Осанка; диагностика в травматологии и ортопедии

Нарушения осанки требуют особого подхода к диагностике. Они могут быть как врожденными, так и вторичными - возникающими из-за травм, заболеваний, влияющих на развитие костей и хрящей и т.д. Ниже будут детально рассмотрены методы диагностики, а также заболевания, которые могут быть выявлены в травматологоортопедии.

Сбор анамнеза
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Измерение длины конечностей
Измерение окружности сегментов конечностей
Определение объема и амплитуды движений в суставах
Определение силы мышц

Сбор анамнеза

Причиной обращения больного к врачу могут быть такие жалобы: боли, обусловленные травмой, воспалительным или опухолевым процессом, инконгруентностью суставных поверхностей т.д.; нарушение функции, связанное с разными патологическими изменениями в суставах, укорочением конечности и т.п.; деформации (искривления) позвоночника или конечностей, припухлость и т.д.; косметические нарушения (кривошея).

В большинстве случаев врач сталкивается с сочетанием отмеченных жалоб, хотя не всегда они могут отвечать основной патологии. Поэтому важно, чтобы он умел терпеливо выслушать больного и определить соответствующий метод клинического обследования.

Внимательно собранный анамнез позволяет уточнить вероятные причины, начало и продолжительность болезни, ее течение и результаты предыдущего консервативного или оперативного лечения. При врожденных заболеваниях следует узнать от матери, как проходила беременность и роды, были ли вредные условия жизни и труда, о наследственности, когда впервые и кем было обнаружена патология, или проводилось лечение и т.д..

Если травма была, выясняют обстоятельства и механизм ее возникновения, что помогает установить характер и локализацию возможных повреждений, качество первой медицинской помощи и т.п.. Важно уточнить при этом место, где произошел несчастный случай, характеризующий вид травматизма – производственный, бытовой, уличный, спортивний, школьный, детский и т.д..

Нужно также выслушать мнение потерпевшего по причине травмы, выяснить, как часто случались подобные случаи. Это нужно для изучения травматизма и формирования соответствующих профилактических мероприятий по технике безопасности.

Объективное обследование

Объективное обследование больного включает:

• осмотр;
• пальпацию;
• аускультацию;
• определения амплитуды активных (больным) и пассивных (врачом) движений в суставах, силы мышц;
• измерения длины и окружности сегментов конечностей.

Осмотр

В зависимости от общего состояния больного осмотр может быть беглый или основательный. При беглом осмотре определяют общее состояние больного, способ передвижения и самообслуживания, положение туловища и конечностей при ходьбе и в состоянии покоя, выраженные деформации. Основательный осмотр больного проводят только тогда, когда тот полностью раздет. Никогда не следует ограничиваться осмотром только того участка тела, на боль в котором жалуется больной. Это обусловлено тем, что, например, при политравме можно не увидеть множественных переломов, одна ортопедическая деформация ведет к возникновению других (например, анатомическое укорочение голени приводит к функциональному укорочению этой конечности, компенсаторному искривлению позвоночника).

Внимательный сравнительный обзор позволяет определить даже незначительное отклонение от нормы.  Осматривая больного, различают три основные положения его или его конечностей: активное, пассивное и вынужденное.

Активное положение указывает на отсутствие грубых функциональных нарушений при травме, компенсаторное приспособление (адаптацию) в ортопедических больных. Пассивное положение больного свидетельствует о тяжести травмы, шоковом состоянии. Пассивное положение конечности обусловлено переломом костей (бедренной, плечевой и др.) Или параличом (свисание кисти при повреждении лучевого нерва, нижняя параплегия при переломах поясничного отдела позвоночного столба с повреждением спинного мозга и т.д.).

Вынужденное положение конечности или туловища может быть следствием вывиха (плеча, бедра, шейного отдела хребтового столба), воспалительного процесса в суставах (анталлогическая контрактура) и другие. После вправления вывиха, ликвидации воспалительного процесса вынужденное положение проходит.

При осмотре следует обращать внимание на внешность и позу больного, походку, ось и длину конечностей. Осанка – это индивидуальное строение тела человека и привычное положение позвоночника и конечностей во время стояния, ходьбы и сидения. Основным в осанке есть форма позвоночника и его изгибы. Обусловлена форма позвоночного столба привычным непринужденным положением тела, которое возникает вследствие сложной условно-рефлекторной деятельности головного мозга человека. Формирование осанки начинается с детства (начала ходьбы) и изменяется в процессе развития ребенка. На формирование осанки влияют гравитационный и мышечный зажим (мышц позвоночника, живота и конечностей), статические и генетический факторы, постоянная боль и хроническое заболевание, внешняя среда (образ жизни, физическая активность), режим труда и питания, климатические факторы.

