Кавернозный туберкулез — симптомы

Кавернозный туберкулез — отдельная клиническая форма туберкулеза, которая отличается формированием в области туберкулезного поражения полости, отделенной от рядом находящейся ткани легкого трехслойной стенкой. Эта полость называется туберкулезной каверной.

• Эпидемиология
• Патогенез
• Симптомы
• Рентгенологическая картина при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

Если течение туберкулеза легких относительно благоприятное, свежие очаги и инфильтрация рассасываются со временем. Но в легочной ткани может оставаться полость распада, которая отграничивается и становится каверной. Последнее время такое течение заболевания стало более частым по причине специфической химиотерапии.

После формирования каверны туберкулез уже не проявляется характерными для него симптомами. Туберкулезный процесс сохраняется с новыми проявлениями. Особенность его заключается в ограниченном и обратимом характере морфологических изменений (тонкостенной полости без выраженных очаговых, инфильтративных, фиброзных изменений в лежащей рядом легочной ткани).

Каверна — постоянный источник инфекции для организма, который может обернуться усугублением патологического процесса. Вероятная трансформация клинической формы в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Предотвратить его можно, своевременно назначив и проведя комплекс терапевтических действий. При фиброзно-кавернозной форме туберкулеза существует одна или даже несколько каверн, у которых хорошо сформирован фиброзный слой в стенках, выражены полиморфные и фиброзные очаговые изменения в легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез имеет волнообразное течение и прогрессирует. Терапевтическое действие на процесс болезни ограничено по причине тяжелого специфического поражения ткани легкого и грубого фиброза. Эта клиническая форма болезни может протекать в одном из трех вариантов:

• ограниченный и относительно стабильный;
• прогрессирующий:
• осложненный.

Эпидемиология

Среди больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких — большинство взрослых. У детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и первичным туберкулезным комплексом (оба варианта являются первичными формами туберкулеза) каверны образуются в редких случаях.

Фиброзно-кавернозную и кавернозную форму заболевания находят у трех процентов впервые диагностированных больных, причем процент кавернозного составляет 0,4% и менее. Среди больных, которых наблюдают в диспансерах по поводу активного туберкулёза, кавернозную форму выявляют, по статистике, у 1%, а фиброзно-кавернозная форма обнаруживается у 8-10% наблюдаемых лиц.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения — основная причина летальных исходов среди пациентов с диагнозом «туберкулез легких». Среди пациентов, которые умерли от туберкулеза, рассматриваемая форма была обнаружена у 80%.

Патогенез

Прогрессирование любой из форм туберкулеза легких может привести к распаду ткани легкого с дальнейшим образованием каверн. Среди факторов, которые влияют на этот процесс, имеют значение снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, присоединения разных болезней, массивной суперинфекции, устойчивости микобактерий к лекарственным препаратам.

Усиление экссудации сопровождает такие процессы как нарушение иммунитета и обязательное увеличение численности бактериальной популяции. Развиваются расстройства микроциркуляции, повреждается система сурфактанта. Из разрушенных клеточных элементов формируются заполняющие альвеолы казеозные массы. Лейкоциты выделяют протеолитические ферменты, под действием которых расплавляются казеозные массы и подвергаются частичной резорбции (повторному всасыванию) макрофагами. Казеозные массы отторгаются через дренирующий бронх, при этом формируется пневмониегенная полость распада. В других случаях деструктивный процесс может начаться с поражения бронха и развития панбронхита с последующим разрушением прилежащей лёгочной ткани и образованием бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости — проникновение возбудителя в сформировавшийся ранее бронхоэктаз.

Полость распада окружена широким слоем казеозно-некротических масс. К ним снаружи прилегают туберкулезные грануляции, которые в основном сформированы из гигантских и эпителиоидных клеток. В наружной части грануляционного слоя постепенно формируются коллагеновые волокна, создающие тонкий фиброзный слой с неравномерной структурой. В результате вокруг полости появляется 3-слойная стенка, которая типична для каверны.

