Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония — заболевание, которое характеризуется поражением легких инфекционной природы, которое развилось через 2 суток и позже после поступления человека в больницу/ОРИТ.

• Эпидемиология
• Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ
• Диагностика нозокомиальной пневмонии
• Возбудители нозокомиальной пневмонии
• Антибактериальная терапия
• Профилактика нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония (НП) известна также как госпитальная или больничная. Она может быть связана с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ). Развивается через 2 суток и позже от начала интубации, если на момент интубации отсутствовали признаки инфекции в легких. Но в ряде случаев у больных, которым проводили хирургическую операцию, данный вид пневмонии может проявиться ранее, чем за 48 часов.

Эпидемиология

В структуре всех госпитальных инфекционных осложнений госпитальная пневмония занимает второе место, составляет 15-18%. У хирургических больных после плановых операций заболевание развивается в 6 случаях из 100. После экстренных абдоминальных операций нозокомиальная пневмония развивается в 15% случаев. Смертельные исходы при НП бывают в 19-45 случаях из 100.

При нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ и вызванной Ps. aeruginosa, летальность достигает 70 или даже 80% в странах СНГ. Если в таких случаях возбудителем являются аэробные грамотрицательные бактерии, летальность на уровне от 20 до 50%, при грамположительных бактериях — 5-20%.

Особенности нозокомиальной пневмонии у хирургических больных:

• Многофакторное инфицирование
• Развивается в первые 3-5 суток после операции
• Сложность назначения эмпирического лечения
• Сложность в диагностике

НП развивается у пациентов с абдоминальным сепсисом по таким причинам:

• повторные операции и анестезии
• длительная ИВЛ
• выраженный синдром кишечной недостаточности
• применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур
• синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом
• возможность гематогенного и лимфогенного зараженияиз очагов сепсиса в брюшной полости

Раннему развитию госпитальной пневмонии способствуют такие факторы:

• абдоминальный сепсис
• тяжелое состояние
• возраст от 60 лет
• массивная аспирация
• нарушение сознания
• сопутствующие ХОБЛ
• проведение длительной ИВЛ: от 72 часов
• экстренная интубация
• развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких
• использование инвазивных лечебных и диагностических методик
• повторная госпитализация в период до 6 месяцев
• неадекватность предшествующего антибактериального лечения
• назотрахеальная и назогастральная интубация
• торакальные или абдоминальные операции
• положение больного лежа на спине с опущенным головным концом кровати (угол до 30°)

Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ

В ОРИТ больной может инфицироваться эндогенным или экзогенным путем. Экзогенные источники:

• ингалируемые медицинские газы
• объекты внешней среды, которые соприкасаются с дыхательными путями больного
• оборудование для проведения ИВЛ (респираторы, эндотрахеальные и трахеостомические трубки, катетеры для санации трахеобронхиального дерева и т.д.)
• воздух
• микрофлора медперсонала
• микрофлора других пациентов

Эндогенный источник заражения легких — микрофлора таких органов:

• ЖКТ
• ротоглотки
• мочевыводящих путей
• кожи
• носоглотки
• придаточных пазух носа,
• а также возбудители из альтернативных очагов инфекции

Секрет ротоглотки попадает в трахеи и бронхи после вдыхания. Когда функционирование ЖКТ так или иначе нарушается, природная, обитающая там нормально микрофлора, уже не находится в балансе. Это касается как анаэробов, так и аэробов, обитающих в желудке, кишечнике и пр. Барьерная функция кишечника нарушена. Этот процесс также играет большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.

В выше описанных случаях кишечная микрофлора заселяет верхние отделы ЖКТ, бактерии и токсины попадают в кровоток. Когда организм ослаблен, только тогда возбудители могут проявить свое патогенное влияние и вызвать развитие инфекционного процесса.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Признаки, которые говорят о пневмонии при ИВЛ:

• температура тела >38 °С или <36 °С
• гнойный характер мокроты
• респираторный индекс <300
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево
• лейкоцитоз >11х10⁹/мл или лейкопения <4х10⁹/мл

Если есть выше перечисленные признаки, нужно не проводить обследование, а продолжать наблюдение за больным. Если зафиксированы 2 и более из данных симптомов, проводят рентгенографическое исследование. При наличии инфильтратов на рентгенограмме рекомендуется провести микробиологическое обследование и начинать эмпирическое лечение антибиотиками.

При подозрении на НПИВЛ выделяют 3 диагностические группы больных:

• I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев
• II группа — вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев
• III группа — сомнительный диагноз пневмонии — зафиксированы лишь клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические проявления пневмонии

Антимикробное лечение проводят в обязательном порядке только пациентам из первой и второй группы.

Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж

Сначала нужно провести преоксигенацию с FiO₂=1,0 длительностью 10-15 минут. Делают тотальную внутривенную анестезию, потому что использование местных анестетиков ограничено, учитывая их вероятное бактерицидное действие. Пробу нужно брать из места максимального поражения, которое определяется не только визуально, но и согласно данным рентгенографии. При диффузном инфильтративном поражении легких пробы материала нужно брать из средней доли правого легкого, также можно — из язычкового сегмента левого легкого. Лаважную жидкость нужно поместить в стерильную пробирку и безотлагательно везти в микробиологическую лабораторию.

