Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональная бронхиальная астма — заболевание, проявляющееся обратимой обструкцией  дыхательных путей, и развивающееся после нескольких месяцев или лет сенсибилизации (привыкания) к аллергену, который влияет на человека непосредственно на работе. Среди симптомов чаще всего фиксируют хрипы, одышку, кашель, вероятны аллергические проявления, касающиеся верхних дыхательных путей.

• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика
• Типичные осложнения бронхиальной астмы

Для диагноза имеет значение профессиональный сбор анамнеза, в том числе выявление факторов, касающихся работы, аллергенов на рабочем месте, временной связи между работой и проявлениями астмы. В специализированных центрах могут применяться провокационные ингаляционные тесты и кожные аллергические пробы, но к ним обычно не прибегают. Для лечения необходимо, прежде всего, изолировать человека от среды, в которой на него влияют вызывающие болезнь факторы. Также применяют препараты от астмы в случае необходимости.

Причины

Профессиональная бронхиальная астма развивается у рабочих без предшествующего анамнеза. Симптоматика развивается за 2-3 месяца и более. После сенсибилизации к аллергену организм начинается реагировать на него, когда тот находится в гораздо меньшем количестве, чем когда началась реакция. На человека на работе могут воздействовать различные аллергены, например, пары или пыль. Профессионально обусловленное ухудшение бронхиальной астмы фиксируют чаще, чем профессиональную бронхиальную астму. Оно уменьшается, когда уменьшается и воздействие фактора на организм. Прогноз при нем лучший, не нужны клинические исследования триггерных аллергенов. Также существуют несколько болезней дыхательных путей, которые вызваны вдыханием аллергенов на работе. Но они отличаются от выше описанных заболеваний.

При синдроме реактивной дисфункции дыхательных путей, не вызванном влиянием фактора-аллергены, у больных без анамнеза бронхиальной астмы развивается постоянная, обратимая обструкция дыхательных путей после острого чрезмерного воздействия раздражающей пыли, дыма или газа. Воспаление дыхательных путей остается, даже если острый раздражитель уже удален. И синдром нельзя дифференцировать с бронхиальной астмой.

При синдроме реактивности верхних дыхательных путей в слизистой оболочке верхних дыхательных путей развиваются проявления после острого или многократного воздействия раздражителей. На бронхиальную астму похожа также дисфункция голосовых связок, которая вызвана определенным раздражителем. При такой дисфункции фиксируют патологическое смыкание и закрытие голосовых связок после острой раздражающей ингаляции, особенно во время вдоха.

Отдельно рассматривают промышленный бронхит. При этом заболевании бронхиальное воспаление становится причиной развития кашля после острых или хронических (на протяжении длительного срока, периодических) воздействий ингаляционных раздражителей.

При облитерирующем бронхиолите развивается острое бронхиолярное повреждение после острого ингаляционного воздействия газов. Повреждающим фактором может быть, в том числе, ангидрид аммония. Выделяют 2 основные формы: констриктивная и пролиферативная. Чаще встречается первая из них, она может быть не связана или связана с другими формами диффузного поражения легких.

Профессиональную бронхиальную астму (ПБА) вызывают иммунные и неиммунные механизмы. Среди первых имеют значение IgE- и не-1gЕ-медиаторная гиперчувствительность к аллергенам на работе. Выделяют несколько сотен профаллергенов, от химических веществ низкой молекулярной массы до больших белков. Вероятные возбудители профессиональной бронхиальной астмы:

• древесина кедра
• детергенты
• формалин (в редких случаях)
• изоцианаты
• спирамицин, ампициллин
• чай
• эпоксидная смола

 Неиммуномедиаторные воспалительные механизмы, которые вызывают профессиональную астму, приводят к прямому раздражению дыхательного эпителия и слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Симптомы

Прежде всего, у больных с рассматриваемым диагнозом отмечают:

• стеснение в грудной клетке
• укорочение дыхания
• кашель
• хрипы
• проявления раздражения верхних дыхательных путей (во многих случаях):

- ринорея

- чихание

- насморк

Симптомы поражения верхних дыхательных путей и конъюнктивы могут появиться за несколько лет или месяцев до характерных для астмы проявлений. Симптомы ПБА могут развиться в рабочее время после того, как организм вступил в контакт с паром или пылью. Но часто проявления могут начаться только после конца рабочего дня (даже через 3-4 часа после конца). Потому не во всех случаях человека и даже врач может заметить связь действия аллергена с появляющимися симптомами. Единственным проявлением болезни могут быть хрипы в ночное время.

Часто симптомы не отмечаются в выходные дни, или когда человек в отпуске (не ходит на работу). Но при продолжающемся контакте с аллергенами такие временные обострения и ремиссии становятся менее очевидными.

