Лейомиоматоз: причины, диагностика, лечение

Лейомиоматоз — доброкачественная пролиферация гладкомышечных клеток во всех отделах легкого, в том числе легочных кровеносных, лимфатических сосудов и плевры. Встречается крайне редко, только у женщин молодого возраста. Причина на сегодняшний день не установлена.

• Причины
• Патоморфология
• Симптомы
• Диагностика
  
  • Лабораторная диагностика
  • Инструментальная диагностика
  • Программа обследования при лимфангиолейомиоматозе
• Лечение
• Прогноз

Основные проявления включают кашель, одышку, кровохарканье, боли в грудной клетке. Часто бывает спонтанный пневмоторакс. Диагноз лейомиоматоза подозревают при соответствующей симптоматике, рентгенографических данных. Подтверждение проводится методом компьютерной томографии высокого разрешения. Положительный или негативный прогноз, медики не отмечают. Болезнь постепенно развивается, за годы приводя к дыхательной недостаточности и летальному исходу. Радикальное лечение лейомиоматоза заключается в трансплантации легкого.

Диссеминированный лейомиоматоз — патологический процесс, который характеризуется разрастанием в виде опухолей гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, бронхиол, стенок кровеносных и лимфатических сосудов легких, после чего происходит мелкокистозная трансформация ткани органа. Болеют только лица женского пола с 18 до 50 лет.

Причины

Лейомиоматоз поражает только женщин, в основном возраст больных от 20 до 40 лет. В группе наибольшего риска находятся представительницы белой расы. На 1 млн человек населения фиксируют только один случай. Болезнь характеризуется доброкачественной пролиферацией атипичных гладкомышечных клеток в грудной клетке, включая паренхиму легкого, кровеносные и лимфатические сосуды и плевру. Результатом становится изменение структуры легкого, кистозная эмфизема, прогрессирует снижение функции легкого. Заболевание легко перепутать с ИБЛАРБ.

Причина лейомиоматоза остается неизвестной. Разработана гипотеза о том, что в патогенезе доминирующее значение имеют женские половые гормоны. Лейомиоматоз зачастую появляется спонтанно, начало похоже на туберозный склероз. Рассматриваемое заболевание бывает у некоторых пациенток с ТС, поэтому есть также гипотеза, что лейомиоматоз — отдельная форма ТС. Мутации комплекса генов туберозного склероза-2 были найдены в клетках лимфангиолейомиоматоза (лейомиоматоза) и ангиомиолипомах. Такие данные обозначают один из двух вариантов:

1. Соматическая мозаичность мутаций TSC-2 в легких и почках становится причиной возникновения очагов болезни в нормальных клетках тканей

2. Лимфангиолейомиоматоз явдяется распространением ткани ангиомиолипомы в легкое, подобный процесс фиксируют и при синдроме доброкачественной метастазирующей лейомиомы

Патоморфология

Выделяют ниже перечисленные патоморфологические признаки заболевания:

• крупные воздушные полости в отдельных легочных областях
• легкие уплотняются, появляется большое количество мелких узелков диаметром от 0,3 до 0,7 см, белесоватого оттенка, внутри них жидкость, субплевральная локализация
• диффузная пролиферация гладкомышечных волокон в интерстиции легких (периваскулярно, межальвеолярно, субплеврально, перибронхиально, по ходу лимфатических сосудов)
• гиперплазия лимфоузлов
• развитие пневмогемохилотрокс
• формирование микрокистозного «сотового» легкого
• деструктивные изменения стенок кровеносных и лимфатических сосудов и т.д.

Выше названные проявления отмечают при диффузной форме лейомиоматоза. А при очаговой форме в паренхиме легких развиваются опухолевидные образования, называемые лейомиомами.

Симптомы

Изначально больной ощущает одышку. Реже с начала заболевания людей беспокоит кашель, боли в грудине и кровохарканье. Зачастую симптомы мало проявляются. В части случаев вероятны хрипы, причем как влажные, так и сухие. Часто следствие заболевания является спонтанный пневмоторакс. Могут быть также проявления обструкции лимфатического протока: хилурия, хилезный асцит, хилоторакс.

Считается, что болезнь усугубляется  в период беременности. Предполагают, что также при авиаперелетах. Перелеты запрещаются, если у больного отмечены появлении или усугубления симптоматики со стороны органов дыхания, а также, если в анамнезе есть пневмоторакс или кровохарканье и симптомы обширных субплевральных кистозных или буллезных изменений, которые обнаружены при КТ высокого разрешения.

У половины пациенток отмечают ангиомиолипомы почек. Это состоящие из гладких мышц, кровеносных сосудов и жировой ткани гамартомы. Протекают без клинических проявлений, но могут в редких случаях спровоцировать кровотечение. Когда болезнь развивается, появляется гематурия и боль в области фланка. Когда заболевание развивается, появляется такая симптоматика:

• боли в грудной клетке, которые при вдохе и выдохе становятся сильнее
• одышка: сначала при физнагрузках, а далее и в покое
• рецидивирующий спонтанный пневмоторакс (у половины или трети больных; проявляется одышкой, интенсивной резкой болью в груди, тимпаническим оттенком перкуторного звука на стороне поражения и отсутствием везикулярного дыхания)
• кровохарканье (может быть не постоянно)
• развитие хронического легочного сердца
• хилоперикардит и хилезный асцит (не с начала болезни, появляются при менструациях)
• хилоторакс (означает, что хилезная жидкость скапливается в полости плевры, при этом появляется интенсивный тупой звук при перкуссии над областью выпота, усиливается одышка, дыхания в этой области нет; когда хилезную жидкость удаляют, она постепенно появляется заново)

Очаговая форма заболевания протекает без симптоматики, обнаруживается на рентгенограмме. В части случаев болезнь становится системной — лейомиомы развиваются в брюшной полости, матке, забрюшинном пространстве, почках, кишечнике. Болезнь активизируется при беременности, родах, а также в период приема контрацептивов.

