Остановка дыхания

Остановка дыхания — прекращение газообмена в легких длительность от 5 минут, которое может привести к повреждению жизненно важных органов человека, в том числе головного мозга. Вслед за данным состоянием в подавляющем большинстве случаев наступает остановка сердца, если врачам не удается восстановить дыхание человека.

• Причины
• Симптомы
• Лечение
  
  • Метод Heimlich
  • Приспособления для дыхания
  • Эндотрахеальная интубация
  • Назотрахеальная интубация
  • Хирургические методы
• Осложнения интубации
• Препараты при интубации

Причины

Причиной остановки дыхания взрослого человека или ребенка может быть обструкция дыхательных путей, депрессия (подавление) дыхания при мышечных или неврологических расстройствах. Также среди причин называют передозировку наркотическими веществами. Малыши до 3 месяцев жизни зачастую дышат носом. Потому, если нарушается носовое дыхание, может появиться обструкция верхних дыхательных путей.

Нарушение сознания может привести к потере тонуса мышц, следствие становится обструкция верхних дыхательных путей (язык западает в глотку). Среди других причин может быть попадание в дыхательные пути слизи, крови, рвоты, инородного объекта. Остановка дыхания может быть спровоцирована также:

• воспалением трахеи, гортаноглотки
• отеком или спазмом голосовых связок
• травмой
• опухолью
• аномально развитые от рождения дыхательные пути (при врожденных нарушениях развития), что способствует обструкции
• бронхоспазм
• аспирация
• отек легких
• пневмония
• утопление
• легочное кровотечение

Расстройства ЦНС могут спровоцировать остановку дыхания, что бывает при:

• отравлении цианидами
• отравлении угарным газом
• передозировке лекарственными препаратами
• инфаркте
• инфекции центральной нервной системы
• внутричерепной гипертензии
• кровоизлияниях в ствол головного мозга

Слабость дыхательной мускулатуры может иметь вторичный характер, что бывает при:

• нейро-мышечных заболеваниях (ботулизме, миастении, синдроме Guillain-Barre, полиомиелите)
• повреждении спинного мозга
• метаболических нарушениях
• применении препаратов, провоцирующих нейромышечный блок

Симптомы

У пациента при остановке дыхания нарушено сознание, кожа становится цианотичной (если отсутствует тяжелая анемия). Если не оказать неотложную помощь, спустя несколько минут останавливается сердце. Пока дыхание не прекратится совсем, человек без неврологических нарушений может быть в замешательстве, возбуждении, пытается дышать с усилием. Появляется тахикардия, выделяется всё больше пота. Может быть втяжение области грудино-ключичного сочленения и межреберных промежутков.

У людей со слабостью дыхательных мышц или болезнями ЦНС фиксируют затрудненное, слабое, парадоксальное или нерегулярное дыхание. Если у человека инородное тело в дыхательных путях, появляется кашель, человек давится, указывает себе на шею. У грудничков, которые еще не достигли 3 месяцев, может не быть предвестников апноэ. Такое бывает при расстройствах метаболизма, инфекции в организме и пр.

Лечение

Диагностика не трудная, лечение начинается сразу же после определения состояния. Важно обнаружить в дыхательных путях инородное тело, если именно оно затрудняет вдох и выдох. В таких случаях дыхание рот-в-рот или мешком через маску не окажет нужного эффекта. Инородное тело иногда выявляют во время ларингоскопии при интубации трахеи. Для лечения нужно удалить инородное тело, обеспечив проходимость дыхательных путей каким угодно способом, провести искусственную вентиляцию легких.

Верхние дыхательные пути при остановке дыхания нужно освободить, поддерживая циркуляцию воздуха с помощью механического устройства и/или вспомогательных вдохов. В большинстве случаев при помощи маски можно на время организовать нормальную вентиляцию легких. Если придерживаться правильной техники, дыхание рот-в-рот будет эффективным. В грудничков это дыхание рот-в-рот-и-нос.

