Лечение травм и ортопедических проблем

Основные принципы организации травматологоортопедической службы в стране связаны с историей ее развития. Очень важным было приблизить первую медицинскую помощь пострадавшим к месту несчастного случая. Поэтому организовывались пункты неотложной помощи на предприятиях, которые с 1931 называются пунктами здоровья (здоров-пунктами), открывались станции скорой медицинской помощи, амбулатории, поликлиники и специальные стационары.

Амбулаторная помощь
Скорая медицинская помощь
Травматологический пункт
Диспансеризация
Лечение в стационаре

На пороге второй мировой войны в СССР уже была довольно развитая сеть травматологоортопедической помощи населению, хотя еще около 40% травматологических больных лечились в хирургических отделениях.

Бурно развивалась травматологическая помощь в Украине. В 1946 уже насчитывалось 1945 травматологических коек, то есть самое большое количество среди республик бывшего Союза, систематически осуществлялась подготовка кадров, обеспечение лечебных учреждений аппаратурой и инструментарием.

Нынешняя структура лечебно-профилактической травматологоортопедической помощи населению состоит из доврачебной помощи (само-и взаимопомощь), из амбулаторной помощи (здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)) в селе, станция скорой медицинской помощи, травматологический пункт (круглосуточный в городах), травматологоортопедический кабинет поликлиники (района, области) и стационарной специализированной помощи, травматологического отделения или травматологических коек в хирургических отделениях районных больниц, травматологоортопедических отделениях для взрослых (в городах и областных центрах) и детей (в областных центрах, базах кафедр), клиники кафедр медицинских институтов и научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии (Киев, Харьков, Донецк).

Травматологическую службу возглавляет главный травматолог-ортопед Министерства здравоохранения Украины, а на местах – главные травматологи-ортопеды областных управлений здравоохранения и районных больниц (заведующие управлениями).

Организационно-методическую работу главный специалист министерства осуществляет через научно-исследовательские институты, кафедры медицинских институтов и областные управления здравоохранения.

Амбулаторная помощь

На всех промышленных предприятиях работают лекарственные или фельдшерские здравпункты, а на больших под-предприятиях в штате есть хирург. Работники здравпункта постоянно дежурят на предприятиях с непрерывным режимом работы.

Материальное обеспечение здравпунктов осуществляется за счет предприятий из средств, выделенных на охрану труда и технику безопасности. В каждом из них есть перевязочная и материальная комнаты, где хранятся средства для транспортной иммобилизации, запасы перевязочного материала, баллон с кислородом и т.д. В перевязочной обязательно должен быть стерильный набор для трахеотомии, катетеры, системы для переливания кровозаменителя, перевязочный материал, запас лекарственных средств для проведения интенсивной терапии («реанимационный угол») и другие.

Основная задача здравпункта – проведение профилактической работы. Она заключается в организации санитарных постов и обучении рабочих по предоставлению само и взаимопомощи при несчастных случаях, наблюдении за санитарным состоянием предприятия и обеспечении рабочих мест аптечками, участии в разборе несчастных случаев и составлении планов профилактических мероприятий с администрацией предприятия, проведении профилактических осмотров, прививок и т.д.

Лечебная работа сводится к оказанию неотложной помощи при всех случаях и лечение по поводу мелких травм.  Работники фельдшерско-акушерского пункта в деревне кроме указанного объема выполняемой на здравпункте, проводят осмотр населения, особенно новорожденных, с целью раннего выявления ортопедических деформаций, ведут диспансерный учет.

Скорая медицинская помощь

В системе организации неотложной помощи при травмах важное значение имеют станции скорой медицинской помощи, которые являются связующим первичным звеном здравоохранения. В них оказывают неотложную медицинскую и специальную врачебную помощь на месте несчастного случая и во время транспортировки больного в лечебное учреждение. В работе станций вызовы из причин несчастных случаев составляют почти 20%.

В крупных городах станции скорой помощи работают самостоятельно или, как правило, при больнице неотложной медицинской помощи. На таких станциях организованы специализированные бригады, в том числе травматологические и противошоковые. Они состоят из специалистов высокой квалификации (травматолога, анестезиолога и др.), Обеспеченных необходимой аппаратурой, инструментарием и лекарственными средствами.

Служба скорой медицинской помощи создана также в районных больницах. Штатное расписание ее зависит от количества выездов в год, поэтому организовывают фельдшерские и врачебные станции или пункты. Каждая станция имеет четко определенную золу обслуживания населения и регламентированный порядок деятельности. Кроме того, в областных центрах организованно-самостоятельные или при областных больницах станции (санавиастанции) неотложной консультативной помощи районам и городам области.

Консультации осуществляют (по графику) высококвалифицированные специалисты, в том числе работники кафедр медицинских институтов, круглосуточно по вызову главного специалиста районного или городской больницы.

