Спонтанный пневмоторакс: симптомы, диагностика, лечение

Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, при котором воздух скапливается между висцеральной и париетальной плеврой, что не связано с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

• Причины и патогенез
• Классификация спонтанного пневмоторакса
• Симптомы
• Инструментальные исследования
• Течение спонтанного пневмоторакса

Причины и патогенез

Вторичным пневмотораксом (или симптоматическим, как его называет часть специалистов) считается тот, который возникает в результате разрушения ткани легкого, что бывает при тяжелом патологическом процессе. Причинами в таком случае могут быть:

• гангрена легкого
• абсцесс легкого
• прорыв каверны при туберкулезе и т.д.

Спонтанный пневмоторакс возникает иногда без симптоматики базового заболевания, в основном у лиц, которые считаются практически здоровыми. Такой вид называется идиопатическим. Причиной в основном является ограниченная буллезная эмфизема, природа которой остается невыясненной. Иногда буллезная эмфизема становится результатом врожденной недостаточности альфа2-антитрипсина, что вызывает ферментативное разрушение (деструкцию) легочной ткани протеолитическими ферментами, в основном у молодых людей (очень редко — у стариков и детей). Иногда идиопатический спонтанный пневмоторакс может быть вызван конституциональной слабостью плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, интенсивном физическом усилии, глубоком дыхании.

Причинами в части случаев может быть:

• ныряние (глубокое погружение в воду)
• полет в самолете на большой высоте

Это причины, которые вызывают перепады (резкие изменения) давления, которые влияют по-разному на различные отделы легких.

Основные причины вторичного пневмоторакса:

• осложнения пневмонии (абсцесс и гангрена легких, эмпиема плевры)
• туберкулез легких (прорыв каверны или казеозного очага)
• врожденные кисты легких
• бронхоэктазы
• злокачественные опухоли легких и плевры
• эхинококковые кисты и сифилис легкого
• прорыв в плевру карциномы, поддиафрагмального абсцесса, дивертикула пищевода

Когда воздух появляется в плевральной полости, существенно возрастает внутриплевральное давление. Нормальное давление в плевральной полости ниже атмосферного по причине эластической тяги легких. Наступает сдавление и спадение легочной ткани, опущение купола диафрагмы, смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб больших кровеносных сосудов в средостении. Данные факторы вызывают нарушение как дыхания, так и гемодинамики.

Классификация спонтанного пневмоторакса

Данная классификация была разработана в 1984 году Путовым Н.В. Спонтанный пневмоторакс по происхождению делится на первичный и симптоматический, как уже было указано в начале. По распространенности болезнь бывает тотальной и частичной/парциальной. В зависимости от развития осложнений пневмоторакс бывает неосложненный и осложненный. Типичные осложнения:

• плеврит
• кровотечение
• медиастинальная эмфизема

Тотальный пневмоторакс — при котором нет плевральных сращений (независимо от степени спадения легкого). Частичный — при облитерации части плевральной полости.

Еще одна классификация:

• закрытый
• открытый
• напряженный (клапанный)

Открытая форма пневмоторакса характеризуется сообщением полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. Воздух попадает в плевральную полость при вдохе, а на выдохе эвакуируется из нее через дефект в висцеральной плевре. Через время дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином. Это значит, что формируется закрытый пневмоторакс. В процессе прекращается сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом.

Может сформироваться напряженный пневмоторакс, когда возникает положительное давление в полости плевры. Данный вид заболевания возникает при действии клапанного механизма в области бронхоплеврального сообщения (свища), из-за чего воздух имеет возможность попадать в плевральную полость, но не выходит наружу оттуда. Как результат — в плевральной полости постепенно нарастает и нарастает давление, становясь выше атмосферного. Возникает полный коллапс легкого, существенно смещается в противоположный бок средостение.

Через 4-6 часов развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2-5 суток плевра утолщается за счет отека и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, что может затруднять расправление легкого.

Симптомы

Спонтанный пневмоторакс в основном фиксируют у высокого роста мужчин, которым от 20 до 40 лет. В 80% случаев отмечают острое начало болезни. В типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в пораженной стороне грудной клетки, «отдает» в руку, шею, область эпигастрия (редко). У человека может возникать страх смерти, что бывает довольно часто. Боль может ощущаться при кашле, после интенсивной физической нагрузки, нередко появляется, когда больной спит. Часто причину боли врачи определить не могут.

Вторым типичным признаком заболевания является внезапно возникающая одышка. Степень выраженности одышки может быть разной. У больных учащенное и поверхностное дыхание. Но обычно не фиксируют чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточности, хотя в редких случаях она может иметь место. Иногда фиксируют такое проявление спонтанного пневмоторакса как кашель без отделения мокроты (сухой).

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. Боль тогда может появляться, когда человек делает глубокий вдох, а одышка — при физической активности. В 20 случаях из 100 спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало, постепенное, что почти незаметно для самого больного. Незначительно выражены одышка и боль, быстро исчезают по мере адаптации больного к изменившимся условиям дыхания. Все же атипичное течение чаще наблюдается при поступлении в плевральную полость небольших количеств воздуха.

Осмотр и физикальное исследование легких позволяют медикам обнаружить классические клинические симптомы пневмоторакса:

• одышка
• цианоз
• ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения
• расширение межреберных промежутков
• расширение грудной клетки
• вынужденное положение больного
• холодный пот
• снижение артериального давления
• нарушение сердечного ритма (учащение)
• смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону
• ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного дыхания на стороне поражения

Нужно помнить, что физикальные симптомы могут не обнаруживаться при небольшом скоплении воздуха в плевральной полости. Все физикальные признаки пневмоторакса отчетливо выявляются только при спадении легкого более чем на 40%.

Инструментальные исследования

Обязательно проводят рентгенографию легких при подозрении на спонтанный пневмоторакс или любые другие легочные заболевания. На стороне поражения метод выявляет такие типичные для пневмоторакса изменения:

• смещение купола диафрагмы книзу
• смещение средостения в сторону непораженного легкого
• зона просветления без легочного рисунка, находящаяся по периферии легочного поля и отделенная четкой границей от спавшегося легкого

Изменения могут быть незаметны, если метод осуществлен на вдохе. Тогда нужно сделать рентгенограмму на выдохе. Если пневмоторакс небольшой, то его лучше обнаружить в латеропозиции: на пораженном боку фиксируется углубление реберно-диафрагмального синуса, утолщение контуров латеральной поверхности диафрагмы. Также для диагностики актуален метод электрокардиографии, сокращенно — ЭКГ. Он позволяет обнаружить при спонтанном пневмотораксе:

• увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III
• отклонение электрической оси сердца в правую сторону
• снижение амплитуды зубца Т в отведениях два и три

Осуществляют плевральную пункцию, при которой находят свободный газ. Внутриплевральное давление колеблется около нуля. Лабораторные исследования типичны изменений не обнаруживают. Программа обследования при спонтанном пневмотораксе включает обязательное проведение общего анализа как мочи, так и крови. Как уже было отмечено, делают рентгенографию сердца и легких, рентгеноскопию, ЭКГ.

Течение спонтанного пневмоторакса

Течение неосложненного спонтанного пневмоторакса в большинстве случаев врачи характеризуют как благоприятное — воздух прекращает поступать в плевральную полость из спавшегося легкого, дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином. Со временем воздух постепенно рассасывается, на что уходит около 1-3 месяцев.