Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония — самое распространённое инфекционное заболевание человека. В европейских странах заболевание 2-15 человек на 1000 населения в год, в странах СНГ этот показатель колеблется от 10 до 15 в разных странах и регионах. У лиц от 70 лет показатель более высокий — 25-44 человека на 1 тысячу. Среди стариков, находящихся в домах инвалидов или домах ухода болеет 68-114 человек в год на одну тысячу.

• Возбудители
• Классификация
• Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии
• Симптомы внебольничной пневмонии
• Диагностика
• Лечение внебольничной пневмонии
• Прогноз

В США каждый год фиксируют 5-6 млн случаев внебольничной пневмонии, 20% больных отправляют в больничные учреждения. На каждые 100 случаев, согласно примерным подсчетам, фиксируется 20 лиц, которые нуждаются в лечении в больнице, а 10% попадают в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).

Возбудители

Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть:

• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Pseudomonas spp.
• Klebsiella pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Staphylococcus spp.
• Chlamydia spp.

Также существуют пневмонии, вызванные другими установленными возбудителями, пневмонии с неуточненным возбудителем, болезнь легионеров.

Классификация

На сегодня пневмонии классифицируют по условиям зарождения болезни:

• внебольничная пневмония (которой человек заразился не в больнице, а дома, на улице и пр.)
• госпитальная/нозокомиальная
• пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями
• аспирационная

По тяжести внебольничную группу пневмоний делят на 3 группы:

- нет необходимости в госпитализации (смертность на уровне от 1% до 5%)

- при которых необходима госпитализация больных в стационар (смертность на уровне 12%)

- при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ (смертность на уровне 40%)

Тяжелая внебольничная пневмония — пневмония, которая имеет высокий рикс смерти в исходе и требует помещения больного в ОРИТ. Если у человека есть тяжелый сепсис или септический шок, дыхательная недостаточность и распространённость лёгочных инфильтратов согласно проведенному рентген-исследованию, то речь идет именно о тяжелой внебольничной пневмонии.

Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии

Малые критерии, которые оценивают при помещении человека в больницу или ОРИТ:

• РаО₂/FiO₂ <250 мм. рт. ст
• частота дыхания более 30 за минуту
• спутанность сознания или дезориентированность
• мультилобарные инфильтраты (нужно провести рентгенографию, чтобы определить это)
• лейкопения по причине инфекции в организме
• уремия
• гипотермия
• тромбоцитопения <100 в мм³
• гипотензия

Большие критерии, которые оценивают в течение болезни:

• септический шок с потребностью в вазопрессорах
• потребность в искусственной вентиляции легких

Другие потенциальные критерии:

• алкоголизм
• гипогликемия (при отсутствии у пациента диабета)
• цирроз печени
• метаболический ацидоз или повышение уровня лактата
• аспления

Оценка тяжести и риска летального исхода внебольничной пневмонии

Необходимо провести объективную оценку тяжести состояния больного, чтобы определиться с его введением, месте проведения терапии, качества проводимого лечения и пр. Применяют шкалы тяжести данного заболевания и рекомендации согласительных конференций респираторных сообществ. Распространена шкала PSI (Pneumonia Seventy Index), которая была разработана в 1997 году Fine. Шкала определяет тяжесть по сопутствующей патологии, возрасту больного и изменению жизненно важных параметров. При подсчете по этой шкале нужно провести дополнительные лабораторные исследования, рентгенография и газовый анализ крови. Чем меньше баллов, тем лучше прогноз. Тяжелая пневмония относится к пятому классу, есть необходимость интенсивной терапии во всех таких случаях.

В шкале Pneumonia Seventy Index учитывают такие критерии:

• возраст (для женского пола от возраста отнимают 10 баллов)
• злокачественные опухоли
• нахождение человека в доме престарелых
• болезни печени
• злокачественные опухоли
• заболевания почек
• частота пульса >125 в минуту
• общемозговая симптоматика
• цереброваскулярные заболевания и т.д.

