванта» (30% раствор диметилсульфоксида и фурацилина (1: 5000) с антибиотиками), руку завивают в стерильную пеленку и назначают анальгетики и антибиотики. Первичное сшивание сухожилия допустимо не позднее 12 ч с момента травмы.

Операции на кисти, особенно на пальцах, проводят экономно (мало тканей). Для лучшего доступа к сухожилию рану расширяют дополнительными разрезами по оси пальца, при поиске смещенного проксимального конца сухожилия – по дистальной или средней складке на ладони, при ранениях на ладони – разрезами на предплечье.

Узкое неподатливое фиброзное влагалище на пальцах и широкое на ладони предопределяют выбор сухожильного шва. При повреждениях сухожилия в пределах фиброзного влагалища на пальцах целесообразно использовать блокирующий шов, который через 3 недели снимают. Поврежденное сухожилие на ладони и в области запястья сшивают внутреннестолбным швом, который остается.

Восстановлению подлежат также поврежденные кольцоформирующие связи и влагалище сухожилия с помощью первичной пластики, поскольку сшивание их приводит к сужению просвета сухожильного канала и неудачным функциональным результатам.

После операции на 2-3 недели кисть и палец фиксируют в положении сгибания гипсовой шиной, которая достигает средней трети предплечья. В первые 3 дня после операции применяют местную гипотермию, например шину и камеру «Гипотерм» с биоуправлением (Ю. Ю. Коллонтай и др.), а далее – УВЧ-терапию (7-10 сеансов по 10 мин ежедневно). После того назначают электрофорез лидазы, Ронидаза или калия йодида, а впоследствии – теплые ванночки, парафино-озокеритовые аппликации, постоянную лечебную физкультуру, массаж.

Некоторые хирурги широко использует медикаментозную терапию – кроме указанного назначают стекловидное тело по 2 мл ежедневно подкожно 25 дней подряд, инъекции гидрокортизона на 1% растворе новокаина, лидазы в область рубца т.д.

Ю. Ю. Коллонтай и Ф. А. Милославский рекомендуют при повреждении сухожилий в пределах фиброзного синовиальной канала средней фаланги (в так называемой немой зоне) у взрослых применять первичную дистракционную тенопластику.

Техника операции. После того как подтянут смещенный проксимальный конец сухожилия, его временно прошивают нитью-держателем. Затем проксимальный конец глубокого сгибателя пальца прошивают комбинированным швом из лавсана (по типу петли), который остается, и проволочной металлической нитью (П-образно). Через Г-образный разрез на ладонной поверхности дистальной фаланги находят и изымают дистальный кусочек сухожилия и через его влагалище проводят нить, которая перед тем была наложена на проксимальный конец сухожилия. Через этот же разрез из основания под углом 45 градусов через дистальную фалангу делают канал и продвигают через него эту нить, выводя ее через ногтевую пластинку на поверхность.

Затем накладывают дистракционный аппарат. Для этого во фронтальной плоскости через дистальную и среднюю фаланги пальца проводят по одной спице (Киршнера, Розова), на которые монтируют аппарат с редуктором и фиксируют в нем выведенные над ногтем нити. Длину дефекта сухожилия измеряют во время операции, а дистракцию начинают на 3-й день, продолжая ее по 1 мм в сутки до тех пор, пока культя сухожилие не будет контактировать с костью дистальной фаланги выпрямленного пальца. Степень дистракции контролируют измерением, а в конце – рентгенологически (металлическая нить контурирует). После окончания дистракции нити над ногтевой пластинкой фиксируют свинцовой пломбой и демонтируют дистракционный аппарат. Больному назначают ЛФК, физиопроцедуры. После того как сухожилие прирастет (2,5-3 недели стабилизации), отрезают пломбу и извлекают металлическую нить. Продолжают восстановительное лечение до выздоровления.

Вторичное восстановление целости сухожилий мышц-сгибателей пальцев проводят после заживления раны, когда нет грубых рубцов, тугоподвижности и контрактур пальцев, подвывихов и вывихов фаланг и трофических расстройств. Если эти осложнения есть, то сначала их устраняют и только тогда оперируют на сухожилиях.

Если обновленные концы сухожилия глубокого сгибателя пальца, которые сместились, удается свести, то их сшивают одним из указанных ранее способов. Если есть достаточно длинный регенерат на концах сухожилия, его изымают, а используют как пластический материал, сшивают «бок в бок» или «конец в конец». Этот вид пластики целесообразно применять при повреждениях сухожилия в пределах ладони. Небольшой (2-3 см) дефект сухожилия в пределах ладони заполняют вставным сухожильных трансплантатом, подшивая в соответствующие концы поврежденное сухожилие.