Для нормального развития тела и осанки детям следует хорошо питаться, иметь нормальные гигиенические условия жизни, учебы и отдыха, заниматься физкультурой и предотвращать заболевания.

Нарушение осанки наблюдается в случаях бокового искривления позвоночника, при увеличении физиологических изгибов (лордоз или кифоз). Оно бывает в виде круглой (сутулость), выпукло вогнутой или плоской спины, пре сколиотической осанке. По данным Санкт-Петербуржского института детской ортопедии им. Т. И. Турнера, нарушения осанки в сагиттальной плоскости бывает в 18,2, в фронтальной – в 8,2% здоровых детей.

Осанка с круглой спиной (сутулость); встречается чаще всего и заключается в увеличении физиологического изгиба в грудном отделе позвоночного столба (кифоза). Для нее характерен наклон головы вперед с таким же наклоном надплечий и плеч вследствие укорочения грудных мышц. Спереди грудная клетка запала, а нижние углы лопаток отстают от нее, хотя размещены симметрично. Наблюдается несколько уменьшенный наклон таза с умеренным выпиранием живота. Рентгенологически в боковой проекции хребтового столба определяется увеличенное искривление грудного отдела назад и уменьшенные межпозвонковые щели спереди в области сгиба.

Осанка с выпукло вогнутой спиной; обусловлена увеличением физиологических изгибов позвоночника – увеличенный грудной кифоз компенсируется увеличенным поясничным лордозом. Голова наклонена вперед, шея короткая. Надплечья подняты вверх и наклонены вперед. Грудная клетка такая же, как и при сутулости. В связи с гиперлордозом поясничного отдела позвоночного столба таз более наклоненный.

Осанку с плоской спиной имеют дети с астеническим телосложением; тонкое удлиненное туловище, длинная шея на фоне опущенных надплечий. Положение головы нормальное, грудная клетка плоская, т.е. уменьшен ее переднезадний диаметр. При этом лопатки могут несколько випирать; мышцы спины недостаточно развиты. Ось позвоночника нормальная, но физиологические изгибы уменьшены при нормальной подвижности позвоночника.

Пресколиотичная осанка характеризуется боковым смещением позвоночного столба при нормальных физиологических его сгибах в сагиттальной плоскости. Боковое искривление чаще бывает в верхнем поясничном или нижнегрудных отделе позвоночного столба с соответственным наклоном туловища. Есть асимметрия треугольников талии, на стороне сгиба надплечья и лопатка опущены, смещение в сторону остистых отростков. Особым для этой осанки является то, что во время сгибания, т.е. снятие вертикальной статичной нагрузки, отклонения от нормы исчезают, а при сколиозе – остаются. На рентгенограмме позвоночника ребенка в позе сидя можно определить умеренное боковое искривление позвоночника без изменений в его физиологических сгибах в сагиттальной плоскости. На рентгенограмме позвоночника ребенка, который лежит, бокового искривления нет.

Дети, которые начинают ходить, по мере приобретения двигательного совершенства формируют механизм работы отдельных мышц, поддерживающих осанку. Уже в дошкольном возрасте мышцы-синергисты и антагонисты хорошо развиты, а степень их напряжения и работа, которую они выполняют, довольно значительные, что осуществляет свободную двигательную активность ребенка.

Как уже указывалось, осанка у детей постоянно меняется под влиянием различных факторов. Особенно четко это определяется в младшем школьном возрасте и в начале полового созревания, когда отчетливо проявляются физиологические изгибы. У зрелого человека тело уже сформировано окончательно и выглядит так до старости, когда оно снова изменяется вследствие старческого ослабления мышц.

Итак, формированию тела человекаи его осанки нужно уделять должного внимания еще в процессе развития организма ребенка. В этот период еще есть возможность исправить и устранить различные отклонения от нормы, так как ткани и кости пластичны и податливы. Поэтому обязательным условием для этого должно быть: выявление и устранение причин отклонений от нормы аппарата опоры и движения, восстановления его биомеханики, укрепления силы мышц, которые корректируют данное отклонение.

При осмотре можно обнаружить увеличенный в объеме сустав, его деформацию, а также искривление конечности на уровне суставов или диафизов длинных трубчатых костей, возникших вследствие перенесенного заболевания (рахит, болезнь Бланта) или неправильного сращения костей. К тому же искривление бывают как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости.