Диагностика

Диагноз зависит от определения связи между аллергенами, с которыми человек встречается на работе, и симптомами бронхиальной астмы. Для диагноза важен сбор анамнеза. Лист данных безопасности материалов, с которыми сталкивается человек на работе, может подсказать врачу потенциального аллергена, и будет нужен для подтверждения диагноза в тех случаях, когда иммунологические тесты (включая аппликационные пробы, орошения, уколы) с аллергенами указывают на причастность этого фактора к болезни. Увеличение бронхиальной гиперреактивности после воздействия подозреваемым антигеном также может учитываться при уточнении диагноза.

В трудных случаях врачи проводят ингаляционный тест под тщательным контролем. Он проводится в лабораторных условиях, чтобы подтвердить причину обструкции дыхательных путей пациента. Подобные процедуры назначают лечащие врачи в клиниках, где есть такой опыт и всё необходимое для ликвидации тяжелых реакций организма, которые могут возникнуть и имеют опасность для жизни.

Исследования функции легких или пикфлоуметрия проводятся с целью выявления снижения потока воздуха во время работы. Это говорит о причастности профессиональных факторов к этиологии астмы. Провокационные тесты с метахолином актуальны с целью выявления степени повышенной реактивности дыхательных путей. Чувствительность к метахолину может уменьшиться после прекращения влияния профессионального аллергена.

При постановке диагноза следует убедиться, что это именно профессиональная, а не идиопатическая бронхиальная астма. Для этого нужно соотнести симптомы, точно определить аллергические факторы, с которыми сталкивается человек на рабочем месте, выявить отношение между влиянием аллергена и клиническими проявлениями, которые при воздействии факторам усиливаются.

Лечение

Лечение аналогичное, как при идиопатической бронхиальной астме. Иногда для лечения натуральными средствами врач может назначить травяной сбор. Но важно убедиться, что ни одно из растений в его составе не является аллергеном для конкретного пациента. Следует принимать одно растение из назначенных врачом на протяжении 3-4 суток как настой, чтобы апробировать его влияние на организм. После этого можно включать его в состав сбора. Эффект от лечения травами проявится только спустя 3-4 недели от начала терапии сбором, а не отдельными травами.

Фитотерапия при профессиональной бронхиальной астме должна проводиться длительными курсами, потом следует перерыв на 5-6 суток через каждые 4-5 месяцев. После этого этапа состав сбора трав нужно полностью поменять.

Но в основном для лечения астмы применяется медикаментозное лечение. Немедикаментозная терапия актуальна в основном для профилактики рецидивов. Но начать нужно с обучения больного и объяснения ему необходимости смены места работы. Ему объясняют, какие действия нужно предпринять во время приступов. Методы релаксации актуальны для начала приступов астмы, они помогают сделать его менее тяжелым. Больному важно уметь управлять собственным дыханием.

Во время приступа астмы нужно:

• сесть или прилечь в удобную позу
• расслабить тело
• дыхание должно быть глубоким и медленным
• руку нужно положить на верхнюю часть живота, чтобы контролировать движения диафрагмы во время вдохов и выдохов
• дышать через нос, выдыхать через губы, не разжимая их
• при выдохе расслаблять мышцы живота (то есть дыхание должно быть именно животом, а не грудью)

Наиболее актуальны такие позы во время приступа:

• сидя на стуле (можно наклониться вперед и положить руки на колени; можно наклониться над столом и положить плечи, предплечья и голову на подушку, лежащую на столе)
• стоя (стать на расстоянии 30-45 см от стены, опереться о нее предплечьями, голову положить на предплечья, одну ногу выставить чуть вперед; другой вариант — прислониться спиной к стене, поставив стопы на расстоянии 30 см от нее)

Облегчает дыхание и уменьшает уровень тревожности аутотренинг, медитация, методы биологической обратной связи.

Для профилактики обезвоживания, снижения вязкости мокроты больному рекомендуют как можно больше пить. Это важно не только при приступах, но и между ними. При тяжелых приступаю профессиональной бронхиальной астмы бывает дегидратация, потому что человек принимает меньше жидкости, а потери ее возрастают, потому что отделяется больше пота, возникает гипервентиляция. В части случаев врач может назначить инфузионную терапию. Объем и скорость введения жидкости отпределяют с учетом степени потери воды организмом. Во время инфузионной терапии может возникнуть отек легких, о чем должен помнить лечащий врач.

Во время приступов бронхиальной астмы, которая осложнена пневмонией и ателектазами, облегчают отхаркивание постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж. Эти процедуры актуальны также, если у человека астма существует уже длительное время, когда отходит очень густая мокрота в большом количестве.

