Апноэ во сне

Апноэ во сне — эпизоды частичного и/или полного закрытия верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к более чем 10-секундному прекращению акта дыхания. Синдром известен как апноэ сна или обструктивное ночное апноэ.

• Причины
• Симптомы
  
  • Диагностические критерии ночного апноэ
• Диагностика
• Лечение
  • СРАР
  • Хирургическое лечение

Признаками заболевания являются храп, ощущение усталости, головная боль по утрам, пробуждения посреди ночи, излишняя сонливость в дневные часы. Для диагноза собирают анамнез сна, проводят физикальный осмотр и полисомнографическое исследование. Терапия апноэ во сне — применение ротовых приспособлений, носового непрерывного положительного давления в дыхательных путях. Если эти методы эффекта не дают, только тогда врач советует провести хирургическую операцию. При адекватном лечении прогноз характеризуют как хороший.

Большинство случаев ночного апноэ не диагностируется, соответственно, лечение не проводится. Результатом в таких случаях становятся:

• сердечная недостаточность
• артериальная гипертензия (устойчивое повышение АД)
• ранения
• смерть от несчастных случаев (например, в автомобильных авариях) по причине повышенной сонливости — редко

При повышенном риске сон вызывает дестабилизацию верхних дыхательных путей. Происходит полная или частичная обструкция носоглотки, ротоглотки или того и того. Когда дыхание не прекращается, но уменьшается, состояние характеризуют как обструктивное гипопноэ во сне.

В развитых странах ночное апноэ встречается у 2-4 людей из 100. Даже при ярко выраженной симптоматике люди часто не обращаются к врачу, не проводят лечение, потому статистика заболеваемости может быть весьма неточной. В 4 раза чаще болезнь встречается у лиц мужского пола. Предположительно, это связано с нежеланием женщин обращаться к специалистам по поводу храпа.

Причины

Анатомические факторы риска включают, прежде всего:

• ротоглотка, «заполненная» задвинутой или короткой нижней челюстью и большим языком
• ожирение (при индексе массы тела человека более 30)
• ротоглотка, «заполненная» боковыми стенками глотки, миндалинами или же отложениями жировой ткани в боковых областях парафарингеально
• округлая форма головы
• размер воротника рубашки больше 45,5 см

Среди других факторов риска называют и использование алкоголя, постменопаузальный возраст, прием успокоительных средств. В 25-40 % случаев обнаруживают семейный анамнез (случаи среди родственников) асфиксии во сне, которая может возникнуть вследствие особенного строения глотки или характерной функции дыхательного центра. Если выявлено несколько членов семьи с рассматриваемой патологией, у пациента риск апноэ во сне значительно возрастает. Обструктивное ночное апноэ в частых случаях обнаруживается у лиц с хроническими болезнями:

• инсульт
• артериальная гипертензия
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• диабет
• сердечная недостаточность
• ночная стенокардия
• гипотиреоз

Ожирение считается фактором риска для двух болезней — синдром гиповентиляции и апноэ во сне, — потому эти два состояния могут быть одновременно обнаружены у пациента. Обструкция дыхательных путей приводит к:

• пароксизмам инспираторного усилия,
• разрушению нормальной архитектуры сна (нормального течения сна)
• снижению газообмена в организме
• частичным или полным пробуждениям от сна

Гипоксия и/ или гиперкапния и фрагментация сна совместно вызывают типичные проявления и симптоматику. Обструктивное ночное апноэ — крайний вариант резистентности дыхательных путей во сне. Менее тяжелые формы не становятся причиной десатурации О₂, сюда относят фарингеальную резистентность потоку воздуха, вызывающую шумный вдох, но без пробуждений, первичный храп, синдром резистентности верхних дыхательных путей (при котором нарушается сон, и присутствует храп).

Пациенты, у которых обнаружен синдром резистентности верхних дыхательных путей, зачастую меньшего возраста и с меньшим ожирением, чем те, у кого обнаружено апноэ во сне (ночное апноэ). Первые жалуются на дневную сонливость больше, чем лица с первичным храпом. Но симптомы, методы диагностирования, лечение синдрома резистентности верхних дыхательных путей и храпа аналогичное с таковыми при обструктивном ночном апноэ.

Симптомы

В большинстве случаев апноэ во сне проявляется прерывистым и громким храпом, он обнаруживается у 80-85 % пациентов. Но большинство лиц с храпом не имеют диагноза «обструктивное ночное апноэ», лишь части из них нужно интенсивное обследование. Другие проявления рассматриваемой патологии включают одышку во сне, удушье, фырканье во время сна, неспокойный сон, люди просыпаются посреди ночи.