Сагиттальная ось выпрямленной верхней конечности в норме при полной супинации кисти условно проходит через середину головок плечевой, лучевой и локтевой костей (рис. 1, а). При отклонении предплечья наружу эта ось нарушается; в области локтевого сустава образуется угол, открытый наружу, вальгусная деформация. При отклонении предплечья внутрь образуется угол, открытый также внутрь, а локоть отклонен наружу. Эта деформация называется варусной.

Ось нижней конечности в норме проходит от передней верхней ости тазовой кости через середину надколенки в промежутке между I и II пальцами стопы. При отклонении голени внутрь колено смещается наружу. При образовании в колене угла, открытого наружу, возникает колено, отклоненное внутрь.
При искривлении сегментов конечности во фронтальной плоскости назад образуется угол, открытый вперед. Такое деформацию в зависимости от искривления называют соответственно genu recurvatum и crus recurvatum. Искривления оси конечности вперед называется antecurvatio, того или иного сегмента – fetum anticurvatum, humerus anticurvatus.

Эти деформации могут возникать вследствие неквалифицированного лечения по поводу переломов костей, повреждения связок суставов, нарушение роста при патологии эпифизарного хряща или дегенеративно-дистрофических изменений в суставах и т.д.

Обзор позволяет изучить хода больного и его характер. Учитывая тот факт, что большинство отклонений от правильного функционирования аппарата опоры и движения проявляется при ходьбе, нужно знать основы механики нормальной походки и возможные отклонения в ней.

Шествие начинается от изменения равновесия тела в результате переноса центра его тяжести вперед. Для поддержания равновесия человек выбрасывает также вперед ненагруженную ногу (фаза вышага), упирает пятку в пол и перемещает центр тяжести тела в сторону и вперед над нагруженной в то время концовкой (фаза опоры). После этого наступает полная опора на всю перемещаемую стопу и последующее перенесение центра тяжести тела вперед через стопу. Фаза отбивания приходится на конечный этап фазы вышага одной конечности, начало фазы опоры – второй. При медленной походке есть момент, когда обе конечности опираются на пол равномерно. Во время бега, как правило, человек опирается только на одну ногу.

Походка требует постепенного переноса центра тяжести тела вперед с попеременным переносом конечностей. Четко физиологически производимые движения в суставах и статико-динамические факторы обусловливают плавность, гармоничность, синхронность и симметричность нормальной походки, стереотип которой создается с детства и является индивидуальным для каждого человека.

Все нарушения в строении и функции аппарата опоры и движения и нервно-мышечной системы, особенно при различных заболеваниях, могут вызвать изменение походки. Различают следующие основные виды нарушения походки:

1 Щадящая хромота; возникает от боли. Больной щадит ногу, меньше на нее опирается, нагружая здоровую, погрузке ее короче, чем здоровой. Исчезают плавность и синхронность перенос конечностей, возникает асимметричность ходы и хромота.

2 Западающая хромота; встречается, как правило, при укорочении конечностей или анкилоза сустава (коленного, тазобедренного) в порочном положении. В связи с тем, что укорочена конечность не болит, нагрузка на нее полнее. Походка неправильная, возникает хромота, степень которой зависит от степени укорочение конечности.

Незначительное укорочение конечности (до 2 см) компенсируется незаметным перекосом таза, поэтому хромота может быть едва заметным. При значительном укорочении конечности для функционального ее удлинения могут возникать компенсаторные вторичные деформации (конская стопа), которые не устраняют хромоты.

3 Подхрамывающая походка; наблюдается в случаях удлинение одной конечности по сравнению со второй (например, анкилоз коленного сустава при полном разгибании). Больной, наступая на длинную ногу, вынужден подпрыгивать или в большинстве случаев описывать круг, чтобы переставить длинную ногу вперед.

4 Утиная походка; обусловлена ​​двусторонним вывихом бедер, а иногда и другими причинами, которые сопровождаются положительным симптомом Тренделенбурга. Человек во время ходьбы перемещает туловище попеременно то в одну, то в другую сторону (идет как утка), т.е. наклоняет туловище в сторону нагруженной конечности.

5 Спастическая походка; может быть одно-или двусторонней и обусловлена ​​спастическим параличом, при котором доминирует повышенный тонус мышц. Встречается чаще всего при детском церебральном паралича (ДЦП, болезнь Литтля). Когда есть сгибательные контрактуры во всех суставах, а также приводные в тазобедренных и плечевых, у больных возникает типичная спастическая походка.

6 Паралитическая походка; обусловлена ​​дряблым параличом или парезом одного или определенных групп мышц (после перенесенного полиомиелита, травм и т.д.).