После повреждения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II-IV пальцев, а также длинного сгибателя в зоне ножен пальцев или ладони со значительным дефектом проводят пластику только глубокого сгибателя (свободным сухожильных трансплантатом из поверхностного сгибателя или сухожилия ладонного апоневроза) по методу Беннеля- Розова или Ю. ИО. Колонтая.

При аутопластике глубокого сгибателя по Ю. Ю. Коллонтай укорачивают на 2,5-3 см проксимальный конец поверхностного сгибателя и подшивают его к глубокому. Далее изымают дистальные отрезки обоих сухожилий, оставляя культю глубокого сгибателя протяженностью 0,5 см у дистальной фаланги. Образованный дефект заполняют трансплантатом при полусогнутом положении пальца. За ходом трансплантата устанавливают полихлорвиниловую (1 мм) трубочку, которую выводят на ладонь. После операции кисть и палец фиксируют гипсовой лангетой до средней трети предплечья. В первые 3 дня проводят местную гипотермию, а затем – УВЧ-терапию. Через 2 недели, когда снимут швы, через трубочку, что выступает на ладони, вводят в течение 7 дней подряд по 1,5-2 мл лидазы и трубочку выбрасывают. Через 3 недели сбрасывают шину и проводят физиотерапевтическое функциональное лечение, как при первичном сшивании, до выздоровления.

После пластики сухожилия глубокого сгибателя пальца аутотрансплантатов разработки движений начинают через 3 недели, а ало- и ксенотрансплантатом – через 4 недели. Если функция пальца не восстановилась, проводят повторную операцию – тенолиз.

Принцип операции Беннеля-Розова

Принцип операции Беннеля-Розова заключается в выделении концов обоих сухожилий через разрезы на пальцы и ладони, отсечение 0,5-1 см глубокого сгибателя пальца от места прикрепления его к дистальной фаланги и удалении дистальных отрезков обеих сухожилий. Далее через синовиально-фиброзный канал проводят трансплантат, который подшивают к культе сухожилия у дистальной фаланги и к натянутому проксимальному концу глубокого сгибателя пальца на ладони.

Целесообразно дополнительно на проксимальный отрезок наложить блокирующий шов Беннеля или Пугачева, который удаляют через 3 недели. Иногда используют консервированные ало- или ксено- трансплантаты. Во время операции следят за сохранением целости кольцеобразных связей у основания проксимальной и средней фаланг пальцев. Если они повреждены, восстанавливают сшиванием или пластикой, используя одну из ножек сухожилия поверхностного сгибателя или свободного трансплантата с поддерживающей полиамидной петлей, которую через 3 недели выбрасывают.

При пластике сухожилия длинного сгибателя и пальца кисти проксимальный конец отыскивают через разрез на предплечье, чтобы не травмировать участки тенара и не повредить двигательную ветвб срединного нерва.

Таким образом, восстановление функций поврежденных сухожилий зависит от дифференцированного подхода к выбору метода операции, качества технического ее выполнения и послеоперационного лечения больных. Если не восстановить целости сухожилия либо не придерживаться основных требований лечебной техники, это может привести впоследствии к осложнениям, а иногда и к инвалидности вследствие нарушения функций кисти.

Повреждение периферических нервов

Повреждение стволов периферических нервов наблюдаются при ранениях, переломах костей, ушибах тканей, то есть они бывают открытыми и закрытыми.

При ножевых и огнестрельных ранениях встречаются частичные или полные повреждения нервного ствола. Закрытые повреждения могут быть в виде забоя или перерастяжения нерва, сжатие его (между отломками кости), частичного или полного разрыва или раздавливания. На верхней конечности чаще встречаются закрытые повреждения лучевого нерва при переломах плечевой кости и открытые повреждения срединного и локтевого нервов при резаных ранах нижней трети предплечья, а также родильный паралич Дюшена-Эрба и Дежерин-Клюмпке.
Повреждение нервов нижних конечностей встречаются реже. Чаще травмируется малоберцовый нерв при переломах шейки малоберцовой кости или отростков, реже большеберцовый и седалищный.

Диагностика повреждения нервов основывается на клинической неврологической симптоматике. При повреждении нервного ствола нарушается его проводимость и появляется полное или частичное нарушение двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации соответствующего нерва.