Внутренний слой сформированной стенки состоит из казеозно-некротических масс. Средний слой — грануляционная ткань. Наружный слой — фиброзные волокна, концентрически расположенные. Стенка каверны формируется 2-4 месяца. Исключения случаются при отторжении казеозно-некротических масс из инкапсулированного фокуса (туберкулемы). В таких случаях появляется полость с 3-слойной стенкой, в которой уже есть сформированная ранее фиброзная прослойка.

Ранняя (свежая) каверна всегда округлой или овальной формы. Вокруг нее легочная ткань с небольшими изменениями, нет значительных фиброзных и воспалительных изменений. Такие каверны формируются при кавернозном туберкулезе.

По характеру и типу механизма каверны делят на:

• секвестрирующие
• протеолитические
• атероматозные
• альтеративные

При расплавлении казеозных масс в центре пневмонического фокуса с постепенным распространением к периферии говорят о протеолитической каверны. Секвестрирующая каверна формируется, когда казеозные массы расплавляются по краям, продвигаясь в сторону центра. При расплавлении казеозных масс в инкапсулированных очагах появляются атероматозные каверны. В части случаев распад имеет причиной нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного поражения с последующим некрозом отдельных зон. Тогда говорят про формирование альтеративного вида каверны.

Когда формируются каверны, туберкулезный процесс чаще всего распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха. Его просвет сужается за счет туберкулезных грануляций, что усложняет движение воздуха из каверны. Потому объем каверны может в разы возрасти, тогда говорят про то, что она «раздута». Ухудшение бронхиального дренажа затрудняет эвакуацию («отход») содержимого каверны, усиливает воспалительную реакцию и общую интоксикацию.

На фоне лечения могут быть такие варианты инволюции свежей каверны:

• заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые частично рассасываются, а затем прорастают соединительной тканью (итог: формирование фокуса или очага)
• отторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный и заживление каверны, на месте которой остается рубец
• сохраняется нормальная функция и структура дренирующего бронха, постепенно затягивается эпителием внутренняя стенка каверны. Но вырастающий из бронха эпителий не во всех случаях полностью устилает каверну. Такой вариант заживления нельзя считать надежным.
• при ликвидации туберкулезного воспаления в дренирующем бронхе и его рубцовой облитерации воздух из каверны всасывается и она спадается. Происходят процессы репарации, на месте каверны формируется фокус или очаг
• несколько путей развития каверны сочетается

Когда кавернозный туберекулез прогрессирует, за пределы стенки каверны распространяется казеозно-некротическое воспаление. Развиваются эндобронхит и казеозный лимфангит. Формируются свежие очаги специфического воспаления в перикавитарном участке. Бронхогенная диссеминации микобактерий приводит к тому, что образуются туберкулезные очаги и фокусы в отделах легкого, которые до этого не были втянуты в патологический процесс. Фиброзный слой стенки каверны со временем уплотняется и утолщается, в находящейся рядом легочной ткани происходят фиброзные изменения. Стенка каверны деформируется, форма полости становится неправильной.

Постепенно наружный фиброзный слой стенки каверны становится толстым и непрерывным. Внутренняя поверхность стенки каверны зачастую неровная. В полости может быть слизисто-гнойное содержимое в небольшом количестве с крошками казеозных масс. Это говорит о фиброзной или старой каверне. Если она сформировалась, диагностируют фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Изначально фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть ограниченным по протяженности, видимо не прогрессирует. Но дальше фиброзная каверна растет. Между рядом локализирующимися кавернами перегородки рушатся, происходит формирование многокамерных, часто гигантских каверн.

В перегородках, которые разделяют каверну, расположены кровеносные сосуды. При их разрушении возникает легочное кровотечение. Очаги бронхогенного обсеменения в легком сливаются в фокусы, постепенно формируются еще одна или несколько каверн. Постепенно в стенках каверн, легочной ткани и в плевре происходят фиброзные, деструктивные, дегенеративные изменения, которые необратимы.

В результате деструкции и деформации бронхов образуются мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы, нередко заполненные гноем. Ветви легочной артерии сужаются и облитерируются, расширяются бронхиальные артерии, особенно поблизости со стенками каверн. Такая клиническая форма называется распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В таких случаях часто обнаруживают туберкулезные поражения других органов и эмпиему плевры, в том числе спутогенный туберкулез кишечника или гортани. При фиброзно-кавернозной форме заболевания может быть также амилоидоз печени, почек, селезенки. Осложненное течение этой формы болезни часто заканчивается смертью больного.