Парализованная мышца теряет свои функции и поэтому меняется походка, которая зависит от функционального припозднения мышц, сохранивших свою иннервацию. Существуют различные варианты паралитической походки. Например, при параличе малоберцовых мышц в момент поднятия и выбрасывания нижней конечности вперед стопа пассивно падает вниз. Для того чтобы не цеплять пальцами пола, больной пытается выше поднять ногу. Это приводит к типичной паралитической походке.

7 Колебательная (шаткая) походка; обусловлена ​​значительной варусной или вальгусной деформацией коленей, голеней или бедер.

8 Агактичная походка; вызвана поражением проводящих путей и центров, расположенных в мозжечке.

Приведенные виды нарушения походки являются наиболее типичными, хотя существует их значительно больше.

После того как определился характер походки, больному предлагают присесть, встать, наклониться вперед, назад, в стороны, сесть и лечь. Внимательное наблюдение за выполнением этих функциональных задач дает возможность выявить дополнительные признаки, необходимые для уточнения диагноза заболевания.

Пальпация

Пальпация – это один из методов обследования травматологоортопедичних больных, применяется широко. Выполняют ее подушечкой одного или двух-трех пальцев, одной или двумя руками (бимануально). Пальпация, как правило, сравнительная, когда пальпаторно сравниваются ощущения с определенных симметричных участков тела.

Пальпаторно удается определить различные признаки и симптомы, которые характеризуют патологию аппарата опоры и движения. В некоторых случаях пальпация является единственным надежным средством диагностики, например при крепитирующем тендовагините, подкожной эмфиземе, инфильтрате и т.д.

Пальпаторно определяют наличие и характер пульса, повышенную влажность или сухость кожи, ее температуру, тургор и подвижность, инфильтрацию мягких тканей. Эта информация очень важна для диагностики воспалительных процессов, опухолей и др. Пальпацией также оценивают степень напряжения мышц или сухожилий, состояние параартикулярных тканей и суставной капсулы, размеры, форму и плотность различных припухлостей, экзостозов и опухолей.

С помощью пальпации определяют участок или точку максимальной поверхностной болезненности. При этом удается обнаружить линию перелома кости, степень и направление смещения отломков. Глубокая болезненность имеет размытый характер, вследствие чего ее не удается точно локализовать, например, при компрессионных переломах тел позвонков.

При постукивании пальцами по пятке выровненной ноги можно определить отраженную боль в пораженном сегменте конечности (коленный, тазобедренный сустав и т.д.). Перелом ребер диагностируют как с помощью пальпации, так и бимануального сжатия грудной клетки в переднезаднем и боковых направлениях.

Бимануальное пальцевое исследование используют для выявления симптома флюктуации при гематомах или гнойниках в мягких тканях, а также для определения крови в полости сустава при гемартрозе, экссудата при синовитах (симптом баллотирования надколенника), патологической подвижности в суставах и при переломах костей.

Ориентируясь при пальпации на костные выступы отдельных участков тела, определяют правильность их взаимного расположения по разным вспомогательными линиям и геометрическим фигурам.

Линия Розера-Нелатона соединяет седалищный бугор с передней верхней подвздошной остью, служит для выявления патологии в области тазобедренного сустава. Когда в норме бедро согнуто под углом 130-140 °, верхушка большого вертела пальпируется на этой линии. При вывихах бедра и переломах шейки бедренной кости верхушка большого вертела определяется выше или ниже линии Розера-Нелатона.

Линия Шемакера соединяет верхушку большого вертела с передней верхней подвздошной остью и продолжается на переднюю стенку живота. Если провести эти линии с обеих сторон, они пересекутся по срединной линии живота, как правило, выше пупка. Если в области тазобедренного сустава есть патология, сопровождающаяся смещением большого вертела вверх, линия Шемакера пересекается с такой же линией с противоположной стороны на противоположной половине живота и ниже пупка.

Линия Маркса соединяет оба надмыщелки плечевой кости и в норме лежит перпендикулярно к продольной оси кости. Треугольник Гиттера образуется во время сгибания руки в локтевом суставе тремя костными выступами: обеими надвыростками плечевой кости и наиболее выступающей частью локтевого отростка.

В норме этот треугольник равносторонний, а его верхушкой является локтевой отросток. Если полностью разогнуть руку в локте, образуется линия Гиттера, соединяющая упомянутые костные образования.

Линию Маркса и треугольник Гиттера используют для дифференциальной клинической диагностики вывиха предплечья и надмыщелковый перелома плечевой кости. При переломе эта линия отклоняется и по отношению к оси плечевой кости может находиться под разным углом, а треугольник Гиттера остается нормальным. И, наоборот, при вывихе костей предплечья линия Маркса остается нормальной, а треугольник Гиттера нарушается.