Степень клинических неврологических проявлений зависит от тяжести повреждения нерва. Двигательные расстройства могут проявляться по-разному – от легкого пареза до паралича с отсутствием сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности – гипестезией, перестезией или анестезией, трофические – сосудистыми расстройствами, нарушением потоотделения и т.д.

Очень важно скорее уточнить характер повреждения нерва, от чего зависит выбор оптимальной тактики лечения. Непосредственно после травмы клинически бывает трудно отдифференцировать тяжелый ушиб нерва от его разрыва. Клинически это удается уточнить лишь через несколько недель после травмы, когда после удара нерва появляются признаки восстановления его. Такое выжидания восстановления при разрыве нерва безнадежное и недопустимо. Поэтому для уточнения диагноза следует определить электропроводность нерва. Раздражая нерв гальваническим током, проявляют степень нарушения проводимости нерва, порог его возбудимости, характер сокращения мышц или отсутствие электропроводности (при разрыве нерва).

Есть случаи вторичного нарушения функций нерва вследствие вовлечения его в рубку, костная мозоль, пережимание гипсовой повязкой т.д.

Лечение. После повреждения нерва лечебная тактика зависит от характера повреждения. Если электропроводность нервного ствола сохранена и есть надежда на восстановление, проводят консервативное лечение. Назначают прозерин, дибазол, комплекс витаминов группы В, тепловые процедуры, массаж и пассивную лечебную физкультуру. Для профилактики контрактур применяют гипсовые лангеты в гиперкоррекции по отношению к парализованных групп мышц. Положительно влияет на восстановление электростимуляция, которую применяют через 3-4 недели после травмы, при появлении первых признаков восстановления движений.

В случаях, когда определить степень электропроводности нерва невозможно, а клинически проявляется паралич, следует прибегнуть к проведению ранней операции – ревизии нерва. Например, при переломах плечевой кости лучевой нерв может быть целым или ущемленным между отломками, и поэтому, когда признаки его повреждения, показаны металлоостеосинтез плечевой кости, ревизия и транспозиция нерва между мышцы.

При полном анатомическом разрыве нерва вследствие открытых  и закрытых травм применяют операцию сшивания нерва. Первичное сшивание нерва проводят непосредственно после травмы – при первичной хирургической обработки раны. Если операцию по некоторым причинам (нагноение) откладывают и проводят ее через 2-3 недели, тогда речь идет о раннем отсроченном шве нерва. Позднее сшивания нерва, требующее невролиза, порой даже внутреннестолбного выдвижения концов нерва, мобилизации и т.д., проводят через 4 недели после травмы. Если образовавшийся дефект нерва и соединить его концы не удается, проводят замещение дефекта консервированным аллотрансплантатом нерва.

При выделении нерва и манипуляциях с ним необходимо обращаться осторожно, чтобы не нарушить кровоснабжение, не травмировать его волокон (поддерживать эластичными резиновыми лентами, пользоваться атравматическими иглами и т.п.). Перед сшиванием нерв уравнивают острой бритвой, чтобы не было разволокнения. Швы накладывают на периневрий. После операции обязательно иммобилизуют конечность с помощью гипсовой повязки, чтобы предупредить расхождение швов.

При вторичном сжатии нерва вследствие рубцевания прилегающих тканей или костным мозолью показана операция освобождения нерва от рубцов или мозоли (невролиз) с перемещением его между здоровыми брюшками мышцы (транспозиция нерва).

После восстановления целости нерва больные нуждаются в достаточно долгом комплексном консервативном восстановительном лечении.

В случае устойчивого паралича определенной группы мышц или одного из них и появления неврогенной ортопедической деформации или нарушения функции аппарата опоры и движения (повисла стопа или кисть, нестабильность в коленном суставе при параличе четырехглавой мышцы бедра и т.д.) применяют операции: транспозицию сухожилий прилегающих полноценных мышц, артродез (чтобы получить анкилоз сустава), артрориз (искусственное блокирование движений в суставе) и другие.

Повреждение плечевого сплетения

Травматическое повреждение плечевого сплетения возникает вследствие перерастяжения во время родов или прямого удара в область его проекции на надплечье (дорожно-транспортные происшествия). Тяжесть повреждения бывает разной как по локализации, так и по степени анатомо-функциональных расстройств.

