Синдром Шерешевского-Тернера

Сочетание низкорослости, полового инфантилизма и широкой кожной складки на шее было описано еще в 1925 г. Н. А. Шерешевским. В 1938 г. дано подробное описание этого состояния, получившего название синдрома Шерешевского-Тернера. При цитогенетических исследованиях таких больных обнаружено отсутствие одной из Х-хромосом: кариотип 45, X, что позволило отнести синдром Шерешевского-Тернера в число хромосомных болезней.

Вариант 45, X - не единственная цитогенетическая форма синдрома Шерешевского-Тернера. Из 350 больных с этим синдромом кариотип 45, X обнаружен лишь у 205. Вторым по частоте вариантом является мозаицизм с существованием нормального клона - на том же материале таких больных оказалось 54. В части случаев обнаруживаются структурные перестройки одной из Х-хромосом, чаше всего изохромосомы длинного плеча X (Xqi). Изохромосомы обычно возникают в митозе, поэтому в большинстве случаев наряду с клоном с Xqi, существует и моносомный клон - 45, Х/46, XXqi. Из 350 пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера изохромосомы X иайдены 44, в тем числе у 12 -без признаков мозаицизма. Остальные структурные перестройки Х-хромосом, хотя и многообразны (делеции короткого плеча Хр-, длинного плеча Xq-, кольце¬-вые Х-хромосомы, всевозможные Х/Х транслокации и фрагменты), встречаются достаточно редко и не играют заметной роли в генетической структуре синдрома.

Известно, что у женщин одна из Х-хромосом инактивируется и в интерфазном ядре обнаруживается в виде тельца полового хроматина. В обычных условиях инактивация материнской или отцовской Х-хромосомы происходит случайно, в случаях же, когда одна из Х-хромосом структурно изменена, как правило, инактивируется аномальная хромосома. Поэтому клинически пациентки со структурными аберрациями Х-хромосом практически неотличимы от больных с полной моносомией X, что позволяет рассматривать обе эти группы вместе.

Данные о популяционной частоте синдрома Шерешевского-Тернера достаточно противоречивы. Оценивают частоту этого заболевания величиной примерно 1 :3000 девочек. Однако эта цифра получена иа основании исследований полового хроматина, а следовательно, с одной стороны, часть мозаиков типа 45, Х/46, XX могла быть пропущена, с другой стороны - могут оказаться и девочки с тестикулярной феминизацией или другими нарушениями полового развития. По данным безвыборочных популяционных исследований новорожденных, из 20 370 девочек найдены 3 с кариотнпом 45,X и еще 8 с мозаицнзмом 45, Х/46, XX. Соотношение между полной моносомией и мозаицнзмом прн популяцнонных исследованиях оказалось существенно иным, чем по клиническим данным: очевидно, при небольшом размере моносомного клона фертильность сохранена, и такие женщины не попадают в поле зрения генетиков.

Рождение девочек с синдромом Шерешевского-Тернера с возрастом матерей не связано. Детн с этим заболеванием рождаются в срок, для них характерна умеренная преиатальная гипоплазия.

В раннем возрасте наиболее убедительные признаки синдрома Шерешевского-Тернера - короткая складчатая шея, напоминающая «шею сфинкса», избыток кожи иа шее и лимфоотек кистей и стоп, отмечаемый примерно у половины девочек. Лимфооток здесь может расцениваться как проявление персистирования эмбриональных лимфатических мешков и нарушения оттока лимфы в венозную систему. Впрочем, избыток кожи на шее и тем более «шея сфинкса» встречаются далеко не всегда, затрудняя клиническое распознавание этого синдрома в периоде новорожденности.

Из внутренних органов наиболее часто поражается сердце. Пороки сердца отмечаются у 25% детей с синдромом Шерешевского-Тернера , чаще всего это коарктацня аорты, реже - персистирование артериального протока и другие пороки.

Вторым часто поражаемым органом являются почки. Те или иные аномалии почек обнаружены у 17 больных из 21. Наиболее частый порок - подковообразная почка, реже - хипоплазия почек, пиелоэктазия, гидронефроз. Вместе с тем явления почечной недостаточности для больных с этим, синдромом нехарактерны.

Гонады больных с синдромом Шерешевского -Тернера представлены беловатыми соединительнотканными тяжами, в которых находят либо совершенно недифференцированные рудименты, половая принадлежность которых не устанавливается,, либо рудименты женских гонад без овариальных элементов. Крайне редко обнаруживаются примордиальные фолликулы.

В дальнейшем начинают выявляться другие признаки синдрома Шерешевского-Тернера и прежде всего низкорослость. Девочки с этим заболеванием резко отстают в росте от своих сверстниц, в препубертатном возрасте именно низкорослость является основной причиной обращения в лечебные учреждения. Рост взрослых больных в среднем колеблется в пределах 135-138 см , что на 22-23 см меньше нормы. Вместе с тем рост таких больных продолжается до 20-25 лет, поскольку эпифизариые зоны у них закрываются значительно позже, чем в норме.

Для больных с синдромом Шерешевского-Тернера характерны антимонголоидиый разрез глазных щелей, ретрогения, низкое расположение ушных раковин, короткая шея (иногда с крыловидной складкой), низкий рост волос иа шее. Грудная клетка широкая, у больных отмечается вальгусное положение локтей. Нередки клинодактилия мизинцев, укорочение IV - V пальцев кистей и стоп. У части больных - птоз и эпикант.

Вторичные половые признаки развиты недостаточно: почти нет железистой ткани молочных желез, соскн недоразвиты, ареолы узкие, оволосения на лобке обычно нет. У большинства больных - первичная аменорея, хотя в части случаев наблюдаются нерегулярные менструации. Следствием недоразвития гонад является эстрогениая недостаточность.

Интеллект больных с синдромом Шерешевского-Тернера близок к норме, однако для них характерны недоразвитие эмоционально-волевых проявлений, своеобразный житейский практицизм, подчиняемость, узость интересов, бедность абстракций, малая продуктивность мышления.

При мозаицизме отмечается стертая клиническая картина синдрома, у части таких больных нормально развиты вторичные половые признаки, имеются регулярные менструации.

Клинические проявления у больных со структурными аберрациями Х-хромосом зависят как от вида структурной перестройки, так и от наличия (или отсутствия) мозаицизма.

Лечение больных - симптоматическое. В раннем возрасте (до 16 лет) назначают анаболические стероиды, что позволяет ускорить рост. Девочкам после 16 лет назначают эстрогены, а затем (по достижении пролиферативного типа влагалищного мазка) - гестагены. Такая терапия вызывает появление менструальных кровотечений, развитие вторичных половых признаков. В любом случае больные с синдромом Шерешевского-Тернера бесплодны.