Треугольник Бриана в норме является равносторонним и образуется линией, проведенной вдоль оси разогнуть до 180 ° бедра вверх через вертлюжную участок до пересечения с перпендикуляром, начинающейся от передней верхней подвздошной ости и соединяет ее с верхушкой большого вертела.

Равносторонность этого треугольника может нарушаться при вывихах бедра, переломах шейки бедренной кости в результате смещения большого вертела, переломах крыла тазовой кости и т.д.

Перкуссия

Перкуссию как метод исследования применяют для определения состояния внутренних органов. Травматологи-ортопеды пользуются сравнительной перкуссией.

По характеру перкуторного звука (притупление или гимпанит) при травмах грудной клетки определяют наличие жидкости (гемоторакс, гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. Перкуторно по характерному коробочному оттенку звука можно диагностировать подкожную эмфизему при переломах ребер и анаэробной инфекции. При травмах таза и живота перкуссией отлогих участков тела диагностируют наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяют границы и степень наполнения мочевого пузыря и т.д.

Аускультация

Аускультацию широко применяют для определения функций и состояния органов грудной клетки и живота, при диагностике травматологоортопедичной патологии. Известен способ диагностики перелома костей путем аускультации, хотя его практически никто не применяет. Он основывается на отсутствии звукопроводимости кости при постукивании по одному обломка и аускультации второго. После сращения отломков звукопроводность восстанавливается, что является диагностическим признаком. Звукопроводность может снижаться при псевдоартрозах, некоторых опухолях и т.д.

Достаточно информативным является выслушивание суставов. При движении конечностью в полости сустава возникают разнообразные звуки, которые выслушиваются фонендоскопом, расположенным возле сустава или непосредственно на нем. Так, при деформирующем артрозе постоянный шум трения свидетельствует о «сухом» суставе, грубый хруст – деструкция суставного хряща. Характерный звук выслушивается при хондроматозе и артрозоартрите – доминирует хруст, характер и интенсивность которого при каждом движении в суставе может изменяться.

Аускультацию используют при травмах грудной клетки и живота для изучения функционального состояния легких, кишок и т.д. Выслушиванием определяют локализацию и характер патологического процесса, шум трения плевры, характер легочных хрипов (сухие или влажные), ослабленное дыхание или его отсутствие, что помогает врачу установить диагноз.

При гемотораксе меняется и слабее выслушивается легочный звук, при пневмотораксе он вообще может отсутствовать. Определение характера перистальтики кишечника (нормальная, усиленная, замедленная, отсутствует) также облегчает диагностику патологического процесса.

Аускультативно диагностируют аневризму магистральных кровеносных сосудов, сосудистые опухоли и т.д.

Измерение длины конечностей

Очень часто при обследовании больных возникает необходимость определить длину конечностей и их отдельных сегментов. Эти измерения проводят с помощью сантиметровой ленты, сравнивая со здоровой конечностью. Сравнение отражает степень укорочения или удлинения конечности в сантиметрах.  Измерение проводят в положении больного лежа на твердой кушетке. Конечности вкладывают симметрично при правильном положении туловища: линия надплечий и линия, соединяющая передние верхние оси подвздошных костей, должны быть перпендикулярными к срединной линии тела.

Длина верхней конечности равна расстоянию от надплечевого отростка лопатки до конца дистальной фаланги III пальца кисти выпрямленной руки. Анатомическую (настоящую) длину конечности измеряют посегментно, поэтому ее положение не имеет принципиального значения. Однако, чтобы лучше прощупать костные выступы, целесообразно конечность полусогнуть.

Причиной укорочения конечности могут быть переломы костей со смещением отломков под углом или по длине, вывихи костей, воспалительные, дегенеративно-дистрофические и деструктивные процессы в суставах, изгибно-приводные контрактуры и анкилоз в порочном положении. Увеличение длины конечности возникает в процессе роста вследствие раздражения росткового эпифизарного хряща (воспалительным процессом в кости, инородным телом, металлоконструкцию и т.п.), а также при патологическом положении конечности (отводная контрактура бедра).

Различают такие укорочения или удлинения конечностей:

1. Настоящее, или анатомическое, укорочение (удлинение) определяют по абсолютной длине определенного анатомического костного сегмента конечности по сравнению с здоровым. Настоящую длину бедра измеряют от верхушки большого вертела до наружной суставной щели колена, голени – от внутренней щели коленного сустава до верхушки медиальной лодыжки, плеча – от акромиона или большого бугорка плечевой кости к ее латерального надмыщелка, предплечья – от верхушки локтевого отростка локтевой кости до шиловидного ее отростка.