Если обструкция вызвана слабостью мягких тканей ротоглотки, на время ее устранить можно разгибанием шеи, для этого больному запрокидывают голову и выдвигают нижнюю челюсть. Из-за этого приподнимают ткани передних отделов шеи и освобождается пространство между языком и задней стенкой глотки.

В случаях обструкции ротоглотки зубным протезом, секретами, кровью нужно устранить препятствия дыхания пальцами или при помощи аспирации. Но нужно помнить, что предмет может сместиться глубже, что опасно для состояния человека. Вероятность такого хода событий выше у грудничков и детей дошкольного возраста. У них ликвидация обструкции «вслепую» пальцем не используется. Попавший глубоко предмет удаляют щипцами Magill во время ларингоскопии.

Метод Heimlich

Метод заключается в толчке руками в эпигастральную область, у толстых и беременных людей — в грудную клетку. Это метод контроля проходимости дыхательных путей у лиц, которые находятся в шоке, в сознании или без него, а также в случаях, когда другие методы оказались неэффективны.

Если взрослый больной находится без сознания, его нужно уложить на спину. Врач (или тот, кто оказывает помощь) садится поверх его колен. Для исключения повреждения органов грудной клетки и печени руку никогда не располагают на нижней реберной дуге и мечевидном отростке. Тенар и гипотенар ладони располагаются в эпигастрии ниже мечевидного отростка. Вторую руку кладут сверху первой и делают сильный толчок в восходящем направлении. Для толчков грудной клетки руки располагаются как для закрытого массажа сердца. Как при одном, так и при втором способе может понадобиться 6-10 быстрых сильных толчков для извлечения объекта из дыхательных путей.

Если же взрослый пациент находится в сознании, оказывающий помощь человек становится сзади и обхватывает больного так, чтоб кулак располагался между пупком и мечевидным отростком, а вторая ладонь обхватывала кулак. Обеими руками врач толкает в направлении внутрь и вверх.

При обструкции у старших детей можно применять метод Heimlich, но усилия должны быть умерены, если человек весит менее 20 кг, обычно это дети до 5 лет. Метод не актуален для грудничков. Грудного ребенка следует держать вниз головой, одной рукой поддерживая голову, а другой человек должен 5 раз ударить малыша по спине. Потому делают пять толчков в грудном отделе грудного ребенка, при этом он должен лежать на спине вниз головой на бедре спасателя. Последовательность ударов по спине и грудных толчков повторяют, пока проходимость дыхательных путей не будет нормальной.

Приспособления для дыхания

Если пути освобождены, а дыхания нет, и отсутствуют приспособления для спасения жизни человека, делают дыхание рот-в-рот или рот-в-рот-и-нос. Выдыхаемый воздух содержит 16-18% кислорода и 4-5% углекислого газа. Этого хватает, чтобы поддержать нормальный уровень этих соединений в крови больного.

Приспособление мешок-клапан-маска (МКМ) снабжен дыхательным мешком с клапаном, не допускающим рециркуляцию воздуха. Это приспособление не может поддерживать проходимость дыхательных путей. Потому для людей с низким мышечным тонусом применяют дополнительные приспособления с этой целью. Вентиляцию МКМ можно продолжать до проведения назотрахеальной или оротрахеальной интубации трахеи. Этот прибор применяют, чтобы дополнительно подавать кислород для организма больного. Если вентиляцию МКМ проводят от 5 минут с целью профилактики попадания воздуха в желудок, нужно надавливать на перстневидный хрящ для окклюзии пищевода.

При данных критических ситуациях нужен контроль проходимости дыхательных путей:

• остановка дыхания или апноэ
• остановка сердца
• острый отек гортани
• глубокая кома с западением языка и обструкцией дыхательных путей
• инородное тело гортани
• ларингоспазм
• вдыхание дыма и токсических химических веществ
• утопление
• ожог дыхательных путей
• травма верхних дыхательных путей
• аспирация желудочного содержимого
• повреждение головы или верхних отделов спинного мозга

При таких неотложных состояниях нужен контроль проходимости дыхательных путей:

• необходимость в дыхательной поддержке (при обострении ХОБЛ, остром респираторном дистресс-синдроме, нейромышечных заболеваниях, угнетении дыхательного центра и пр.)
• дыхательная недостаточность
• перед промыванием желудка у пациентов с пероральной передозировкой наркотиков и нарушенным сознанием
• необходимость в респираторной поддержке у пациентов с повреждением миокарда, низким сердечным выбросом или в состоянии шока
• при проведении диагностических рентгенологических процедур у больных с нарушением сознания, особенно в условиях седации
• перед бронхоскопией у лиц, находящихся в тяжелом состоянии
• при очень высоком потреблении О₂ и ограниченных респираторных резервах

Во время вентиляции МКМ воздух во всех случаях попадает в желудок. Чтобы его убрать оттуда, применяют наэогастральный зонд. Ротоглоточный или назальный воздуховоды предназначены для предотвращения обструкции дыхательных путей, которая вызвана мягкими тканями. С их помощью облегчают вентиляцию с МКМ. Но, если человек в сознании, у него возникнут позывы на рвоту. Ларингеальную маску располагают в нижних отделах ротоглотки. Некоторые модели оснащены каналом, через который проводят в трахею интубационную трубку. Этот способ не сложный и популярный, потому что не нужно проводить ларингоскопию и не нужны специалисты высокой квалификации для оказания помощи.

Двухпросветная пищеводно-трахеальная трубка (combitube) имеет проксимальный и дистальный баллоны. Ее устанавливают вслепую. Этот метод также может проводить низкоквалифицированный медицинский персонал. Трубка не применяется длительно, по этой причине нужно как можно раньше осуществить интубацию трахеи. Метод актуален только на догоспитальном этапе, если перед этим была неудачная попытка интубировать трахею, или в качестве альтернативы интубации.

Эндотрахеальная трубка важна для профилактики механической вентиляции и аспирации. С ее помощью осуществляют санацию нижних дыхательных путей. При установке эндотрахеальной трубки нужно провести ларингоскопию. Интубацию трахеи проводят больным в коме и тем, кто нуждается в продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Эндотрахеальная интубация

Сначала обеспечивают проходимость дыхательных путей, вентиляцию и оксигенацию, а затем только проводят интубацию трахеи. Оротрахеальная интубация актуальна для помощи тяжелым больным и при апноэ, потому что осуществить ее быстрее, чем назотрахеальную. Последняя применяется чаще для помощи лицам, находящимся в сознании, со спонтанным дыханием.

Большие эндотрахеальные трубки имеют манжетки, минимизирующие риск аспирации. Трубки с манжетками применяют для взрослых и детей в возрасте от 8 лет. Но редко применяют также для помощи младшим детям и грудничкам. Большинству взрослых пациентов подходят трубки, внутренний диаметр которых 8 и более мм. Отдают предпочтение именно таким трубкам, а не меньшего диаметра. Трубки диаметром 3,0-3,5 мм актуальны для малышей до 6 месяцев.

Перед проведением интубации нужно проверить равномерность раздувания манжетки, и нет ли утечки воздуха. Более комфортна эта процедура для больных в сознании, если сделать ингаляцию лидокаина. Для помощи взрослым и детям применяют мышечные релаксанты, ваголитические препараты и седацию. После оротрахеальной интубации проводник нужно извлечь, манжетку раздувают, устанавливают загубник и осуществляют фиксацию трубки к углу рта и верхней губе пластырем. С помощью переходника трубка соединяется с дыхательным мешком, Т-образным увлажнителем, источником кислорода или аппаратом ИВЛ.

Чтобы определить, правильно ли установлена трубка, нужно померить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Если выявлено, что осуществлена интубация пищевода, то заново проводят новой трубкой интубацию трахеи, после этого предыдущую трубку вынимают. После интубации также делают рентгенологическое исследование, что позволяет подтвердить правильную установку трубки. Ее конец должен находиться на два сантиметра ниже голосовых связок, но выше бифуркации трахеи. Регулярная аускультация обоих легких проводится с целью профилактики смещения трубки.