Больные зачастую нормально переносят выше описанные методы, улучшение наступает быстро, часто через пол часа после проведения процедуры. Усиление одышки фиксируют только при тяжелых приступах бронхиальной астмы, только процедуру нужно прекратить. Постуральный дренаж рекомендуется проводить в утренние часы, после того, как больной проснулся. В части случаев он проводится 2-3 раза в сутки. Перед процедурой нужна ингаляция бронходилататора. Противопоказаниями являются пневмоторакс, кровохарканье, эпилепсия.

При выраженной гипоксемии врач назначается ингаляции кислорода, который должен быть хорошо увлажнен. Подают его через лицевую маску, носовые канюли или маску Вентури.

Среди медикаментозных средств при профессиональной бронхиальной астме выделяют бронходилататоры, в том числе адреностимуляторы. Селективные бета2-адреностимуляторы продаются в форме растворов для инъекций и ингаляций, также есть таблетки. Они актуальны для приступов астмы и в период между ними. Бета-адреностимуляторы применяют с осторожностью при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при аритмиях. Эффективность при долгих курсах может снизиться.

Бета-адреностимуляторы выпускаются в форме дозированных аэрозолей: во время приступа — по 2 вдоха каждые 3-4 ч, в межприступный период — 3-4 раза в сутки. Бета-адреностимуляторы в виде таблеток или дозированных аэрозолей могут быть недостаточно эффективны при приступе бронхиальной астмы. Тогда делают ингаляцию с помощью распылителя ингаляционных растворов. Вместо этого в тяжелых случаях применяют искусственную вентиляцию легких с пассивным выдохом. Максимальное давление на вдохе при этом не должно быть выше 15-20 мм рт. ст. Ингаляцию бета-адреностимуляторов с помощью распылителя применяют вместо п/к введения адреналина или тербуталина или в сочетании с одним из этих препаратов на начальном этапе лечения приступа бронхиальной астмы.

Распылитель ингаляционных растворов полезен при длительных приступах, а также в межприступный период в сочетании с перкуссионным и вибрационным массажем, а также постуральным дренажем. Для ингаляции с помощью распылителя могут применяться такие бета-адреностимуляторы:

• орципреналин
• сальбутамол
• изоэтарин
• битолтерол

Сальбутамол и орципреналин выпускаются во флаконах, в которых есть 1 доза препарата в физиологическом растворе. Ингаляции, как правило, длятся от 5 до 10 минут. Больной должен глубоко и медленно вдыхать и выдыхать, чуть слегка задерживать дыхание после каждого вдоха. Частое пользование распылителями врачи запрещают, они актуальны только при неэффективности дозированных аэрозолей. ИВЛ с пассивным выдохом нельзя назначать при пневмотораксе. Если в анамнезе есть указания на пневмоторакс, ИВЛ медики проводят с осторожностью.

Бета-адреностимуляторы при бронхиальной астме:

• Эфедрин
• Адреналин
• Изопреналин
• Этилнорэпинефрин
• Орципреналин
• Изоэтарин
• Тербуталин
• Сальбутамол
• Пирбутерол
• Битолтерол
• Сальметерол
• Фенотерол и прокатерол

При профессиональной бронхиальной астме в части случаев врач назначает метилксантины, например, теофиллин (вводится внутрь, ректально или внутривенно). Ректально теофиллин назначают взрослым в дозе 250-500 мг каждые 8-12 часов. Если введение внутривенное, концентрация должна быть 1,6 мг/мл (или раствор аминофиллина в концентрации 2 мг/мл). Препарат применяется каждые 6 часов по 3-5 мг на кг, или в виде длительных инфузий. Последнему способу часто отдается предпочтение. При методе длительных инфузий сначала вводят насыщающую дозу препарата, а потом с выбранной скоростью, которая зависит от возраста пациента.

Профилактика

Важно избегать работы, которая связана с вдыханием пыли, паров или вредных газов. Если вы заметили у себя дыхательные симптомы, срочно обратитесь к врачу. Те, кто возвращается в среду, в которой аллерген сохраняется, имеют более плохой прогноз, респираторные симптомы в большом количестве, изменения физиологии легких. Такие больные должны принимать больше лекарств, чем те, кто прекратил контакт с профессиональным аллергеном.

Профессиональная бронхиальная астма может иногда излечиться, если она рано диагностируется и воздействие фактора прекращается.

Типичные осложнения бронхиальной астмы:

• острая дыхательная недостаточность
• спонтанный пневмоторакс
• пневмония
• ателектаз или коллапс легких
• остановка сердца
• падение артериального давления
• «дыхательная энцефалопатия»
• метаболический ацидоз
• перфорация язвы
• пептическая язва и т.д.