По клиническим проявлениям различают такие повреждения сплетения:

1) верхний паралич, или паралич Дюшена-Эрба;

2) нижний паралич, или паралич Дежерин- Клюмпке;

3) тотальный паралич;

4) паралич как следствие повреждения отдельных стволов плечевого сплетения.

По характеру травмы повреждения плечевого сплетения бывают закрытые (около 95%) и открытые (ранения). Они могут сочетаться с повреждениями сосудов, переломами ключицы и т.д.

Диагностика локализации повреждения сплетения несложная и основывается на клинической неврологической симптоматике – выпадении функций соответствующих нервов. При тотальном повреждении выпадает функция всех нервов, которые формируют плечевое сплетение.

Родильный (акушерский) паралич плечевого сплетения

Родильный (акушерский) паралич плечевого сплетения – частый вид повреждений; встречается в двух среди 1000 новорожденных. Возникают они во время родов, когда вследствие неправильного положения плода приходится применять вспомогательные акушерские вмешательства. Причину паралича объясняют перерастяжением сплетения, а также возможным сжатием его между головкой плечевой кости, ключицей и поперечными отростками нижнешейном позвонков во время манипуляций (рукой акушера или инструментом). Описанные случаи отрыва корешков от спинного мозга. При перерастяжении или сжатии нервов в стволах возникают кровоизлияния, которые затем образуют срастания и рубцы.

Среди всех видов повреждения плечевого сплетения во время родов чаще бывает паралич Дюшена-Эрба. Иногда он сопровождается синдромом Бернара- Горнера вследствие повреждения симпатической иннервации глаза.

Лечение. Очень важно своевременно выявить паралич и начать комплексное консервативное лечение, поскольку раннее лечение лучше и быстрее восстанавливает функции нерва, предупреждает возникновение атрофии мышц, контрактур, трофических расстройств, отставание в росте скелета и т.п.

Лечение начинают еще в роддоме, то есть с первых дней после рождения, и продолжают в амбулаторных условиях. Оно состоит из ортопедических мероприятий, медикаментозного и физиотерапевтического лечения. В первые дни после рождения, когда кожа ребенка еще очень уязвима, для создания покоя и профилактики вывиха конечность прибинтовывают к туловищу в выгодном положении. Учитывая то, что при этом выпадает функция мышц, которые иннервируются мышечно-кожным, подмышечным, лучевым нервами и верхней ножкой срединного нерва, верхнюю конечность роту несколько наружу, плечо отводят на 90 ° и сгибают в локте при супинации и экстензии кисти, разгибают пальцы кисти и отводят первый палец. В таком положении фиксируют руку лангет (гипсовым или из пластикового материала).  По мере роста ребенка каждый месяц лангету следует заменять.

Медикаментозная терапия заключается в назначении прозерина, дибазола, витаминов группы В, церебролизина. Очень важно улучшать местное кровообращение, для чего назначают парафиновые аппликации на область надплечья и шеи, способствует рассасыванию кровоизлияний, восстановлению функций нервов, мышц и всех тканей. Применяют также электрофорез лидазы, УВЧ-терапию, а при появлении восстановления - электростимуляцию.

Проводят массаж всей конечности, надплечья и лопатки, а также разрабатывают движения во всех суставах верхней конечности. Массаж и пассивную лечебную физкультуру проводят по несколько раз в день, снимая на это время лангету. Когда появятся активные движения и активное, хотя и слабое, сокращение мышц, вместо лангеты можно применять клиновидную подушечку.

Под влиянием комплексного лечения в большинстве случаев наступает полное восстановление функций верхней конечности. Восстановление бывает разным и зависит от тяжести повреждения нервов. При благоприятных условиях иннервация мышц восстанавливается через 4-6 мес.

С развитием микрохирургии и анестезиологии все чаще начинают применять методы раннего хирургического лечения при родовых параличах. Операцию делают тогда, когда консервативное лечение неэффективно или имеются грубые функциональные неврологические расстройства. А. В. Дольницкий и Ю. А. Дольницкий (1983) проводят во время операции для объективной оценки патологических изменений электрофизиологические исследования и соответственно выполняют невролиз, ендоневролиз, удаление неврином, пластика нерва и т.д.

Есть случаи, когда устойчивый паралич остается на всю жизнь. Для улучшения функций конечности у подростков и взрослых применяют теномиопластичные операции, остеотомию клювовидного отростка, артродез плечевого сустава и т.д. Однако больные остаются инвалидами и нуждаются в трудоустройстве.

Повреждение кровеносных сосудов

Любая травма сопровождается повреждением кровеносных сосудов, однако повреждение магистральных сосудов встречаются не так часто. Различают открытые повреждения сосудов (ранения) и закрытые, которые могут  быть в виде ушиба, сжатия, разрыва внутренней оболочки или всей стенки.

С клинической точки зрения очень важно своевременно определить повреждения сосудов (особенно артерий) и быстрее восстановить кровоснабжение тканей, поскольку есть множество примеров ампутации конечностей вследствие нарушения этих требований. 

Диагностика открытых повреждений артерий конечностей не вызывает проблем – пульсирующее истечение крови из раны, без сомнения, указывает на нарушение целости артерии. Диагноз подтверждают при первичной хирургической обработке раны. Больше ошибок допускают при закрытых повреждениях магистральных артерий, которые встречаются при закрытых переломах и вывихах костей, реже – при ударах участков сосудисто-нервного пучка. Чаще травмируются артерии при вывихах голени (особенно задних) и предплечья, надмыщелковых (разгибательных) переломах плеча, а также бедра.

Основными признаками повреждения артерии являются:

1) бледность и похолодание кожи конечности;

2) ослабление или отсутствие пульса дистальнее повреждения;

3) нарушение чувствительности;

4) значительная межтканевая пульсирующая гематома (время с шумом над участком повреждения).

Ушиб артерии

Ушиб артерии иногда сопровождается ее спазмом, что клинически ведет к ослаблению или даже исчезновения пульса. Периартериальная новокаиновая блокада может снять спазм. В сомнительном случае хирург обязан уточнить характер повреждения, иначе это может иметь трагический исход. Чтобы выяснить, сохранен кровоток, прибегают к пункции артерии ниже травмы (кровь, вытекающая из иглы, пульсирует) или к рентгеноконтрастной артериографии.

Контрастное вещество (кардиотраст, верографин т.п.) вводят инъекционной иглой в артерию выше места повреждения. Серией ангиограмм можно выявить, сохранен ли кровоток, место пережатия артерии (сужение и частичную проходимость) или уровень ее непроходимости.

Если хирург не имеет возможности использовать эти диагностические приемы, то обязан немедленно прибегнуть к операции – ревизии состояния артерии. Отказ от операции или несвоевременное ее проведения время ведет к ампутации конечности.

Пристеночный разрыв артерии иногда своевременно не диагностируют, так как может сохраниться кровоток. В таком случае это заканчивается пульсирующей гематомой и травматической аневризмой.

Лечение. Первая помощь при внешнем артериальном кровотечении нацелена на ее остановку сжимающей повязкой, а лучше – жгутом, наложенным выше уровня раны. Жгут на конечности может находиться не более 2 часов, хотя при применении гипотермии (местной) допускается держать жгут до 2,5 ч.

Все повреждения магистральной артерии подлежат немедленному оперативному лечению. Наряду с проведением операции капельным переливанием крови или ее заменителей замещают также кровопотерю.

Достаточный операционный доступ обеспечивает успех операции. При вывихе или переломе кости в первую очередь следует провести открытую репозицию и надежную фиксацию костных фрагментов (металлоостеосинтез) и только после этого заниматься сосудом.

Варианты техники операции на артерии зависят от характера повреждения. При пристеночном ранении проверяют просвет артерии и, если есть тромб, выбрасывают его. Края раны освежают и сшивают сосудистым швом (атравматической иглой с нитью). Для того чтобы не было сужение просвета артерии при затягивании нити сосуд сшивают с помощью трех нитей-держал. В случае разрыва и раздавливания сосуды изымают поврежденный участок, выбрасывают тромбы и смачивают стенки гепарином.

Если концы поврежденной артерии удается свести без натяжения (сгибанием конечности), то сосуд сшивают. При значительном дефекте артерии его замещают сосудистым трансплантатом из большой подкожной вены ноги или синисгичним (дакроновый, тефлоновым) сосудистым протезом. После восстановления кровотока рану зашивают и обязательно фиксируют конечность гипсовой повязкой так, чтобы создать покой для шва без натяжения сосуды. Для профилактики ретромбоза назначают антикоагулянты.

Если травматолог в районе по определенным причинам не может сам немедленно сшить артерию, то до приезда консультанта на место или перед транспортировкой больного в областной центр нужно восстановить артериальный кровоток магистральной артерии временно вставленной стеклянной или пластмассовой трубочкой (из системы для переливания крови), перевязав на ней герметично лигатурой концы поврежденного сосуда.