Симптомы

Кавернозный туберкулез легких чаще всего развивается по причине неуспешной терапии других форм туберкулеза. Больные могут жаловаться на кашель с отделением слизистой мокроты в небольшом количестве. Иногда может быть снижение аппетита, повышенная утомляемость, изменчивость настроения. Данные жалобы могут быть вызваны большими дозами или длительным приемом лекарств. При впервые выявленном кавернозом туберкулезе жалоб нет в большинстве случаев.

При перкуссии груди над областью каверны выявляют укороченный перкурторный звук, который объясняется уплотнением плевры и ткани легкого вокруг каверны. Пациента просят покашлять и глубоко вдохнуть, после чего над пораженным участков выслушивают единичные влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», это значит, что их нельзя обнаружить физикальными методами исследования.

При фибронзо-кавернозом туберкулезе появляются такие симптомы:

• кашель с мокротой
• проявления интоксикации
• кашель продуктивный
• примеси крови в мокроте (иногда)
• одышка
• смещение органов средостения в сторону поражения
• деформированная грудная клетка
• выраженная и разнообразная стетоакустическая симптоматика

От фазы туберкулезного процесса меняется выраженность симптомов. Как уже было отмечено выше, течение болезни волнообразное. Во время обострения жалоб пациента много. Состояние становится удовлетворительным при кратковременных ремиссиях. Если адекватно лечить эту форму туберкулеза легких, в большинстве случаев поражения отграничивается, состояние стабилизируется. В результате долгих курсов терапии уменьшается перикавитарное воспаление, частично санируется грануляционный слой, рассасываются туберкулезные очаги. Такая динамика типична для ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Рентгенологическая картина при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких

Рентгенологическое исследование обнаруживает в верхних отделах легких туберкулезные каверны, там находятся полости распада при многих клинических формах болезни, после которых развивается кавернозный туберкулез. Для диагностики каверны и ее динамики используют чаще всего компьютерную томографию, которая в данных случаях считается самым информативным методом.

При кавернозном туберкулезе обнаруживается в большинстве случаев одна округлая каверна, диаметр которой 4 см и менее. Стенка каверны имеет толщину от 2 до 3 мм. Внутренний контур стенки четкий, наружный зачастую размытый и неровный, особенно при сохранении перифокального воспаления. Когда каверна формируется из очагового туберкулеза или туберкулемы, изменения в окружающей ткани легкого характеризуются как незначительные. Вокруг каверн, развившихся из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких, часто обнаруживают тени фиброзных рубцов и очагов. Рубцующаяся каверна не имеет правильной формы.

При фиброзно-кавернозной форме данные рентгенографии могут быть разными, что зависит от изначальной формы заболевания, давно туберкулеза, распространенности патологического процесса и пр. Выявляют одну или 2-4 кольцевидных теней, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого. Диаметр кольцевидных теней может быть минимально 2-4 см, максимально — как доля легкого. Форма чаще всего полициклическая или неправильна, и очень редко может быть округлой. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие.

Если каверна имеет верхнедолевое расположение, выявляют в нижних отделах легких фокусы бронхогенного обсеменения и полиморфные очаги. В зоне поражения находят диффузную или локальную тяжистость с зонами повышенной прозрачности. Из-за уменьшения объема пораженного легкого органы средостения смещаются в пораженную сторону. Сужаются межреберные промежутки, поднимается купол диафрагмы. В средних и нижних отделах обоих лёгких обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения, превращающиеся при прогрессировании в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе, который сформировался из гематогенной диссеминированной формы, каверны и фиброзные изменения находятся в верхних отделах легких довольно симметрично. В нижних отделах прозрачность легочных полей бывает повышена.

В процессе терапии фиброзно-кавернозного туберкулеза положительные изменения заключаются в рассасывании инфильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшении толщины стенки каверны. Но обычно каверны остаются и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и компьютерной томографии.