Летальность в первом классе риска по данной шкале составляет всего 0,1%, а при пятой — 27%.

Следующая шкала — индекс CURB-65, который считается по 5 показателям, из которых 4 клинических и 1 лабораторный. Признаки отражают острую дыхательную недостаточность, возраст, септический шок или признаки тяжелого сепсиса. Минимальный риск — у пациентов, которые набрали от 0 до 1 балла, при 2 баллах риск смерти 9%, а при 3-5 баллах он увеличивается до 22%. Упрощённый индекс CRB-65 не указывает показатель мочевины.

Не так давно исследователи разработали новую шкалу под названием PS-CURXO-80, в основе которой лежат 8 показателей.

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Пневмонии, при которых нет нужды помещать больного в клинику, могут быть вызваны:

• Mycoplasma pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Haemophilus influenzae

Пневмонии, при которых необходима госпитализация человека в стационар, могут быть вызваны:

• Mycoplasma pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Chlamydophila pneumoniae
• Анаэробы при вдыхании
• Legionella spp
• Haemophilus influenzae

Возбудители пневмоний, при которых больного помещают в отделение интенсивной терапии:

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Грамотрицательные бактерии
• Legionella spp

Основным возбудителем внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae, он вызывает 2/3 всех случаев. Инфекции Legionella spp фиксируют чаще всего в странах с темплым климатом (Средиземноморье). Недавнее лечение антибиотиками говорит о том, что возбудителем внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa или грамотрицательные энтеробактериями.

Если у пациента в анамнезе есть бронхозктазы или хроническая обструктивная болезнь легких, предполагают таких возбудителей как грамотрицательные энтеробактерии, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Если была недавняя госпитализации, внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa или грамотрицательными энтеробактериями. Если человек перенес грипп, а далее у него обнаружили пневмонию, возбудителями могут быть Staphylococcus aureus или Streptococcus pneumoniae.

Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

• терапия ß-лактамными антибиотиками в течение последних 3 месяцев
• пребывание в домах ухода
• возраст больных от 65 лет
• множественные сопутствующие заболевания
• алкоголизм

Симптомы внебольничной пневмонии

Среди симптомов этого типа пневмонии доминируют ниже перечисленные:

• кашель с отходом мокроты
• одышка
• лихорадка
• озноб
• боли в груди
• вероятно кровохарканье

Вероятные симптомы (фиксируются реже):

• слабость
• головная боль
• артралгии и миалгии
• тошнота и/или рвота
• диарея
• синкопе

Признаки, выявляемые физикальным обследованием:

• тахипноэ
• лихорадка
• хрипы
• цианоз
• усиление голосового дрожания и бронхофонии
• притупление перкуторного звука
• признаки плеврального выпота

Классические признаки пневмококковой пневмонии:

• озноб
• высокая лихорадка
• внезапное начало (1-2 суток)
• отделение «ржавой» мокроты
• плевральные боли
• признаки легочной консолидации

У пожилых больных симптоматика иная. У пациентов от 75 лет кашля и лихорадки может не быть. У больных пожилого возраста может быть только тахикардия, тахипноэ и спутанность сознания.

Диагностика

«Золотой стандарт» диагностики пневмоний — рентгенография грудной клетки. Если пневмонии вызваны «типичными» возбудителями-бактериями, то характерен синдром долевого уплотнения легких с воздушными бронхограммами. При пневмониях, вызванных атипичными микроорганизмами, обнаруживают двусторонние базальные интерстициальные или ретикулонодулярные инфильтраты. При любом возбудителе воспаление затрагивает в основном нижние доли лёгких.