Большинство людей не осознают наличия симптомов во сне, потому жалобы поступают в основном от тех, кто спит с ними в одном помещении и в одной постели. Выделяют также симптомы, которые проявляются днем:

• повышенная сонливость
• общая слабость
• снижение внимания

Частота жалоб на нарушение сна и выраженность дневной сонливости связана с длительностью и частотой пробуждений посреди ночного сна. Сахарный диабет и артериальную гипертензию вдвое чаще фиксируют среди лиц с храпом, даже с учетом наличия ожирения и возраста человека. Апноэ во сне может иметь связь с нарушениями сердечного ритма, что бывает при асистолии или брадикардии, а также с сердечной недостаточностью.

Диагностические критерии ночного апноэ

• надрывный громкий храп
• излишняя сонливость в дневные часы, которую нельзя объяснить другими факторами
• результаты мониторинга сна, задокументировавшие более 5 эпизодов гипопноэ и апноэ в час
• частые ночные пробуждения
• снижение внимания в период бодрствования (на работе или в любой другой деятельности)
• шумные звучные вздохи, фырканье ночью
• дневная усталость
• сон, не приносящий чувства бодрости

Диагностика

Апноэ во сне подозревают у людей с идентифицируемыми факторами риска и/или симптомами. Врач опрашивает больного и человека, с которым он спит в одном помещении. Нарушение нужно в диагностике отличать от других заболеваний и патологий:

• нарколепсия
• нарушенное количество или качество сна по причине неправильной гигиены сна
• изменение психического статуса или седация при приеме препаратов
• хронические болезни, в том числе дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, расстройства обмена веществ
• терапия, связанная с хроническими заболеваниями (инсулин, прием мочегонных препаратов)
• алкоголизм, наркомания
• депрессия
• первичные нарушения сна (например, синдром беспокойных ног, периодические движения ног или рук)

Анамнез сна собирают у таких пациентов:

• люди в возрасте
• с наличием симптомов сонливости, дневной усталости, дефицита энергии
• с ожирением, у грузных людей
• с хроническими болезнями, в том числе с артериальной гипертензией (которая может быть вызвана обструктивным ночным апноэ) и другими, перечисленными выше

Обширное обследование нужно пациентам, у которых храп является единственным симптомом.

Проводят физикальное обследование, в том числе обнаружение обструкции на уровне носа, признаков неправильной коррекции артериальной гипертензии, обнаружение гипертрофии миндалин, измерение обхвата шеи. Подтверждение диагноза проводится с помощью полисомнографического исследования, куда относится одновременное исследование дыхательного усилия методом плетизмографии; насыщенности О₂ при помощи оксиметрии; потока воздуха в полости носа и рта датчиками для исследования потока; архитектуры сна методом ЭЭГ (определение стадий сна), электромиографии подбородка (для выявления гипотонии) и электроокулограмм для фиксации быстрых глазных движений.

В части случаев больного наблюдают с помощью видеокамеры. Электрокардиографический метод актуален с целью выявления эпизодов аритмии с эпизодами апноэ. Применяются и другие диагностические методы. Сюда относят исследование мышечной активности конечностей, дающее возможность обнаружить причины пробуждения от сна, которые не связаны с нарушениями дыхания, например, синдром периодических нарушений движений конечностей. К другим диагностическим методам относят исследование положения тела (асфиксия может встречаться только в положении лежа на спине).

В части случаев врач использует портативные мониторы, измеряющие пульсоксиметрию и носовой поток воздуха, частоту сердечных сокращений с целью диагностики ночного апноэ. Часть исследований говорит о высоком взаимоотношении между этими мониторами и полисомнографией. Но всё же сохраняется противоречивость в рекомендациях по их рутинному использованию, потому что сосуществующие нарушения сна (например, синдром беспокойных ног) могут остаться незафиксированными.

Для описания дыхательных нарушений, проявляющихся во сне, применяется общий итоговый показатель — индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). Для его вычисления считают сумму эпизодов апноэ и гипопноэ во время сна, и делят ее на количество часов сна. Значения ИАГ вычисляют для разных стадий сна пациента. Похожий показатель — ИДН (индекс дыхательных нарушений), он отражает количество эпизодов снижения сатурации О₂ крови менее 3 % в час.

С применением метода ЭЭГ вычисляют ИП (индекс пробуждений), то есть количество пробуждений за час сна. Этот показатель может находиться в зависимости с ИДН и ИАГ. Но около 20 % эпизодов апноэ и десатурации проходят без пробуждений, или есть другие причины пробуждений. Если ИАГ выше 5, необходима диагностика апноэ во сне. Если значение от 15 до 30, то это умеренная или тяжелая степень ночного апноэ. Храп повышает вероятность наличия ИАГ больше 5 в 7 раз. ИП и ИДН коррелируют с симптомами пациента умеренно.

Медики могут назначить дополнительные исследования, в том числе тиреотропный гормон, обследование верхних дыхательных путей и пр.

Лечение

Начало терапии имеет целью на устранение лежащих в основе факторов риска. Модифицируемые факторы риска, как уже было отмечено, это употребление алкоголя, ожирение, прием седативных лекарств, недолеченные или нелеченные хронические болезни. Для лечения апноэ во сне многим пациентам нужно снизить массу тела, но это весьма тяжело, особенно если человека одолевает сонливость и усталость в дневные часы.

