Гинекологические операции (постоперационная подготовка и послеоперационное ведение)

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от предоперационной подготовки. Последняя включает обследование больных, клинические, лабораторные, функциональные исследования, коррекцию нарушенных функций организма, улучшение клинического течения сопутствующих заболеваний, определение степени операционного риска, выбор метода премедикации и анестезии.

• Предоперационная подготовка гинекологических больных
• Послеоперационное ведение гинекологических больных
• Осложнения после гинекологических операций

Предоперационная подготовка гинекологических больных

При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается вместе с соответствующим специалистом.  Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больной возникала реакция.

Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:

• Общий анализ крови и мочи;
• Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
• Цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
• Анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;
• Коагулограмма;
• Измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография и т.д.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степенью чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрута ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови. Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающийся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечения.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями во время подготовки к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных в возрасте старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 мес до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в пред- и после-операционном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, нужно учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливание матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов. Плановую операцию целесообразно назначать на период первой фазы менструального цикла.

Плановую операцию назначают, а уже предназначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы к операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 ч до операции приема пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед — жидкий суп, бульон; вечером — сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон — по 0,01 г, нозепам — 0,01 г, элениум — 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол — по 0,01-0,02 г, супрастин — 0,025 г, тавегил — 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин — 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотические анальгетики (промедол — 20 мг, фентанил — 0,1 мг); антигистаминные средства (димедрол — 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, так наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидин. При выполнении гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Послеоперационное ведение гинекологических больных

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т.п.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, который делал операцию, и анестезиолог.

При послеоперационном ведении больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря. При отсутствии самостоятельного опорожнения мочевого пузыря в течение первых 8-10 ч пытаются устранить задержку мочи медикаментозными и рефлекторными средствами (теплое судно, пуск струи воды) или выполняют катетеризацию.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 ч кладут груз для гемостаза и щажение передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5-2 ч в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предусматривает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода. Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и т.п.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, осуществлять адекватную вентиляцию легких. На 2-3-е сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

К концу первых суток пациентка должна поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи, дыхательную гимнастику рекомендуют через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболических осложнений, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро-вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляют в течение первых дней после операции (объемом 2 -2,5 л), в дальнейшем — по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановление ОЦК, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы — раствор Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4% раствор калия хлорида — 30-40 мл / кг массы тела).

Характер и объем инфузионной терапии должны быть обусловлены основным заболеванием, особенностями оперативного вмешательства и возрастом больного. Суточный диурез при этом должен составлять 1200-1400 мл. Количество вводимой жидкости уменьшают вдвое, если у больного до операции наблюдались признаки сердечной недостаточности. Антибиотикотерапию назначают при наличии воспалительных процессов в полости малого таза, после травматических операций, в случае повторных операций, высокого риска.

Для поддержания функции почек вводят 20-40% раствор глюкозы, осмотические диуретики (маннитол), салуретики (лазикс); функции печени — эссенциале, кокарбоксилазу; сердечно-сосудистой системы — строфантин, коргликон, эуфиллин, папаверин.

В комплексе мер профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем после операционном периоде наряду с достаточной гидратацией больного, активным ведением послеоперационного периода (активная и пассивная гимнастика, раннее вставание) показано применение, особенно в группе риска, прямых антикоагулянтов (гепарин по 5000 ЕД под кожу передней брюшной стенки трижды в день или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин, клексан) или нефракционированный гепарин (кальципарин)) по 1-й инъекции в сутки.

Состояние кишечника нормализуется, как правило, на 2-3-е сутки после операции (нормализация перистальтики, самостоятельное отхождение газов, на 3-и сутки проводят очистительную или гипертоническую (100 мл) клизму.

Питание больных можно начинать после начала функционирования кишечника, как правило, со 2-го дня после операции (кефир, нежирный куриный бульон, уха, томатный сок, чай). С 3-го дня можно добавить отварное куриное мясо, яйцо, сваренное всмятку, протертый суп, печеные яблоки, сухари. В дальнейшем постепенно меню больных расширяют до обычного.

