Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

Течение 2-й половины беременности у 7-16% женщин осложняется повышением артериального давления, появлением распространенных отеков и белка в моче (больше 0,3 г за одни сутки). Эти три признака (триада Цанге-майстера) получили в украинской и российской акушерской литературе название гестоз, а в англоязычной литературе – преэклампсия. Наши врачи часто рассматривают преэклампсию лишь как одну из тяжелых форм гестоза.

• Тяжелая преэклампсия, критерии
• Лечение тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома
• Профилактика судорожного синдрома
• Эклампсия, особенности диагностики и лечения
• Лечение HELLP-синдрома

При этом состоянии к отечному и гипертензивному синдрому присоединяются симптомы со стороны ЦНС (мелькание «мушек» перед глазами, головная боль, тошнота и/или рвота, боли в эпигастральной области и под правым ребром, проблемы со зреним, повышение глубоких сухожильных рефлексов).

В части случаев у рожениц происходит развитие тромбоцитопении, внутрисосудистого гемолиза, повышается уровень печеночных ферментов. Это состояние принято называть HELLP-синдромом (H – гемолиз (haemolyse), EL – повышенный уровень ферментов (elevated liver enzymes), LP – тромбоцитопения (low platelet count). Если у роженицы с признаками преэклампсии фиксируют судорожный синдром, то подобное состояние называется эклампсией.

Чтобы избежать терминологической путаницы, лучше всего воспользоваться международной классификацией болезней (МКБ X пересмотра), где выделены такие формы:

• Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести (вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией).
• Тяжелая преэклампсия (вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией).
• Эклампсия (судороги, вызванные предыдущими состояниями).

На сегодняшний день точная причина возникновения эклампсии и преэклампсии остается неописанной. Одним из главных пусковых механизмов, как выяснили исследователи этой темы, является утероплацентарная ишемия.

Есть множество теорий, которые объясняют возникновение рассматриваемого состояния: иммунологический конфликт между организмом матери и плода, дисбаланс простоциклинов и тромбоксана, нарушение выработки оксида азота и т.д. Какой бы генез не носила утероплацентарная ишемия, все равно она, в конечном итоге, приводит к повышению уровня тромбопластина, ренина. Ренин, в свою очередь, повышает уровень ангиотензина и альдостерона, что в плане симптомаики проявляется задержкой жидкости и повышением артериального давления.

Тромбопластин приводит к развитию коагулопатии, которую можно обнаружить при помощи лабораторных тестов, и, к счастью не всегда – по симптомам. Нужно отметить, что в структуре материнской и детской смертности, тяжелая преэклампсия, ее осложненные формы (эклампсия, HELLP-синдром), занимают одно из первых мест. Лечением преэклампсии, как и другими осложнениями беременности, занимаются акушеры-гинекологи. Они же определяют оптимальное время и способ родоразрешения женщины.

При правильном проведении лечения, родоразрешение при эклампсии, преэклампсии, HELLP-синдроме, можно отложить на 2-4 часа без увеличения риска неблагоприятного исхода для плода и матери. Естественно, если в этом есть необходимость.

Например, не проводить кесарево сечение в 3 часа ночи в момент поступления больной, а, нормализовав уровень артериального давления, и проведя необходимые лабораторные исследования, дождаться наступления утра. И потом в более подходящих условиях, и нужным составом операционной бригады, провести требуемые хирургические операции. Главная трудность заключается в том, что невозможно заранее предсказать, будет ли проводимое лечение эффективным у данного конкретного больного.

Острая почечная, отек легких, печеночная недостаточность, злокачественная гипертония, отек головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, коагулопатические кровотечения – это еще не полный перечень вероятных осложнений преэклампсии.

Тяжелая преэклампсия, критерии

Тяжелая преэклампсия диагностируется при наличии одного, или более, из ниже названных симптомов:

• Систолическое давление выше, чем 160 мм рт. ст. или диастолическое давление выше 110 мм рт. ст. во время 2-х замеров через 6 часов;
• Быстро нарастающая протеинурия (больше 3 г за 24 часа);
• Олигурия менее 400 мл за одни сутки;
• Симптомы поражения мозга или зрительные расстройства;
• Отек легких или цианоз.

Особенности, о которых стоит помнить:

• Синдроме нижней полой вены – женщина должна находиться в положении на боку или полусидя.
• Риске развития аспирационного синдрома. Т.е. если сознание у больной отсутствует, нужно провести интубацию (с выполнением приема Селлика) и переведена на управляемое дыхание;
• О влиянии используемых для беременной женщины лекарств на плод. Врачи должны убедиться, что назначаемые ими лекарственные препараты разрешены к применению при беременности.

Лабораторные исследования, должны проводиться, по крайней мере, ежедневно:

• Общий анализ мочи;
• Общий анализ крови;
• Креатинин, мочевина, мочевая кислота крови;
• Глюкоза крови;
• Билирубин (прямой, непрямой);
• Общий белок, альбумин крови;
• АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ;
• Калий, натрий и магний крови;
• Свободный гемоглобин крови;
• Развернутая коагулограмма и количество тромбоцитов.

Мониторинг:

• Контроль АД;
• Пульсоксиметрия;
• Контроль за состоянием плода;
• Почасовой диурез;
• Тщательный контроль водного баланса.

Цели терапии: предотвратить тяжелые осложнения у матери и плода.

Лечение тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома

Поскольку преэклампсия, HELLP-синдром, эклампсия представляют собой в общем-то единый процесс, то и основные лечебные мероприятия имеют однотипный характер.

Контроль за артериальным давлением

Гипотензивная терапия должна быть начата, если у женщины систолическое артериальное давление выходит за границы выше 140-160 мм рт. ст., или при диастолическом давлении выше110 мм рт. ст. Для большинства пациенток нужно стремиться, чтобы среднее артериальное давление давление находилось в районе 90 мм рт. ст.

Рекомендуется:

• Среднее артериальное давление снижать не более чем на 20-25%. И не быстрее, чем за 2-3 часа;
• При усилении признаков гипоперфузии мозга (усиление головной боли, появление тошноты и рвоты, зрительных расстройств), дальнейшее снижение АД должно быть прекращено или приостановлено;
• В период времени, когда производится подбор дозировок гипотензивных препаратов, артериальное давление измерять не реже, чем одно измерение за 30 минут;
• При возникновении гипотензии – в/в назначаются сбалансированные солевые растворы, в резистентных к инфузионной терапии случаях – вазопрессоры.

У беременных женщин не рекомендуется применять:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл, рамиприл, периндоприл), антагонисты ангиотензиновых рецепторов (валсартан, лосартан) – они могут вызвать аномалии развития плода;
• Бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол и др.) – эти лекарства нарушают рост плода и могут привести к гипогликемии;
• Лекарства, которые уменьшают венозный возврат крови к сердцу, например ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, арфонад, имехин), нитраты (нитроглицерин), диуретики (гидрохлортиазид, фуросемид). Уменьшение венозного возврата снизит артериальное давление, но еще в большей мере усугубит явления гипоперфузии мозга и внутренних органов – почек, сердца, печени и легких и матки. Ганглиоблокаторы не назначают пациенткам и по другим причинам – доказано, что они часто становятся причиной меконивой непроходимости у плода;
• Препараты «традиционной акушерской» гипотензивной терапии – эуфиллин, дибазол, алкалоиды раувольфии, новокаина. Анализ историй болезни показывает, что попытки использовать эти препараты у больных с тяжелой гипертензией, в большинстве случаев, неэффективны и приводили лишь к необоснованной задержке нормализации артериального давления;
• Метилдофа, агонист альфа-2-адренорецепторов, длительное время считавшейся препаратом выбора при лечении гипертензии, в настоящее время не рекомендуется к применению у беременных – вызывает сонливость, депрессию у пациентки и умеренное угнетение плода. Видимо, такая же участь ждет еще один препарат этой группы – клонидин (Клофелин).

Лекарства, применение которых считается оптимальным для лечения гипертензии (например, гидралазин, лабеталол) у этих больных, остаются недоступными в большинстве отечественных больниц.

Гипотензивная терапия

Внимание. Если планируется проведение инфузии магния сульфата, которая сама обладает достаточно выраженным гипотензивным действием, назначение любых гипотензивных препаратов осуществляют уже после ее начала.

Нифедипин, антагонист каналов кальция. Принимается внутрь по (но ни в коем случае не подъязычно) по 10-20 мг 3-4 раза в сутки. На рынке появилась в/в форма нифедипина – Адалат. Один флакон содержит 5 мг нифедипина (активное вещество) в 50 мл раствора. Адалат вводят в/в в течение, примерно, 4-8 часов (со скоростью 6,3-12,5 мл/ч, что соответствует 0,63-1,25 мг нифедипина в час). Максимальная доза препарата, вводимого в течение 24 часов, не должна превышать 150-300 мл (что соответствует 15-30 мг нифедипина за 24 ч).

Верапамил, антагонист каналов кальция. Развести 0,9% раствором натрия хлорида до концентрации 1 мг/мл, введение – болюсами по 2 мг через 5-10 минут до достижения эффекта.

Внимание. Ввиду риска тяжелых кардиальных осложнений, не назначайте одновременно с бета-адреноблокаторами антагонисты каналов кальция (за исключением магния сульфата).

Клонидин (Клофелин) агонист альфа-2-адренорецепторов. Назначают внутривенно, внутримышечно по 100 мкг 3-4 раза в сутки – в случае резистентной к другим препаратам артериальной гипертензии. Суточная доза не должна превышать 600 мкг.

Нитроглицерин в/в путем инфузии, скорость введения 1-10 мг/час, в зависимости от эффекта (поддерживать АД среднее 100-110 мм рт. ст.). Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД и резистентной к другим препаратам артериальной гипертензии. Нежелательно длительное применение в связи с риском отрицательного воздействия на плод и вероятностью усиления отека мозга у матери. Предупредите пациентку о возможном возникновении или усилении головной боли;

Гипотензивная терапия после родоразрешения

Гипотензивная терапия должна быть продолжена после родоразрешения. У большинства пациенток артериальное давление нормализуется в течение двух недель после родов, но иногда этот период затягивается на несколько месяцев.

В идеале гипотензивный препарат должен слабо проникать в молоко матери. Удовлетворяют этому требованию: метилдопа, бета-адреноблокаторы с высокой степенью связывания с белками плазмы, например окспренолол, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). К приведенным выше рекомендациям следует подходить с позиции здравого смысла: например, если у больной с преэклампсией разовьется отек легких, то применение фуросемида внутривенное будет вполне разумным шагом.

Инфузионная терапия

Назначая инфузионную терапию, анестезиологу приходится учитывать весьма противоречивые факторы. С одной стороны, значительная тканевая гипергидратация (в том числе легких и головного мозга, иногда вплоть до тяжелого отека этих органов), что заставляет резко ограничивать количество вводимой жидкости. С другой – снижение ОЦК, которое обусловлено, в первую очередь, генерализованным спазмом сосудов. Впрочем, у некоторых больных ОЦК может быть как нормальным, так и увеличенным.

Величина сердечного выброса зависит от многих факторов и тоже весьма вариабельна. Правильная оценка волемии часто затруднена встречающейся при этой патологии нарушенной выделительной функцией почек – сниженный диурез в этих случаях не указывает на гиповолемию. Конечно, современный инвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики позволяет довольно точно разобраться в этой проблеме. Но он выполняется в единичных лечебных учреждениях нашей страны. В наших условиях, только опыт и знания врача помогут выбрать правильную тактику проведения инфузионной терапии у конкретного больного.

Общие рекомендации:

Практически у всех больных с этой патологией имеется тканевая гипергидратация, значит любое превышение количества введенной жидкости над ее потерями, может усилить ее. Для того чтобы избежать перегрузки жидкостью во время родов, в раннем послеродовом периоде ограничьте потребление жидкости. Если нет гипотензии, кровопотери, явных признаков гиповолемии, у больных с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом, безопаснее в/в вводить сбалансированные кристаллоиды (Стерофундин, Плазма-Лит, раствора Рингера и др.) со скоростью 1 мл/кг/час. И вносить последующие изменения в тактику проведения инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния больной, параметров гемодинамики.

Строго говоря, часто вообще нет необходимости в проведении инфузионной терапии для увеличения объема плазмы или лечения олигурия у женщин с нормальной функцией почек и нормальным уровнем креатинина сыворотки. Обычная кровопотеря при проведении кесарева сечения 600-1000 мл. Введение во время проведения общей или регионарной анестезии 1,5-2 литра солевых растворов – вполне обычная практика.

Гипоосмолярные жидкости депонируются, в основном, во внесосудистом секторе и усиливают отечность тканей. Если состояние больной тяжелое, воздержитесь от применения 0,45% раствора натрия хлорида, 5 и 10% растворов глюкозы. Кстати, растворы глюкозы не стоит использовать у больных с эклампсией (в том числе, и в смеси с растворами электролитов – «поляризующих смесей») еще, как минимум, по двум причинам.

Во-первых, они часто взывают гипогликемию у плода, во-вторых – усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери, и тем самым ухудшают неврологический прогноз. К введению растворов глюкозы прибегают, если есть абсолютные показания – гипогликемия. Иногда – для профилактики гипогликемии при лечении сахарного диабета.

Нет доказательств, что коллоидные растворы имеют преимущество у данной категории больных. Более того, учитывая их негативное влияние на гемостаз и почечную функцию (исходно и так страдающую), применение их стоит ограничить «аварийными ситуациями», когда требуется быстрое восстановление ОЦК и повышение АД (например, внезапное снижение давления при кровопотере, или при выполнении спинальной анестезии).

Свежезамороженная плазма, еще один «культовый» в акушерстве препарат, должна применяться только при возникновении клинически значимой коагулопатии или в случае массивной кровопотери (> 30% ОЦК). Нельзя в наше время (ВИЧ инфекция, гепатиты) применять свежезамороженную плазму для «профилактики ДВС-синдрома и восполнения ОЦК».

Отек легких

В раннем послеродовом периоде риск развития отека легких еще более возрастает (более 60% всех случаев), поэтому приведенные выше рекомендации по ограничению инфузионной терапии, стоит продолжить выполнять, как минимум, в течение суток. В большинстве случаев пациентки нуждаются только в оральном приеме пищи и жидкости.

Если отек легких все же развился, пациентке придается сидячее положение, проводят оксигенотерапию. Внутривенное вводят фуросемид (болюс 40-60 мг на протяжении 2 минут). На первом этапе он работает как классический венодилататор. Также внутривенно вводят морфин – болюсы по 2-4 мг. Если эффект недостаточный, через 30 минут введение фуросемида повторяют в той же дозе. Назначается инфузию нитроглицерина. Максимально ограничивается введение жидкости и контролируется ее баланс.

В этот период нужно добиться адекватного диуреза (не меньше 60 мл в час). Если задержка жидкости сохраняется, можно назначить небольшие дозы фуросемида. При развитии тяжелого почечного повреждения требуется проведение раннего гемодиализа.

Профилактика судорожного синдрома

Если женщине установлен диагноз «тяжелая преэклампсия», или преэклампсия, эклампсия наблюдалась в предыдущие роды, рекомендуется назначение магния сульфата с целью профилактики эклампсии. Исследователи доказали, что магния сульфат, обладающий противосудорожным и церебральным вазодилатирующим эффектами, существенно (приблизительно на 60%) снижает частоту возникновения эклампсии, без заметного угнетающего влияния на плод.

Реализуется стандартный режим введения:

Внутривенно вводится нагрузочная доза 4-6 г за 15-20 минут магния сульфата. С последующей инфузией 1-3 г/час – скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на среднее артериальное давление 90-100 мм рт. ст.). Введение магния сульфата должно продолжаться не менее 24 часов после извлечения плода, так как у почти 50% больных эклампсия возникает именно в этот период.

Терапевтическая концентрация магния в крови 2-4 ммоль/л. Основная опасность введения магния сульфата представляет собой нейромышечную блокаду, выраженность которой зависит от его сывороточной концентрации. При повышении сывороточной концентрации магния более 5 ммоль/л, происходит угнетение коленных рефлексов, а при уровне магния > 6 ммоль/л развивается депрессия дыхания. Ежечасный контроль коленных рефлексов является стандартом раннего выявления токсического действия этого препарата. При исчезновении коленных рефлексов следует прекратить инфузию магния сульфата до момента их восстановления.

Магния сульфат выводится только почками, и если скорость диуреза выше 30 мл/час, передозировка маловероятна. При возникновении гипотонии, диурезе < 20 мл/час, инфузию магния сульфата нужно прекратить.При передозировке магния сульфата в качестве антидота врачи применяют медленное внутривенное введение 10 мл 10% глюконата или хлорида кальция.

Внимание. Использование других противосудорожных препаратов (бензодиазепинов, барбитуратов) для профилактики эклампсии не показано.

Анестезия

Если гемодинамика у женщины стабильная, сознание сохранено и нет неврологического дефицита, при отсутствии других противопоказаний, нейроаксиальные методы анестезия является методом выбора. При проведении общей анестезии особое внимание должно быть обращено на предотвращение подъема артериального давления в момент введения эндотрахеальной трубки. Для профилактики повышения АД, на усмотрение анестезиолога, назначается лидокаин, фентанил, магния сульфат.

Эклампсия, особенности диагностики и лечения

Врачам всегда нужно помнить и о других причинах судорог у беременных – эпилепсия, гипогликемия, отравления, поражения ЦНС другого генеза (инсульт, травма, опухоль, эцефалит и т.д.), абстинентный синдром. Ваша задача по диагностике этиологии судорожного синдрома упрощается, если вы сами наблюдали судорожный припадок, имеющий при эклампсии весьма характерные особенности:

Приступ эклампсии развивается в 4 этапа, и обычно длится несколько минут:

1.Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает).

2.Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширение зрачков продолжительностью до 30 сек.

3.Клонические судороги с распространением на нижние конечности.

4.Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Другие проявления

• Головная боль (80%), как правило, локализующаяся в лобной области;
• Генерализованные отеки (50%);
• Ухудшение зрения и светобоязнь (40%);
• Тошнота и боли в правом подреберье (20%);
• Амнезия и другие психические изменения.

Порядок оказания помощи

В конечном итоге, какая бы причина не вызвала судорожный синдром, порядок оказания помощи, по крайней мере на начальном этапе, будет одинаковым:

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей, оцените вентиляцию и гемодинамику;
• Аспирируйте отсосом содержимое глотки, гортани и трахеи;
• Поместите пациентку в положение лежа на левом боку;
• Обеспечьте подачу кислорода через носовые катетеры;
• Подключите ЭКГ-монитор и пульсоксиметр;
• Катетеризируйте периферическую вену (если это не было сделано ранее). Возьмите кровь для срочных лабораторных исследований;
• В первую очередь исключите гипогликемию, другие анализы можно сделать позднее.

Дальнейшее лечение

Если судорожный приступ расценен как проявление эклампсии, препаратом первой линии считается магния сульфат. В не зависимости от того, продолжается или прекратился приступ, лечение начинают с внутривенного введения нагрузочной дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20 минут. С последующей инфузией 1-3 г/час – скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 100-110 мм рт. ст.).

Инфузия продолжается минимум 24 часа после судорожного приступа. Если терапия оказалась не эффективной, и судорожный приступ повторился, вводят повторный болюс в виде 2 г магния сульфата за 5-15 минут. Если судорожные припадки не прекращаются (эклампсический статус) вводят в/в 10 мг диазепама. При неэффективности указанной терапии – проводится интубация, и больную переводят на управляемое дыхание.

Систолическое артериальное давление следует поддерживать между 140 и 160 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление – < 90 мм рт. ст. Не следует форсированно снижать высокое АД, это может привести к снижению церебральной перфузии, ухудшению маточно-плацентарного кровотока и вызвать дистресс плода. Назначение любых гипотензивных препаратов проводится после введения болюса и начала инфузии сульфата магния.

Если приблизительно через 20-30 минут после введения болюса магния сульфата гипертензия сохраняется, назначается дополнительная гипотензивная терапия. Из-за риска аспирации в случае возникновения повторных судорог, нельзя назначать оральные формы гипотензивных препаратов. Мочегонные средства (фуросемид и др.) назначаются только в случае развития отека легких.

Если у пациентки на любом этапе оказания помощи стойко снижается уровень сознания < 12 баллов по шкале Глазго, или возникают признаки дыхательной недостаточности, больную целесообразно перевести на управляемое дыхание. Из-за увеличения материнской смертности, продленное использование диазепама не рекомендуется, если пациентке не проводится искусственная вентиляция легких.

Фетальный мониторинг. Следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода и маточных сокращений.

Родоразрешение. Эклампсия не исключает возможности проведения родов через естественные родовые пути. Но из практических соображений чаще проводится кесарево сечение. Метод выбора – общая анестезия.

Лечение HELLP-синдрома

Если при эклампсии и преэклампсии вскоре после родоразрешения отмечается регресс патологической процесса, то при HELLP-синдроме максимум негативных проявлений приходится на конец 2-3-х суток.

Критерии HELLP-синдрома:

• Признаки гемолиза – (повышение свободного гемоглобина, патологиче-ски измененный мазок крови, повышение билирубина в крови);
• Повышенный уровень печеночных ферментов – ЛДГ > 600 IU/L, АсАТ> 70 IU/L;
• Тромбоцитопения – количество тромбоцитов меньше 100×109/л.

Предшествующие симптомы включают эпигастральную боль, или боль в правом верхнем квадранте живота (65 %), тошноту и рвоту (50 %), недомогание (90 %). У некоторых женщин может развиться гематурия или желудочно-кишечное кровотечение. У отдельных пациентов артериальная гипертензия и протеинурия может вообще отсутствовать.

При появлении у пациентки клинических и лабораторных признаков HELLP-синдрома, в наиболее ранние сроки дополнительно к упомянутому выше лечению преэклампсии назначают кортикостероиды. Они уменьшают потерю тромбоцитов, уменьшают повреждение печени и вероятность развития респираторного дистресс-синдрома у плода. Но не могут улучшить исходы лечения у матери.

Применяют относительно высокие дозы дексаметазона. До родов – дексаметазон внутривенно 12 мг через 6 часов, два введения. После родов используют дексаметазон 12 мг, вводя в/в через 6-12 часов в течение одних суток.

Осложнения

Разрыв и гематома печени развивается в 1-2% пациентов с HELLP-синдромом. При этом летальность даже при своевременно выполненном хирургическом вмешательстве превышает 50%. Любые сильные боли в верхнем отделе живота должны насторожить врача в плане развития этого осложнения. Компьютерная томография может подтвердить диагноз.

Геморрагический инсульт – одна из ос-новных причин смерти этих больных. Нельзя допускать повышения АД более 160 мм. рт. ст. Послеродовые кровотечения у этих пациентов бывают часто. И, учитывая наличие коагулопатии, в основном носят профузный характер. Необходимы профилактические действия.

Родоразрешение и анестезия

Чаще родоразрешение проводится путем кесарева сечения, особенно при тяжелом состоянии матери. Тромбоцитопения и коагулопатия не позволяет использовать регионарную анестезию при родоразрешении.

Послеоперационный период

Если до и после операции у больной сохраняются стабильные параметры гемодинамики, нет нарушения сознания, нет признаков дыхательной недостаточности – она может быть экстубирована, когда полностью прекратится действие препаратов для наркоза. В конечном итоге, большинство больных на протяжении 5-24 часов после операции удается перевести на самостоятельное дыхание. Конечно, все упомянутые выше лечебные мероприятия и интенсивное наблюдение должны быть в этот период продолжены.

У части женщин потребуется проведение длительной ИВЛ. В основном это связано с возникшими церебральными (отек, инсульт, гипоксия) и легочными (отек легких, ОРДС) осложнениями. Если имеется возможность капнографического контроля, поддерживайте PetCO2 33-35 мм рт. ст. Хорошая анальгезия – один из важных компонентов успешной терапии. Но нестероидные анальгетики не должны назначаться – слишком высок риск геморрагических осложнений.