2. Проекционное или мнимое, укорочение (удлинение) конечности; развивается вследствие контрактуры сустава или анкилоза с порочным установлением прилегающего сегмента. Например, изгибно-приводящая контрактура бедра или анкилоз тазобедренного сустава в таком же положении приводит к укорочению нижней конечности, хотя при измерении анатомическая длина отдельных ее сегментов нормальная. Такое укорочение называется проекционным том, что уровень коленного сустава и стопы здоровой и укороченной конечностей проекционно не совпадают.

3. Относительное или дислокационное, укорочение (удлинение) конечности; при верхньозадньому вывиха оно обусловлено вывихом одного из ее сегментов. Например, смещение головки бедренной кости вверх, за пределы линии Розера-Нелатона, приводит к укорочению конечности, хотя анатомическая длина бедра и голени остается одинаковой.

4. Суммарное или клиническое (функциональное), укорочение (удлинение) конечности обусловлено суммой указанных перед этим видов укорочений или удлиненные. Например, взрослые больные с врожденным вывихом бедра могут иметь одновременно все виды укорочение конечности: относительное – в результате смещения головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины, проекционное – от изгибно-приводной контрактуры и анатомическое отдельных ее сегментов – вследствие отставания в росте костей конечности, ненормально функционирует. Суммарное укорочение нижней конечности следует измерять в положении больного стоя, подставляя под стопу укороченной ноги дощечки, пока не устранится перекос таза, то есть до установления его верхних остей параллельно полу. Для этого целесообразно иметь набор дощечек-подставок высотой 0,5; 1; 2; 3 и 5 см.

Измерение окружности сегментов конечностей

Окружность сегментов конечностей дает ценную дополнительную информацию о состоянии аппарата опоры и движения. Сравнительное измерение сантиметровой лентой окружности сегментов конечностей на одинаковых симметричных уровнях выявляет степень атрофии мышц, наличие отека и т.д.

Одинаковые уровни лучше определять от определенных опознавательных костных выступов, например, для голени – нижнего конца надколенника или бугристости большеберцовой кости, для бедра – надколенника или большого вертела.  Периодическое измерение окружности сегмента конечности позволяет рассуждать об изменениях этих показателей в динамике и делать выводы об эффективности лечения.

Чтобы следить в динамике по состоянию отека конечности при острой раневой инфекции, используют шелковую нить, которой обводят набухший сегмент конечности, и завязывают так, чтобы нить прилегала к коже. На коже карандашом делают отметку на уровне нити, чтобы знать, она не сместилась. При падении отека нить ослабляется, что указывает на степень уменьшения его. При нарастании отека нить врезается в кожу, что свидетельствует об ухудшении состояния больного и необходимость применения эффективного лечения.

Определение объема и амплитуды движений в суставах

Характерными для нормального сустава является его правильная форма, безболезненные и полнообъемные движения, хорошо развитые мышцы, обеспечивающие эти движения.

Объем движений в суставах является основным функциональным показателем, а его ограничение – основной причиной обращения больного к врачу. Объем движений измеряют угломером и регистрируют в градусах. Бранши угломера кладут по оси двух сегментов конечности, которые соединяются между собой суставом, а ось угломера соответствует оси движения в суставе.

Различают движения активные, осуществляет сам больной, и пассивные – когда их выполняют посторонним усилием. В каждом суставе зависимости от анатомического строения и функционального назначения направление и объем движений разные. Следует отметить, что у детей и спортсменов амплитуда движений в суставах несколько больше от физиологической нормы для зрелого человека.

Во фронтальной плоскости осуществляется приведение или отведение сегмента конечности, в сагиттальной – сгибание или его разгибание. Движения вокруг продольной оси конечности или ее сегмента называют ротацией. Различают ротацию предплечья: внешнюю и внутреннюю.

Степень изменения движений конечности в разных плоскостях отсчитывается от исходного положения ее, то есть от такого, которое концовка принимает при свободном вертикальном положении тела человека. Для верхних и нижних конечностей исходное положение составляет 180 °. Измеряя амплитуду движений, определяют степень отклонения от нормы, а также эффективность лечения.

При обследовании больного следует сначала устанавливать амплитуду активных движений, а затем – пассивных. При определении движений в плечевом суставе надо фиксировать лопатку, так как функциональные возможности верхней конечности состоят не только в движении в этом суставе, но и в перемещении в разных плоскостях пояса верхней конечности.

Одну браншу угломера размещают по оси тела, вторую – по оси плеча. В норме отведение плеча возможно до 90 °, сгибание- до 130-135 °, разгибание – до 35-45 °. Ротационные движения плеча вокруг своей оси возможны как внутрь, так и наружу – в пределах 20-35 °. В локтевом суставе амплитуда движений составляет 150-155° и осуществляется полное разгибание (от 180 °) и максимальное сгибание (до 25-30 °). У детей и женщин в норме возможно дополнительное переразгибание предплечья до 5 °.

В лучезапястном суставе ладонного сгибания (в сторону ладонной поверхности) возможно до 50-75 °, разгибание - до 50-60 °, отведение кисти (в лучевую сторону) - до 15-20 °, а приведение (в локтевую сторону) - до 35-40 °. Амплитуда пронационных-супинационных движений осуществляется в пределах 80 °.

При определении степени сгибания, разгибания, приведения и отведения бедра следует помнить, что они могут определяться не только движениями в тазобедренном суставе, но и за счет позвоночника – увеличение или уменьшение поясничного лордоза и боковых движений. Поэтому при изгибно-приводных контрактурах тазобедренного сустава для устранения лордоза целесообразно фиксировать таз и поясничный отдел позвоночного столба максимальным сгибанием (к животу) противоположного бедра.

В норме в тазобедренном суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 120-140 ° и осуществляется в основном за счет сгибания бедра. Разгибание бедра, которое называют дополнительным (переразгибанием), возможно на 10-15 °. Во фронтальной плоскости отведение бедра осуществляется на 30-50 °, а приведение - на 35-45 °. Ротационные движения бедра в тазобедренном суставе возможны на 45 ° как внутрь, так и наружу. Внутреннюю и внешнюю ротацию бедра определяют по отклонению в ту или иную сторону согнутой до 90 ° в коленном суставе голени.

В коленном суставе движения совершаются в основном в сагиттальной плоскости – сгибание от 180 до 45-50 °. В норме возможно также некоторое переразгибание в колене (на 5-10 °).

В голеностопного суставе сгибание (в сторону подошвы) составляет 45-60 °, разгибание - 25-35 °. При эквинусном положении стопы за счет движений в голеностопном и мелких суставах возможна супинация и пронация стопы в пределах 45-55 °, а также приведение и отведение ее в пределах 30 °.

Движения в позвоночнике многоосевые и осуществляются путем наклонения или поворота головы и туловища. В шейном отделе позвоночного столба сгибание (наклонение головы вперед) составляет 65-75 °, разгибание - 40-50 °. Ротационные движения поворотом головы в обе стороны возможны на 40-45 °. Наклон туловища вперед (сгибание) составляет 75-90 °, назад (разгибание) - 35-40 °. Боковые движения туловища осуществляются в основном за счет поясничного отдела позвоночного столба и составляют 35-40 °, ротационные - 20-30 °.

Отклонение от нормального объема движений в суставе бывает как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения его. Увеличение объема движений в суставе более присущи ему физиологические пределы возникает при травматических повреждений связок или перерастяжение связочно-капсульного аппарата, при внутрисуставных переломах, воспалительном процессе в суставе, после полиомиелита и т.д.. В этих случаях, как правило, происходит деформация или подвывих суставного конца кости, наблюдаются шатающиеся патологические движения, нестабильность сустава (фиксируя одной рукой проксимальный сегмент конечности, второй определяют степень патологической подвижности периферического сегмента).

Ограничение движений в суставе называют контрактурой сустава. В зависимости от причины возникновения различают следующие контрактуры:

1 Анталгичная (защитная, противоболевая) контрактура; возникает при травме или воспалительном процессе вследствие рефлекторного сокращения мышц, прилегающих. В первую очередь исчезает дополнительное разгибания в суставе, а затем возникает сгибание. Это защитная реакция организма, которая заключается в уравновешивании силы и степени натяжения мышц-антагонистов. В процессе развития человека мышцы-сгибатели и приводящие мышцы стали сильнее, чем мышцы-разгибатели и отводящие мышцы. Так во время уравновешивания степени их натяжения возникает соответствующее положение конечности, которое соответствует среднефизиологическое. Если для верхней конечности среднефизиологическое положение почти функционально выгодно, то для нижней невыгодное через проекционное ее укорочение.

2 Миогенная контрактура; обусловлена ​​укорочением одной или группы мышц вследствие врожденной или приобретенной патологии (кривошея, послеиммобилизационная контрактура и т.д.).

3 Артрогенная контрактура; возникает вследствие посттравматических, воспалительных или дегенеративно-дистрофических процессов в суставе. Внутренне или вокругсуставные шварты, рубцы, деструкция суставного хряща или краевые костные разрастания приводят к ограничению движений в суставе.