При стафилококковой пневмонии рентгенограмма показывает абсцедирование, мультидолевое поражение, спонтанный пневмоторакс и пневматоцеле. Для пневмонии, вызванной К. pneumoniae, типично вовлечение в процесс верхних долей, фиксируют также деструкцию легочной паренхимы с образованием абсцессов. Также абсцессы встречаются при внебольничных пневмониях, возбудителями которых являются М. pneumoniae, S. pneumoniae, и С. pneumoniae.

Ложноотрицательные результаты при рентгенографии грудной клетки пациентов с внебольничной пневмонией могут быть при:

• нейтропении
• потери организмом слишком большого количества жидкости
• ранних стадиях заболевания (до 24 часов)
• пневмоцистной пневмонии

Врач может назначить в качестве диагностического метода КТ, потому что данный метод считается высокочувствительным.

Лабораторные методы исследования

В ОРИТ для больных с пневмонией проводят анализ на основные показатели крови и газовый анализ артериальной крови. Общий анализ крови показывает количество лейкоцитов на уровне 15х10⁹/л, что говорит о бактериальной природе болезни. Но пневмония может быть вызвана бактериями в части случаев более низких значений лейкоцитов. Чтобы оценить тяжесть заболевания, нужно провести определенные биохимические тесты:

• глюкоза
• мочевина
• маркеры функции печени
• электролиты

Микробиологическое исследование

Это исследование нужно, чтобы определиться с терапией. Актуальны такие микробиологические исследования:

• окраска по Граму и посев мокроты или материала из нижних отделов дыхательных путей
• исследование крови
• исследование антигенов Legionella spp и S. pneumoniae в моче
• анализ плевральной жидкости при наличии таковой
• исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом ПЦР или посева
• исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом прямой иммунофлюоресценции
• серологические исследования на Legionella spp. и атипичных возбудителей исходно и в динамике при отсутствии ПЦР-диагностики

Бактериологическое исследование у больных на искусственной вентиляции легких проводится с применением трахеобронхиального аспирата. В 30-65% всех случаев врачи получают отрицательные результаты. Это можно объяснить отсутствием мокроты у 10-30% пациентов с внебольничной пневмонией, а 15-30% больных уже давали антибиотики до проведения данного теста, что сказалось на результатах.

Среди экспресс-методов диагностики пневмонии актуально обнаружение антигенов микроорганизмов в моче. Их чувствительность — 50-84%. Также в части случаев применяют метод ПЦР, но при нем интерпретация результатов может быть затруднена. Серологические тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий.

Анализ мокроты и аспирата может показать ложноотрицательный результат из-за того, что образец «пачкается» микрофлорой, которая обитает в ротоглотке. Потому прибегают к транстрахеальной аспирации, бронхоскопии с проведением защищенной щёточной биопсии и БАЛ, трансторакальной аспирации тонкой иглой.

Лечение внебольничной пневмонии

Первоначальная антибактериальная терапия — эмпирическая. Это повышает шансы на успех лечения. Выбирая антибиотик для первоначальной терапии, врач должен учесть:

• местные особенности антибактериальной резистентности
• наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска
• переносимость и токсичность лекарств для конкретного человека

При тяжелой пневмонии лечение начинают с сочетания цефалоспоринов 3-го поколения и макролидов. Также иногда назначают амоксициллин и клавулановую кислоту. Альтернатива: комбинация цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Если подозревают, что возбудителем является Legionella spp., то к названным выше комбинациям нужно добавить парентеральный рифампицин.

При подозрении на Р. aeruginosa как возбудитель внебольничной пневмонии, лечение должно включать цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбопенемы (меропенем, имипенем) в сочетании с аминогликозидами или ципрофлоксацином.

Если врачи предполагают, что тяжелая внебольничная пневмония имеет аспирационный генез, то лечение начинается с цефоперазона с сульбактом, амоксициллина с клавулановой кислотой и т.п. В 5-38% случаев заболевания возбудителей несколько, а не один. Преимущества выявления возбудителя при внебольничной пневмонии:

• снижение стоимости лечения
• уменьшение количества назначаемых лекарственных средств
• уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов
• снижение числа побочных эффектов лечения

При выявлении умеренно резистентного Streptococcus pneumoniae <2 мг/дл лечения проводится высокими дозами амоксициллина, респираторными фторхинолонами, цефалоспоринами ІІІ поколения. Высокорезистентный Streptococcus pneumoniae >2 мг/дл «умирает» под действием ванкомицина, респираторных фторхинолонов, линезолида. При обнаружении метициллин-чувствительного Staphylococcus aureus как возбудителя пневмонии нужно назначить брльному клиндамицин, цефалоспорины 2-го поколения, респираторные фторхинолоны.

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus лечится при помощи ванкомицина, в части случаев помогает рифампицин или линезолид. При ампициллин-резистентном Haemophilus influenzae назначаются респиратор­ные фторхинолоны, Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин. При возбудителе Mycoplasma pneumoniae применяют макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин для лечения. При Chlamydia pneumoniae лучше всего назначать респираторные фторхинолоны, макролиды, доксициклин и т.д.

Реакция организма на прием антибиотиков зависит от тяжести внебольничной пневмонии, иммунной реактивности организма, протяжённости по данным рентгенографии, возбудителя заболевания. Обычно реакция организма видна на первые-третьи сутки от начала лечения. Для оценки эффективно нужно оценить симптомы, лихорадку, изменения в рентгенограмме, лабораторные показатели.

Критерии стабилизации человека с внебольничной пневмонией

• пульс менее 100 в минуту
• температура тела <37,8 °С
• SaO₂ >90% или ра02 >90 мм рт ст
• систолическое АД >90 мм рт ст
• ЧДД менее 24 в минуту
• нормальный ментальный статус
• способность к приему жидкости и пищи per os

Если состояние человека стабилизировалось, антимикробные препараты перестают вводить, дают перорально. Это называется «ступенчатой» терапией, если применяется тот же препарат. Продолжительность антибактериальной терапии при тяжёлой внебольничной пневмонии обычно составляет минимум 10 дней.

Лечение системных нарушений

Внебольничные пневмонии могут осложниться септическим шоком, дыхательной недостаточностью и т.д. При умеренной гипоксемии (если больной находится в сознании, и есть быстрая обратная динамика инфекционного процесса) состояние можно скорректировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiО₂ 45-50%) или маски с расходным мешком (FI02 75-90%).

Респираторная поддержка может заключаться в применении НВЛ с помощью лицевых масок. Хороший положительный эффект НВЛ достигают у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), переносящих тяжелую внебольничную пневмонию. НВЛ при тяжелом течении внебольничной пневмонии проводят при таких условиях:

• PaО₂/FiО₂ <250 мм рт ст
• ЧДД >30 в минуту
• выраженная одышка в состоянии покоя
• РаСО₂ >50 мм рт ст или pH <7,3

Раздельную/независимую вентиляцию легких проводят при:

• РЕЕР-индуцированном ухудшении оксигенации и увеличении фракции шунтового кровотока
• гипоксемии, рефрактерной к высоким FiО₂ и PEEP
• значительном ухудшении состояния гемодинамики в ответ на применение PEEP
• гиперинфляции непораженного легкого и развитии коллапса пораженного легкого

Прогноз

Летальность больных тяжёлой внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ, высокая и составляет от 22 до 54%. Неблагоприятный прогноз может быть при таких факторах:

• проведение ИВЛ
• возраст больного 70 лет и старше
• бактериемия
• двусторонняя локализация пневмонии
• потребность в инотропной поддержке
• сепсис
• инфекция Р. aeruginosa
• неэффективность стартовой (начальной) антибиотикотерапии

Уровень смертельных исходов высокий, если внебольничная пневмония спровоцирована Legionella spp., S. pneumoniae, P. aeruginosa или Klebsiella pneumoniae.