В тяжелых ситуациях для облегчения интубации применяют дополнительные устройства. Необходимость в них может возникнуть при:

• аномалии развития дыхательных путей
• массивной травме лица
• травме шейного отдела позвоночника и др.

В части случаев приходится применять проводник с подсветкой, чтобы правильно расположить трубку. Другой метод — ретроградное проведение в рот проводника через кожу и перстнещитовидную мембрану. Потом эндотрахеальная трубка заводится в трахею по этому проводнику. Иногда применяют интубацию трахеи с помощью фиброскопа. Его проводят через рот или нос в трахею, после этого в трахею по нему соскальзывает интубационная трубка.

Назотрахеальная интубация

Этот метод можно проводить у больных при сохраненном спонтанном дыхании без ларингоскопии. Необходимость такая возникает при травме шейного отдела позвоночника. Осуществляют сначала местную анестезию слизистой носового хода, через него медленно проводится трубка до положения над гортанью. На вдохе голосовые связки размыкаются, и трубка быстро проводится в трахею. Но дыхательные пути каждого пациента отличаются по строению, потому зачастую данный метод не применяется при остановке дыхания.

Хирургические методы

Если обструкция верхних дыхательных путей вызвана массивной травмой или инородным предметом, или же если другими способами не восстановлена вентиляция, то применяют хирургические методы восстановления проходимости дыхательных путей. Крикотиротомия применяется исключительно в экстренных случаях. Больной должен лежать на спине, под плечи ему подкладывают валик, разгибают шею. Кожу обрабатывают антисептиками, гортань удерживают одной рукой, надрезают лезвием кожу, подкожные ткани и перстнещитовидную мембрану точно по средней линии до входа в трахею.

Трахеостомическая трубка соответствующего размера проводится в трахею через отверстие. Можно применять любую подходящую полую трубку с целью восстановления пассажа воздуха, если существует угроза жизни у человека, который находится в любом другом месте, кроме больницы. Если нет другого оборудования, можно взять внутривенный катетер (12G или 14G). Катетер проводится при удержании гортани рукой по срединной линии через перстне-щитовидную мембрану. Повреждение крупных сосудов можно обнаружить, проведя аспирационную пробу. Когда ее проводят в просвет трахеи, нужно учитывать возможность перфорации задней стенки трахеи. О правильном положении катетера говорит аспирация воздуха через него.

Более сложная процедура — трахеостомия. Она должна проводиться специалистом-хирургом в операционной. При проведении трахеостомии в экстренных ситуациях появляется больше осложнений, чем при крикотиротомии. Если нужно обеспечить дыхание больного на 2 суток и более, то отдают предпочтение именно трахеостомии. Если нет возможности доставить больного в операционную, применяют альтернативный метод — чрескожную пункционную трахеостомию. Кожу прокалывают, через прокол вводят трахеостомическую трубку, последовательно вводят несколько или один дилататор.

Осложнения интубации

При проведении интубации трахеи существует риск повреждения зубов, губ, надгортанника, языка, тканей гортани. Если интубировать пищевод пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, может возникнуть растяжение желудка. В редких случаях возможен разрыв желудка. Вероятны такие осложнения как регургитация и аспирация желудочного содержимого. Любой эндотрахеальной трубкой можно растянуть голосовые связки, что также является осложнением интубации. После этого есть риск развития стеноза гортани, что зачастую возникает на третьей или четвертой недели после проведения процедуры. К редким осложнениям трахеостомии относят:

• повреждения щитовидной железы
• кровотечения
• повреждение возвратного нерва
• пневмоторакс
• нарушение целостности важных сосудов

Редкие осложнения интубации:

• стеноз трахеи
• фистулы
• геморрагии
• эрозии на слизистой трахеи (при высоком давлении в манжетке эндотрахеальной трубки)
• ишемический некроз

Препараты при интубации

Интубация без премедикации проводится при апноэ, если у пациента нет сознания или пульса. Для остальных пациентов важно проведение премедикации, которая обеспечивает облегчение выполнения процедуры и снижает дискомфорт больного. Если состояние пациента позволяет, предварительно проводят оксигенацию 100 % 0₂ на протяжении от 3 до 5 минут. Это позволяет обеспечить нормальный уровень оксигенации при апноэ на протяжении четырех или пяти минут.

Ларингоскопия активизирует симпатическую систему, что сопровождается повышением артериального давления, увеличением ЧСС. Чтобы избежать такой реакции организма, за одну-две минуты до седации и миоплегии нужно в/в ввести 1,5 мг/кг лидокаина. При интубации часто бывает вагусная реакция (выраженная брадикардия) у взрослых пациентов и у детей. По этой причине нужно ввести в/в 0,02 мг/кг атропина. Минимальная доза атропина для грудничков составляет 0,1 мг. Минимальная доза для детей и взрослых больных — 0,5 мг.

Часть специалистов применяют для премедикации небольшие дозы миорелаксанта. Подойдет векуроний в дозе 0,01 мг/кг, вводимы внутривенно для больных от 4 лет. Он позволяет осуществить профилактику появления мышечных фасцикуляций, вызванных введением полной дозы сукцинилхолина. После пробуждения пациента как результат фасцикуляций может возникнуть боль в мышцах и транзиторная гиперкалиемия.

Седация и аналгезия

Ларингоскопия и интубация, как уже было отмечено, являются дискомфортными для пациента процедурами. По этой причине непосредственно перед процедурой нужно ввести в/в лекарства, оказывающие седативное или седативно-анальгетическое недлительное действие. После этого помощник врача должен надавить на перстневидный хрящ (прием Sellick), пережать пищевод с целью профилактики регургитации и аспирации.

Можно использовать 0,3 мг/кг этомидата (Etomi-date). Это небарбитуровый гипнотик, применение которого предпочтительно. Также допустим фентанил в дозе 5 мкг/кг. Для детей дозу нужно рассчитать так: 2-5 мкг/кг, данная доза выше анальгетической. Фентанил является опиоидом с седативным и обезболивающим влиянием, не вызывает кардиоваскулярной депрессии. Если вводятся большие дозы препарата, есть угроза ригидности грудной клетки.

1-2 мг/кг кетамина вводят для анестетического эффекта (оказывает также кардиостимулирующее действие). Данный препарат после пробуждения человека может привести к неадекватным действиям и появлению галлюцинаций. Хороший эффект оказывают 1-2 мг/кг метогекситала и 3-4 мг/кг Тиопентала, но они приводят к понижению артериального давления.

Миоплегия

Интубация трахеи облегчается, если скелетные мышцы пациента расслаблены. Быстро наступает действие препарата под названием сукцинилхолин, который вводят в/в в дозе 1,5 мг на 1 кг тела человека. Для грудных детей доза данного препарата составляет 2,0 мг/кг. Сукцинилхолин — миорелаксант деполяризующего действия, который начинает действовать через 0,5-1 мин после введения. Его действие всего 3-5 минут. Его запрещено применять у больных с:

• размозжением мышц (давностью более 1-2 суток)
• ожогами
• нейромышечными заболеваниями
• травмами спинного мозга
• пенетрирующей травмой глаз (предположительно)
• почечной недостаточностью

Злокачественная гипертермия отмечается после введения сукцинилхолина у одного пациента из 15 тысяч. Этот препарат для детей нужно вводить вместе с атропином для предупреждения выраженной брадикардии.

Недеполяризующие миорелаксанты начинают действовать медленнее, но эффект их продолжается 30 минут и дольше. Сюда причисляют Mivacurium 0,15 мг/кг, Atracurium 0,5 мг/кг, Vecuronium 0,1-0,2 мг/кг, Rocuronium 1,0 мг/кг. Их нужно вводить на протяжении одной минуты.

Местная анестезия

Интубация у больных в сознании требует анестезии носовых ходов и глотки. Обычно применяют готовые аэрозоли Benzocaine, Tetracaine, Butyl Aminobenzoate и Benzalkonium. В виде альтернативы можно аэрозольно ввести через лицевую маску 4%-ный раствор лидокаина.