Врачи в части случаев рассматриваютхХирургическое исправление обструкции на уровне измененных верхних дыхательных путей, вызванной носовыми полипами и увеличенными миндалинами. Также в части случаев прибегают к коррекции макроглоссии и микрогнатии.

Цель лечения ночного апноэ — уменьшение количества эпизодов фрагментации сна и гипоксии. Лечение в каждом случаев индивидуально, зависит от выраженности изменений. Об излечении говорит как исчезновение симптомов и снижение ИАГ ниже порога, обычно 10/час. Умеренная и тяжелая степени сонливости являются предикторами успешного лечения.

СРАР

Назальный СРАР — препарат выбора для большинства больных с субъективной сонливостью. Но он имеет сомнительное значение для пациентов, которые отрицают сонливость. Данное лекарство создает положительное давление в коллабированных верхних дыхательных путях, за счет чего улучшается их проходимость. Эффективное давление в основном находится в пределах от 3 см до 15 см вод. ст. Тяжесть заболевания не находится в зависимости от требуемого давления.

Если симптомы не исчезают, давление подбирают с помощью выполнения повторных полисомнографических исследований. Независимо от ИАГ, препарат СРАР может также уменьшать нейрокогнитивные нарушения и артериальное давление. Если прием СРАР прекратить, проявления апноэ во сне будут проявляться снова на протяжении нескольких ночей. Но зачастую нормально переносятся кратковременные перерывы в лечении при острых медицинских состояниях.

Назальный СРАР неэффективен, если пациент строго не выполняет предписания врача касательно терапии. Могут проявляться побочные действия, в том числе боли в горле. При этом в части случаев их можно уменьшить применением теплого увлажненного воздуха. Среди побочных эффектов может быть дискомфорт вследствие плохо подобранной маски. В части случаев может быть назначено усиление действия препарата респираторной поддержкой у больных с синдромом гиповентиляции вследствие ожирения.

Ротовые приборы

Это приспособления для выдвижения нижней челюсти. Или же они предотвращают смещение нижней челюсти назад, когда человек спит. Некоторые модели оттягивают язык вперед. В последние годы ротовые приборы всё больше распространены.

Хирургическое лечение

Хирургические методы актуальны для больных, которых невозможно вылечить выше описанными атравматичными методами. Чаще всего прибегают к увулопалатофарингопластике (УФПП). Она подразумевает подслизистую резекцию ткани тонзиллярных миндалин до аритеноэпиглоттических складок, включая резекцию аденоидов, из-за чего увеличиваются верхние дыхательные пути. Не осознают успешности УФПП, вероятно, больные с анатомическим сужением дыхательных путей или патологическим ожирением. Также затруднено распознавание апноэ сна после УФПП, потому что человек не храпит. Эти скрытые обструкции могут быть столь же тяжелыми, как и эпизоды апноэ перед хирургической операцией.

Дополнительные хирургические вмешательства — это резекция языка и мандибуломаксиллярное смещение. Последнее зачастую применяется как второй этап терапии в случаях, когда УФПП эффекта не дала. Процедурой последней надежды считается эффективное лечебное вмешательство — трахеостомия. С ее помощью обходят зону обструкции на протяжении сна. Трахеостомия применяется для тех, кто максимально тяжело страдает от ночного апноэ или гипопноэ сна. Для закрытия отверстия может понадобиться до 12 месяцев и даже больше.

Лазерная увулопластика используется с целью терапии громкого храпа, как и радиочастотная аблация ткани. Она уменьшает интенсивность храпа на 80% за 2-6 месяцев. Но после 12 месяцев эффективность снижается.

 Дополнительные методы лечения

Эффективность таких методов не доказана, в отличие от выше описанных. Применение О₂ может привести к дыхательному ацидозу и утренним головным болям в части случаев. И невозможно спрогнозировать, будут ли такие эффекты у конкретного пациента.

Как стимуляторы дыхательного центра применялись многие препарата (в том числе теофиллин, трициклические антидепрессанты), но для рутинного применение они не подходят, потому что ограничена их эффективность, и терапевтический индекс является низким.

Обучение и сопровождение больного

Пациента и его близких нужно проинформировать о сути болезни и стратегиях лечения, в том числе в случаях необходимости трахеостомии для больных, которым другие методы лечения не подошли. Иногда используется вовлечение пациента в группы поддержки.

Прогноз

При адекватном лечении и правильном диагнозе прогноз благоприятный. Нелеченное апноэ во сне может иметь отдаленные осложнения, в том числе сердечную недостаточность и повышение давления. Побочные проявления гиперсонливости, например, потеря трудоспособности и половая дисфункция, могут существенно нарушать семейное благополучие.

Сонливых пациентов нужно предупредить о риске вождения авто и работы с машинами, при которых эпизоды сна опасны для здоровья и жизни человека.