Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность — синдром, который возникает на фоне или вследствие целого ряда болезней дыхательных органов (протекающих как в хронической, так и в острой форме). При дыхательной недостаточности больного могут повторно госпитализировать. Синдром становится причиной снижения физактивности, трудоспособности, может окончиться летально.

• Нормальное дыхание
• Классификация
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Данный синдром часто фигурирует в клинической практике врачей из отделений реаниматологии, у анестезиологов, хирургов, травматологов, медиков из отделения неврологии и т.д. Причины дыхательной недостаточности могут быть вызваны различными причинами, в том числе теми, что не связаны с болезнями легких и бронхов. Особенностью данного состояния является невозможность организма ребенка или взрослого человека сохранять газовый баланс крови. Также дыхательная недостаточность может быть связана с нарушением аппарата внешнего дыхания, из-за чего снижается функциональность организма в целом.

Нормальное дыхание

Функцию дыхания в норме поддерживают такие системы:

• центр дыхания (осуществляет центральную регуляцию дыхания)
• мышечные медиатры и нервно-мышечный синапс, которые организуют проводимость
• передние корешки спинного мозга, по которым проводятся импульсы, необходимые для осуществления дыхательного акта
• воздухоносные пути (должна быть нормальная их проходимость)
• легкие, диафрагма, плевральная полость
• реберный каркас (должно быть нормальное его состояние и сохраненная функция)

Также для нормального дыхания нужна сбалансированная определенным образом газовая смесь, нормальный кровоток в малом круге кровообращения и состояние деятельности такого органа как сердце.

Если в выше перечисленных системах возникают какие-то сбои, включаются механизмы компенсации, которые поддерживают подходящий газовый состав крови. Среди компенсаторных механизмов в таких случаях нужно отметить:

• учащение ЧСС
• увеличение скорости тока крови
• большая глубина и частота дыхания
• рост кислородной емкости крови
• усиление работы почек по выведению кислых продуктов обмена

Эти процессы в медицинской литературе называются декоменсацией, разворачивается картина дыхательной недостаточности, появляется гипоксический синдром.

Классификация

На сегодня не существует единой, принятой всеми медиками мира, классификации. Б.Е. Вотчал в 1972 году разработал классификацию, важную для практической медицины. Он делит дыхательную недостаточность по «локализации» или же причине:

• нервно-мышечная
• центрогенная
• бронхолегочная
• нервно-мышечная
• диффузионная
• рестриктивная

Течение также выступает фактором классификации. Таким образом, синдром делится на острую и хроническую дыхательную недостаточность. Следующая классификация — по тяжести течения:

• компенсированная
• субкомпенсированная
• декомпенсированная (в этой стадии развивается гипоксический синдром)

Согласно выше названному автору выделяют четыре степени тяжести синдрома:

• первая (одышка возникает при быстрых подъемах вверх и беге)
• вторая (одышка присутствует при обычных бытовых действиях, совершаемых человеком ежедневно, в том числе при ходьбе на средней и низкой скорости)
• третья (одышка отмечается даже при минимальных нагрузках)
• четвертая (одышка присутствует, даже когда человек ничего не делает, то есть в состоянии покоя; это самая тяжелая степень)

Часть медиком применяют упрощенное или, как говорят, «бытовое» деление дыхательной недостаточности по тяжести. Подъем по лестнице с нормальной скоростью вызывает одышку на 3-м этаже — первая степень. Одышка появляется уже на втором этаже — вторая. Одышка отмечается даже на первом этаже — III степень.

Причины

Центрогенный тип острой дыхательной недостаточности может быть спровоцирован такими причинами:

• отравление организма
• воспалительные процессы
• синдром сдавления мозга
• черепно-мозговая травма

Вероятные причины, провоцирующие нервно-мышечную дыхательную недостаточность:

• травмирование спинного мозга
• повреждение шейного отдела позвоночника
• столбняк (очень редко)
• ботулизм (очень редко)
• сирингомиелия (в редких случаях)
• миастения (в редких случаях)

Причины торакодиафрагмальной формы рассматриваемого синдрома:

• грыжа диафрагмы
• переломы ребер
• раздутые петли кишечника, которые сдавливают диафрагму
• релаксация диафрагмы

Причины рестриктивной острой дыхательной недостаточности:

• пневмонии
• альвеолярный рак
• гемоторакс
• плевриты различной этиологии
• пневмоторакс (спровоцированный разными факторами)
• абсцесс и/или гангрена легких и пр.

Причины обструктивной ДН:

• западение языка
• спазм бронхов
• опухолевидные образования в бронхах
• пороки развития бронхиального дерева
• адгезивные и фибринозно-язвенные бронхиты

В редких случаях наблюдают асфиксию. В воздухоносные пути могут попасть кровь, рвота, бронхиальный секрет, с таким случаями неоднократно сталкиваются хирурги. Также вероятны ожоги дыхательных путей и попадание в них инородных предметов, но такие случаи крайне редкие. Такая отдельная форма дыхательной недостаточности как обструкция характеризуется резким началом. Дыхание человека затрудняется, теряет нормальный ритм и приобретает поверхностный характер.

Удушение может быть спровоцировано утоплением, этот вопрос также рассматривается отдельно. Выделяют 3 вида утопления:

• истинное (в дыхательные пути человека попадает вода; кожа приобретает фиолетовый цианотичный оттенок, вены на шее и руках набухают, изо рта выделяется пенистая жидкость)
• асфиксическое (встречается гораздо реже; вода не доходит до легких, направляется в желудок; кожные покровы приобретают синий оттенок, что называется цианозом, из носа и рта выделяется пена белого или легко-розового оттенка)
• синкопальное (встречается еще реже, чем выше описанный вид; случается, когда у человека останавливается сердце и пропадает дыхание, и человек погружается в воду холодной температуры)

Симптомы

Дыхательная недостаточность может проявляться снижением вентиляции организма или нарушением газового обмена, также возможно комбинация этих состояний. Среди типичных симптомов/проявлений синдрома:

• участие вспомогательной мускулатуры в дыхательном акте
• одышка
• выделение количества пота, превышающего норму
• учащение биения сердца
• нарушение сознания
• посинение (или приобретение фиолетового оттенка) кожи

Диагностика

Для диагностики достаточно зачастую знать проявления заболевания. Также может понадобиться лабораторная диагностика и рентгенография. Актуальные диагностические методы включают:

• определение функции внешнего дыхания
• дыхательный и минутный объемы вентиляции
• газовый состав крови
• частоту сердечных сокращений
• артериальное и центральное венозное давление
• сатурацию крови кислородом
• уровни гемоглобина и гематокрита и пр.

Оценка функции внешнего дыхания

Данный метод нужен, чтобы объективно оценить, насколько тяжелая у конкретного пациента дыхательная недостаточность. О степенях тяжести мы писали выше. Также нужно отличить рестриктивные и обструктивные расстройства, в чем также помогает данный метод. Для оценки проводимой терапии также нужно оценивать ФВД. Оценка включает такие методы:

• пневмотахометрия
• спирография
• пирометрия
• тесты на нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
• тестирование диффузионной способности легких и т.д.

С помощью спирографии измеряют и регистрируют показатели дыхания человека как в состоянии покоя, так и при нагрузках. Сегодня разработаны специальные аппараты, благодаря которым проведение диагностики такими методом стало более простым и доступным. Исследование проводят в условиях основного обмена и относительного покоя. В первом случаев пациент лежит, а во втором сидит.

Объемы легких:

• дыхательный
• резервный вдоха
• резервный выдоха
• остаточный

Легочные емкости:

• жизненная
• вдоха
• функциональная остаточная
• общая

Лечение

Для лечения необходима искусственная вентиляция легких — метод, сокращенно именуемый ИВЛ. Она бывает двух видов: инвазивная и неинвазивная. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением проводится при спонтанном дыхании у пациента, при этом у него должны быть в норме защитные рефлексы, и больной должен пребывать в сознании. Противопоказаниями к применению данного метода являются застой в желудке и нестабильность динамики крови.

При интубации трахеи вероятны ниже названные осложнения:

• вентилятор-ассоциированная пневмония
• синусит
• образование трахеально-пищеводных фистул
• формирование трахеально-сосудистых фистул
• повреждение голосовых связок
• стеноз трахеи

Осложнения ИВЛ:

• вентилятор-ассоциированное повреждение легких
• гипотензия
• пневмоторакс

Нужна профилактика кровотечение из ЖКТ и тромбоза глубоких вен. Назначается 5000 ЕД гепарина под кожу 2 раза в день, также возможно использование компрессионных приспособлений, в том числе бинтов. Профилактика кровотечение из ЖКТ осуществляется препаратами из группы Н2-блокаторов. Препаратом выбора является фамотидин, который вводят в/в или дают внутрь в дозе 20 мг. Актуален и сукральфат, который нужно давать пациенту внутрь четыре раза в день в дозе 1 грамм. При появлении активного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы. Чем дольше проводится ИВЛ, тем выше вероятность появления осложнений.