Диагностика

Подозрение на данный диагноз появляется, если пациент — молодая женщина, которая жалуется на одышку, у которой есть интерстициальные изменения при увеличенном или нормально объеме легких (что обнаруживается рентгенографическими методами), спонтанный пневмоторакс и/или хилезный выпот. Верифицируют диагноз методом биопсии, но сначала обязательно выполнение КТВР. Выявление множественных мелких диффузно распределенных кист является патогномоничным для лимфангиолейомиоматоза.

Биопсию делают, только если результаты компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) спорные. Подтверждают диагноз, если при гистологическом исследовании выявляют патологическую пролиферацию пролиферации гладкомышечных клеток (клеток лимфангиолейомиоматоза), ассоциированную с кистозными изменениями.

Результаты исследований функции легких также говорят о лейомиоматозе, они полезны при контроле за динамикой заболевания. Типичные изменения подразумевают появление обструктивного или смешанного (обструктивного и рестриктивного) типа нарушений. Легкие во многих случаях гипервоздушны, повышается их общая емкость и воздушность грудной клетки. Зачастую обнаруживают задержку воздуха (увеличивается остаточный объем и отношение ОО/ОЕЛ). Типично снижение РаО₂ и диффузионной способности в отношении монооксида углерода. У большинства больных также фиксируют снижение работоспособности.

Лабораторная диагностика

Пациенты обязательно должны сдать общий анализ крови. Но при данном диагнозе он не показывает значительных изменений. Может быть эозинофилия, рост СОЭ. Общий анализ мочи также не выявляет существенных признаков болезни, разве что небольшую протеинурию, которая, к тому же, непостоянна. Проводится биохимический анализ крови, который может показать гиперхолестеринемию, в части случаев также увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулинов, ангиотензинпревращающего фермента, общей лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.

Исследование плевральной жидкости показывает хилоторакс. Плевральная жидкость имеет такие типичные для лейомиоматоза особенности:

• мутность жидкости сохраняется после центрифугирования
• молочно-белый оттенок
• содержит хиломикроны, обнаруживаемые при электрофорезе липопротеинов в полиакриламидном геле
• содержание триглицеридов выше 110 мг%

Инструментальная диагностика

Проводится, как уже было отмечено выше, рентгенологическое исследование легких. При диффузной форме болезни усилен легочный рисунок за счет развития интерстициального фиброза, и есть множество диффузных затемнений. С развитием заболевания появляется «сотовое легкое» по причине появления большого количества кист небольшого диаметра. При очаговой форме лейомиоматоза появляются очаги затемнения с диаметром 0,5-1,5 сантиметров, имеют четкие границы.

При развитии пневмоторакса определяется спавшееся поджатое воздухом легкое, при развитии хилоторакса — интенсивная гомогенная тень с косой верхней границей. КТ фиксирует такие же изменения, но на более ранних стадиях болезни, выявляет в том числе кистоподобые и буллезные образования.

Исследование вентиляционной способности легких показывает увеличение остаточного объема легких, что связано с формированием большого количества ксит. У большинства пациентов отмечается обструктивный тип дыхательной недостаточности. С развитием болезни появляется также рестриктивная дыхательная недостаточность (ЖЕЛ снижается). Информативным исследованием является исследование газов крови. С развитием дыхательной недостаточности появляется артериальная гипоксемия, снижается парциальное напряжение, особенно после физнагрузок.

ЭКГ в развернутом периоде заболевания обнаруживает проявления гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка. Биопсия легкого необходима с целью верификации диагноза. Нужные данные получают только при открытой биопсии. В биоптате обнаруживают диффузную пролиферацию гладкомышечных волокон в интерстиции легких.

Программа обследования при лимфангиолейомиоматозе

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• исследование плевральной жидкости (в том числе биохимические показатели)
• рентгенография легких
• УЗИ органов брюшной полости и почек
• электрокардиография
• открытая биопсия легкого с последующим гистологическим исследованием биоптатов

Лечение

Стандартное лечение рассматриваемого заболевания заключается в пересадки легкого. Но и в новом органе болезнь может развиться заново. Предлагаются альтернативные терапевтические методы, но зачастую они результатов не дают. Была испробована гормональная терапия прогестинами, тамоксифеном и овариэктомия. 

Пневмоторакс при лейомиоматозе может быть отдельной проблемой, склонен после лечения появляться заново. Может быть двусторонний пневмоторакс, который нельзя вылечить стандартными методами. При повторном пневмотораксе проводят декортикацию легкого, плевродез или плеврэктомию.

Прогноз

Как уже было отмечено, прогноз во всех случаях неясный. Заболевание встречается очень редко и проявляется по-разному почти у всех. Болезнь медленно прогрессирует, но ожидаемая продолжительность жизни по данным разных источников разная.  Пациентки должны быть поставлены врачами в известность о том, что прогрессирование заболевания может ускориться во время беременности. Медиана выживаемости составляет приблизительно 8 лет с момента постановки диагноза.