4 Десмогенная контрактура; обусловлена ​​рубцеванием фасций, связь; возникает после травм, операционных ран и тому подобное.

5 Дерматодесмогенная контрактура; возникают после обширных ожогов на участках суставов, особенно кистей.

6 Неврогенная контрактура; развивается при вялых и спастических параличах конечностей, когда сила одной группы мышц преобладает другую.

7 Теногенная контрактура; обусловлена ​​сокращением сухожилия или его сращиванием с влагалищем после травмы. Чаще встречаются комбинированные контрактуры - артро- миогенные, десмоартрогенные т.д.

Часто, когда отсутствует надлежащее лечение, одна контрактура заменяется другой. Например, длительная анталгическая контрактура при туберкулезном коксите переходит в артрогенную.

По направлению физиологических движений в суставе различают контрактуры: гибочные, разгибательные, приводные, отводные, смешанные. В одноосном суставе (коленном) возможна изгибная (когда невозможно полное разгибание), разгибательная (когда ограниченное сгибание) или изгибно-разгибательная контрактура. В тазобедренном многоосевом суставе, как правило, возникают смешанные контрактуры - изгибно-приводные, реже - изгибно-отводные.

Когда формулируют основной диагноз, следует указывать причину, вид и локализацию контрактуры. Например, неправильно сросшийся перелом наружного мыщелка правой бедренной кости.

Если в суставе есть незначительные колебательные движения, не превышающие 3-5 °, такое состояние называется ригидностью сустава.

Анкилоз – полное отсутствие движений в суставе. Анкилоз бывает фиброзный (фиброзное сращение между суставными поверхностями) и костный (костное сращение). Различаются они лишь рентгенологически. Если в суставе движений нет, но изображена суставная щель, это свидетельствует о фиброзный анкилоз, а когда щель закрыта костной тканью – костный.

Анкилоз, как и контрактура сустава, может быть с функционально выгодным или функционально невыгодным положением конечности. Если порочные установки находятся в таком положении, при котором больной с чрезвычайным напряжением может выполнять жизненно необходимую работу конечностями (есть, одеваться, ходить и т.п.), их называют конкордантнимы. Деформации конечностей, когда больной не может выполнять этой работы, называют дискордантными.

Довольно часто возникают дискордантные деформации верхних и нижних конечностей у больных ревматоидным полиартритом или спастическим параличом. Например, при резко выраженных (под острым углом) изгибающих контрактурах обоих коленных суставов и изгибно-приводных тазобедренных больной не может передвигаться даже с помощью костылей.

Определение силы мышц

Когда нужно выяснить причину ортопедической деформации (паралитическая миопатия, гипотрофия мышц) и правильно спланировать оперативное лечение, чтобы улучшить функциональную пригодность конечности, определяют силу сокращения мышц. Делают это с помощью динамометра (Коллина) или субъективно по силе сопротивления исследователю.

Во врачебной практике чаще пользуются субъективным способом определения силы мышц. Для этого предлагают больному полностью согнуть, привести или отвести сегмент конечности, создавая одновременно сопротивление, противодействует этим движениям. Сравнивая силу отдельной мышцы или группы мышц (синергистов) больной и здоровой конечности, можно приблизительно оценить ее силу. Однако при решении вопроса о возможности теномиотранспозиции у больных полиомиелитом нужна более точная оценка силы отдельных мышц, для чего пользуются балльной системе. Парализованную мышцу оценивают на 0 баллов, а нормальную, полную силы мышцу - на 5 баллов. В случаях нарушения функции мышцы при сохранении 10% его массы мышца напрягается, но не двигается, сила равна 1 баллу. При сохранении 25% массы мышца может двигаться, но только при выключении массы сегмента, движущегося оцениваемого на 2 балла. На 3 балла оценивается сила мышцы (при 50% сохранении массы), который вызывает движения сегмента, но не выдерживает дополнительного сопротивления. Если ослабленная мышца выдерживает сопротивление, то оценивается на 4 балла.

Для более точного определения силы мышцы можно еще пользоваться знаком «+» для сильной мышцы и знаком «-» - для слабой. Для определения силы каждой отдельной мышцы следует принимать такое положение сегментов конечности, чтобы по возможности исключить функцию мышц-синергистов.

Клинический опыт показывает, что после операции пересаженная мышца теряет силу на 1 балл. Поэтому, исходя из оценки мышц по пятибалльной системе, для теномиопластики годится лишь мышца силой в 4 и 5 баллов, которая в состоянии компенсировать функцию парализованной мышцы.