Техника применения «слепого» защищённого катетера

Преоксигенация с FiO₂=1,0 проводится на протяжении 5 минут, далее максимально дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Далее нужно выдвинуть внутренний катетер. Используют для аспирации стерильный шприц емкостью 20 мл, его присоединяют к проксимальному концу внутреннего катетера. Его на следующем этапе нужно удалить из эндотрахеальной трубки. Отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

При пневмонии, которая вызвана проведением ИВЛ, выделяют такие возбудители:

• ацинетобактер
• синегнойная палочка
• H. Influenzae (редко)
• представители семейства Enterobactriaceae
• S. pneumoniae
• золотистый стафилококк (чаще, чем S. pneumoniae)
• грибы рода Candida (редко)

Тяжелое течение НП отличается такими критериями:

- сердечно-сосудистая недостаточность

- выраженная дыхательная недостаточность

- нарушение сознания

- температура тела выше 39 °С или ниже 36 °

- проявления дисфункции органов

- мультилобарное или билатеральное поражение

- гипоксемия (раО₂ <60 мм рт ст)

- гиперлейкоцитоз (>30х10⁹/л) или лейкопения (<4х10⁹/л)

Антибактериальная терапия

Для лечения нозокомиальной пневмонии у хирургических пациентов нужно учитывать:

• выявленного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам
• продолжительность проведения ИВЛ и время пребывания человека в отделении реанимации
• влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на возбудителя НП

Нозокомиальная пневмония у больных хирургического отделения лечится почти всегда цефотаксимом/ цефтриаксоном, цефуроксимом. Также эффективны Амоксициллин/клавуланат и Фторхинолоны (например, пефлоксацин). Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ без ИВЛ требует терапии Цефалоспоринами III поколения с антипсевдомонадной активностью в комбинации с амикацином. Альтерантивное лечение: Цефоперазон + сульбактам. Если есть серьезное подозрение на MRSA, любую из выше названных схем можно дополнить линезолидом или ванкомицином.

Если антибактериальное лечение НП неэффективно, причины могут заключаться в следующем:

• тяжесть состояния больного (по шкале APACHE II значение >25)
• несанированный очаг хирургической инфекции
• персистенция проблемных возбудителей
• высокая антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ
• развитие суперинфекции (Pseudomonas spp., Enterobacter spp. и т.д.)
• микроорганизмы, на которые не влияет эмпирическая терапия (Aspergillus spp , Candida spp и пр.)
• позднее начало адекватной антибактериальной терапии
• неправильный подбор препаратов
• низкие дозы и концентрация антибиотика в плазме и тканях больного
• нарушения режима дозирования препаратов (неправильная разовая доза, неадекватный способ введения, нарушения правильного интервала между введениями лекарства пациенту)

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Профилактика НПИВЛ эффективная только при условии проведения проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, который касается множества внутрибольничных инфекций. Пациентов с инфекционными осложнениями следует изолировать от других. Рекомендуется придерживаться принципа «одна сестра — один больной». Следует своевременно обнаруживать и проводить правильную хирургическую санацию (обработку) альтернативных очагов инфекции. Среди профилактических мер также называют сокращение предоперационного периода.

Профилактика аспирации

• ИВЛ не проводят при остром респираторном дистресс-синдроме и септическом остром повреждении легких
• немедленно удалять инвазивные устройства по устранении клинических показаний для их использования
• при назотрахеальной интубации риск развития НПИВЛ выше, если сравнивать с оротрахеальной интубацией
• избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ, по возможности
• перед экстубацией трахеи нужно убедиться, что из надманжеточного пространства секрет удален
• нужно постоянно аспирировать секрет из надманжеточного пространства
• при высоком риске аспирационной пневмонии пациентов на ИВЛ нужно приподнимать их кровать в области головы на 30-45°
• проводить адекватный туалет ротоглотки в целях профилактики орофарингеальной колонизации
• медперсоналу важно строго придерживаться гигиены рук: мыть, проводить антисептику и осуществлять косметический уход
• если руки загрязнены, следует вымыть их мылом и водой, в ряде случаев нужно использовать для очищения спиртовой антисептик, чтобы уничтожить транзиторную микрофлору
• если руки визуально чистые, гигиеническую антисептику рук всё равно проводят

Профилактика экзогенного инфицирования

Гигиеническая асептика рук проводится в таких случаях:

• перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера
• перед непосредственным контактом с пациентом
• перед постановкой инвазивных устройств
• после контакта с интактной кожей пациента (перекладывание больного, измерение АД и/или пульса)
• после снятия перчаток

Для антисептической очистки рук нельзя применять салфетки, пропитанные антисептиком.

Другие профилактические меры

Трахеостомия во всех случаях выполняется в стерильных условиях. Замена  трахеостомической трубки — также. Трубки стерилизируют. При выполнении санации трахеобронхиального дерева персонал надевает чистые одноразовые или стерильные перчатки. Перед использованием дыхательных контуров многократного применения их всегда стерилизуют или проводят дезинфекцию высокого уровня. Любой конденсат в контуре важно вовремя удалить. При проведении ИВЛ опытные врачи рекомендуют применять бактериальные фильтры.

Закрытые аспирационные системы позволяют проводить лаваж трахеобронхиального дерева, санацию, забор отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях, когда контакта с окружающей средой совершенно нет. Это позволяет исключить контаминацию нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки.