Внутриутробная гибель плода

Почти 5% материнской смертности связаны с осложнениями (обычно, кровотечения и сепсис), которые обусловлены внутриутробной гибелью плода. При нераспознанной внутриутробной гибели плода он обычно самопроизвольно изгоняется из полости матки по типу аборта (при сроке беременности до 28 недель) или преждевременных родов (при сроке более 28 недель).

Изгнание погибшего плода из полости матки обычно происходит вскоре после его гибели или спустя 2-3 недели, реже – в более поздние сроки. При проникновении инфекции в полость матки развивается гнилостное разложение плода, гнойный эндометрит, иногда – сепсис. Часто возникают маточные кровотечения, иногда очень интенсивные.

Септические осложнения нужно лечить немедленно, иначе они могут быть опасны для жизни пациентки. Не вдаваясь в подробности акушерской тактики, рассмотрим особенности анестезиологического обеспечения и проведение интенсивной терапии.

Медики много раз сталкивались с тяжелыми осложнениями при лечении этих пациенток. Анализ показал, что самая частая ошибка, как врачей анестезиологов-реаниматологов, так и акушеров-гинекологов – недооценка тяжести состояния пациенток. И не готовность к оказанию неотложной помощи в случае возникновения кровотечений, развития септического шока.

Рекомендации по ведению пациенток

1. Все вмешательства у этих больных должны проводиться только в операционных. Никогда не соглашайтесь на проведение анестезиологического пособия в абортариях, перевязочных, даже если они соответствующим образом оборудованы;

2. Больные перед вмешательством, пусть в минимальной степени, должны быть обследованы. Обязательно должен быть определен уровень гемоглобина, число тромбоцитов, установлена группа крови и резус-фактор. Если есть такая возможность, и позволяет время, должны быть определены: уровень фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время, МНО, креатинин, глюкоза крови;

3. Убедитесь, что в больнице имеется запас крови и СЗП. А в операционной есть запас растворов, и имеются вазопрессоры;

4. Обеспечьте проведение стандартного мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное давление, ЧСС;

5. Обеспечьте венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-16);

6. Осуществите забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для совмещения крови и проведения лабораторных анализов;

7. Назначение антибиотиков перед вмешательством показано во всех случаях, используйте для первого введения нагрузочную дозу. Антибиотик вводить болюсом, а не в/в капельно. Исключение – фторхинолоны, ванкомицин. Можно назначить цефтриаксон 2 г в/в, чтобы продолжить терапию этим же антибиотиком в послеоперационном периоде;

8. Общая анестезия с интубацией трахеи – метод выбора. Порядок ее проведения подробно описан. Интубируйте больную, даже если вмешательство продлится 5 минут. И даже если вы считаете эти рекомендации глупостью;

9. При проведении инфузионной терапии не назначайте синтетические коллоиды. Не вводите профилактически СЗП. Последняя рекомендация полностью соответствует инструкции по применению этого препарата;

10. Утеротоническую терапию проводить в обязательном порядке после опорожнения полости матки. Окситоцин 5 ЕД в/в медленно, при необходимости, введение можно повторить в той же дозе. Последующая в/в инфузия 10 ЕД /час в течение 4 часов;

Внимание. Проследите, чтобы введение окситоцина было продолжено после операции.

11. Наблюдайте пациентку на операционном столе после окончания вмешательства не менее 20-30 минут. Если кровотечение продолжается, можно будет сразу оценить его интенсивность и принять дополнительные меры по его остановке. Если кровотечения из влагалища нет, или оно незначительное, больная переводится в палату послеоперационного наблюдения или интенсивной терапии;

12. Не назначайте нестероидные анальгетики для послеоперационного обезболивания;

13. Если спустя 4 часа после операции кровотечение из родовых путей на фоне проводимой терапии, пусть умеренное, сохраняется, вызывайте специалистов для консультации. И принимайте срочные меры по его остановке;

14. Продолжающееся кровотечение из влагалища, при отсутствии системной кровоточивости, в 9 случаях из 10 – это не проявление ДВС-синдрома. Соответственно, и методы по его прекращению находятся преимущественно в компетенции акушера-гинеколога.