Травматологический пункт

Травматологический пункт (круглосуточный) организуют из расчета 1 пункт на 200 тыс. Населения. Основная цель травмпункта – предоставление квалифицированной травматологической помощи населению. Как правило, открывают его при больнице, где есть травматологическое отделение, чтобы можно было предоставить специализированную помощь в полном объеме. В каждом травмпункте есть смотровые комнаты, комната для наблюдения, рентген, «малая операционная», гипсовочная и материальная комнаты и т.д. Травмпункт обеспечен всем необходимым для диагностики и оказания неотложной помощи как при открытых, так и закрытых травмах. Однако в зависимости от условий и квалификации врачей травмпункта объем выполняемых работ бывает разным.

При травмпункте в полном объеме получают помощь больные с ушибами, небольшими ранениями, вывихами и несложными переломами костей (ключицы, предплечья, кисти, косточек, стопы), то есть те, которые могут продолжать лечение в амбулаторных условиях. Если вправление неудачное, больных кладут в травматологическое отделение.

Больных с тяжелыми ранениями, переломами плечевой или бедренной кости, костей голени, позвоночника, таза, а также ребер после дообследования на травмпункте переводят в стационар. Очень тяжелых больных без задержки на травмпункте направляют в реанимационное отделение больницы, а по необходимости – непосредственно в ургентную операционную, где с одновременным выведением больного из тяжелого состояния проводят дообследование и необходимые хирургические вмешательства.

Травматологический кабинет поликлиники является основным звеном оказания специализированной помощи населению потому, что более 80% больных начинают лечиться в амбулаторных условиях и почти все его здесь заканчивают.

Травматологический кабинет может работать в одну или две смены (по 5,5 ч), что зависит от количества посещений и штатного норматива врачебной учреждения. Расчет ведут с нормы нагрузки врача – 7 взрослых или 6 детей на 1 час приема.

Чтобы придать больному всестороннюю помощь, в травматалогическом кабинете поликлиники кроме кабинета врача должны быть «малая операционная», чистая и гнойная перевязочные для повторных больных, гипсовочная. Кроме того, используют вспомогательные поликлинические службы – рентгенологическую, лабораторную, реабилитационную и т.п.

Объем работы кабинета:

1) оказание неотложной травматологической помощи;

2) лечение амбулаторных и выписанных из стационара больных до их выздоровления;

3) экспертиза нетрудоспособности больных вследствие травм и заболеваний аппарата опоры и движения;

4) анализ травматизма и отдаленных результатов лечения травм;

5) обслуживание больных по вызову на дом;

6) диспансеризация и плановое оздоровление диспансерных больных;

7) профилактическая и санитарно-просветительная работа.

Врач травматологического кабинета проводит обследование больного, уточняет диагноз, оказывает неотложную помощь больным по жизненным показаниям и лечит плановых амбулаторных больных, решает вопрос нетрудоспособности, придерживаясь общих положений.

В случаях нетрудоспособности вследствие заболеваний аппарата опоры и движения выдает листок нетрудоспособности с момента обращения больного к врачу. Врач участвует в работе врачебной консультативной комиссии (ВКК) и, когда необходимо, оформляет документы па МСЭК (медико-социальной экспертной комиссии) для определения группы инвалидности.

Чтобы лучше ориентироваться в средних сроках иммобилизации неосложненных переломов отдельных костей и нетрудоспособности больных, пользуются специальной таблицей.

Травматолог поликлиники в профилактические дни или выделенные для этого часы посещает по графику здравпункты и ФАПы, анализирует травматизм, участвует в работе комиссии по изучению результатов лечения травм, вызывая больных через год после окончания лечения.

Диспансеризация

Важный участок работы врача-травматолога поликлиники – диспансеризация и плановое оздоровление больных. Выбор больных, нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении, проводят при осмотре больных, обращающихся за медицинской помощью в лечебные учреждения, и ежегодных медосмотров населения в дошкольных учреждениях, школах, коллективах производств. Особого внимания заслуживает организация плановых медицинских осмотров новорожденных в родильных домах, а также повторный осмотр детей в 2-3-месячном возрасте с целью раннего выявления и лечения по поводу врожденной ортопедической патологии.

Диспансерному учету и плановому лечению подлежат больные с:

• последствиями травм (переломами костей с замедленным сращиванием, неправильно сросшимися переломами с нарушением функций конечности, ложными суставами, контрактурами и тугоподвижностью суставов после переломов, посттравматическим остеомиелитом, порочными культями конечностей и их болезнями),
• воспалительными (специфическими и неспецифическими) процессами в костях и суставах и их последствиями (контрактурами и анкилозом в порочном положении конечности),
• дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов (остеохондроз позвоночника, деформирующий артроз),
• неврогенными ортопедическими деформациями конечностей (порочные положения с нарушением функции),
• фиброзной остеодистрофией и опухолями костей,
• врожденными ортопедическими заболеваниями (дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра, косолапостью, кривошеей, недоразвитием и аномалиями развития конечностей),
• дети с нарушениями осанки, сколиозом и остеохондропатией.

На всех больных заводят «Контрольную карточку диспансерного больного» (ф. № 030 / у) и «Медицинскую карту амбулаторного больного» (ф. № 025 / у). В контрольной карточке регистрируют календарный план лечения больного (амбулаторного, стационарного и санаторно-курортного), а в медицинской карточке – данные объективного и вспомогательных методов обследования, предназначенное консервативное или оперативное лечение и его эффективность.
Диспансерные больные в зависимости от характера патологического процесса должны обследоваться по необходимости, в среднем каждые 2-3 месяца. Больных с последствиями травм после восстановления трудоспособности или рационального трудоустройства снимают с учета. Все инвалиды остаются на учете и их осматривают не реже одного раза в год (для своевременного выявления отклонения или осложнений и для их профилактики).

Больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов снимают с учета после стабилизации процесса и трудоустройства, а с воспалительными процессами – при отсутствии обострений в течение 3-5 лет.

Дети с врожденными ортопедическими деформациями находятся на учете до выздоровления, а с приобретенными – до окончания роста (сколиоз) или стабилизации патологического процесса с использованием ортопедической обуви, аппаратов (ортезов, протезов) для компенсации функциональных дефектов. В конце каждого года проводят анализ качества и эффективности лечения диспансерной группы больных с оформлением отчета.

Лечение в стационаре

В лечении в условиях стационара (в больнице) нуждаются травматологические и ортопедические больные.  В последние годы травматологические больные лечатся в основном в специализированных отделениях районных, межрайонных (кустовых) и областных больниц. В небольших районных больницах, когда есть врач-травматолог, могут быть выделены койки в хирургическом отделении.

Наиболее полноценным считают отделение на 40 или 60 коек. Оно комплектуется штатом медицинского персонала (врачами, медсестрами, гипсовым техником, методистами и др.) И обеспечивается необходимой аппаратурой, инструментарием и т.д.

Больные с ортопедическими деформациями и последствиями травм при наличии квалифицированного специалиста лечатся в районной больнице, а если такого специалиста нет, - в областном ортопедическом отделении. В областных центрах, кроме того, открыты травматологоортопедические отделения для детей.

Все отделения должны иметь операционную, две перевязочные гипсовочную, передвижной рентгенаппарат или два, а в палатах – развернутые функциональные кровати с щитами, функциональными шинами т.д. Отделение нужно обеспечивать круглосуточно консультациями специалистов – как местных, так и по вызову из областного центра. Больных со сложной ортопедической патологией и последствиями травм направляют в областное отделение, которое организовано и работает на таких же принципах. В больницах крупных городов и областных центров организовано специализированные нейротравматологические, ожоговые (комбустиологические) и другие отделения. В связи с тем, что за последние годы увеличилось количество гнойных осложнений при травмах различной локализации, в областных центрах открывают отделения остеомиелита.

В случае необходимости больных с патологией аппарата опоры и движения направляют через кабинет областной консультативной поликлиники в клиники научно-исследовательских институтов Украины.

Служба реанимации и интенсивной терапии – очень важное звено в организации неотложной помощи тяжелым больным всех уровнях практического здравоохранения.  На оздоровительных и фельдшерско-акушерских пунктах организуют специальные уголки, где есть все необходимое для проведения неотложных мероприятий. Комплект инструментария и систем для инфузий, запас лекарственных средств строго контролируются и не могут использоваться во время приема плановых больных.

В районных больницах организуют хорошо оснащенную специальную реанимационную комнату (в отделе, при операционных или приемном покое). В крупных городских и областных больницах есть реанимационно-анестезиологические отделения с круглосуточным дежурством врача и среднего медицинского персонала.

Штаты рассчитывают из таких нормативов: один врач-анестезиолог на 100 коек хирургического профиля (условия райбольницы). Если больница имеет 500 и более коек, организуют реанимационно-анестезиологическое отделение с палатами (6-12 коек) интенсивной терапии. Отделение на 6 коек имеет круглосуточный пост врача, 2 поста медицинских сестер, свою биохимическую лабораторию под круглосуточным дежурством лаборантов. Если больница имеет ургентные дежурства, то в штат еще добавляется 4, 5 единицы врача-анестезиолога-реаниматолога и столько же медсесер.

Служба реанимации и интенсивной терапии весомо повлияла на снижение летальности вследствие травм и дала возможность улучшить уровень анестезиологического обеспечения. Ячейки медицинской помощи населению организуют в соответствии со спецификой условий в разных регионах Украины (плотность населения, размещение городов и сел, расстояния между ними, преобладающие производства, качество связи и дорог и т.п.).