Ежедневно или через день меняют повязку на животе, а швы обрабатывают спиртом, раствором йода, спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На 7-8-й день снимают швы и проводят гинекологическое обследование. У больных с ожирением швы постепенно снимают через один, окончательно — на 9-10-е сутки.

После влагалищных операций больным нужно соблюдать следующие правила: постельный режим, прием анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря.

После операции прикладывают холод на область промежности в течение 1-1,5 ч. В случае набухания швов холод применяют в течение нескольких первых дней после операции, по 30 мин с интервалом 1,5-2 часа. Первые сутки после операции больной целесообразно оставлять ноги сведенными. Со второго дня позволяют сгибать их в коленных суставах, но не разводить: возвращаться в постели на бок со сводными ногами. Вставать можно из положения на животе. Тампон из влагалища удаляют через 6-8 ч после операции.

После операции на мышцах тазового дна дефекацию задерживают в течение 3-5 суток. Задержка стула кишок обеспечивается их тщательным очищением перед операцией и жидкой диетой в течение первых 5 дней после нее (несладкий чай, уха, соки). С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяют (протертые печеные фрукты, овощи, кисель, однодневный кефир); пища должна быть с низким содержанием клетчатки. Перед снятием швов внутрь назначают 30 г глицерина. Во время операций с пластикой мочевого пузыря целесообразно применять тонкий эластичный постоянный катетер, который вводят на 3-4 суток. Мочевой пузырь промывают через катетер раз в сутки раствором фурацилина. Это уменьшает частоту послеоперационного цистита, послеоперационной атонии мочевого пузыря.

Уход за послеоперационной раной на промежности выполняют открытым способом дважды в сутки. Влагалище промывают 0,1% раствором калия перманганата, раствором фурацилина. В течение минимум трех месяцев после операции пациенткам не позволяют поднимать тяжести (до 3 кг). Больные освобождаются от тяжелого физического труда до 6 мес.

Осложнения после гинекологических операций

Осложнения послеоперационного периода могут быть опасными для жизни больных и требуют немедленной диагностики и адекватного своевременного лечения. Различают ранние (в первые часы после операции) и поздние (на 2-8-е сутки) послеоперационные осложнения.

При задержке мочеиспускания следует определить ее причину (рефлекторная, психогенная). Отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря свидетельствует о анурии, причины которой следует срочно выявить и устранить (не замеченное в течение операции ранения мочевого пузыря или мочеточников, нарушения функции почек вследствие кровопотери, сепсиса, шока).

Частым осложнением послеоперационного периода является тошнота и рвота. В первые часы после операции тошнота может быть связана с введением обезболивающих средств. В таких случаях голову больного поворачивают в сторону, подставляют лоток с полотенцем. В связи с возможной аспирацией рвотных масс у больного во время рвоты постоянно должна быть медицинская сестра. Тошнота и рвота могут быть следствием ацидоза, перитонита, начинающейся атонии кишок, обострения хронических заболеваний со стороны пищеварительной системы.

Во многих гинекологических больных после полостных операций возникает парез кишок. Гипотония кишечника связана с пониженной перистальтикой. Больным с парезом кишок вводят газоотводную трубку, назначают сифонную или масляную клизму, ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,05% — 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутримышечно, внутривенное вводят глюкозо-калиевую смесь, гипертонический раствор натрия хлорида (10-20 мл 10% раствора). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.

Непроходимость кишечника является поздним (в отличие от пареза кишок) и жизненно опасным осложнением. Больная жалуется на тошноту, рвоту, вздутие живота. Перистальтика громкая, чрезмерно активная. На обзорной рентгенограмме брюшной полости наблюдаются воздушно-жидкостные уровни (чаши Клойбера) и расширенные петли кишечника проксимально от места обструкции. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и инфузионной терапии растворами электролитов.

Серьезным, но редким, осложнением является эвентерацию кишок вследствие расхождения швов во всех слоях послеоперационной раны с развитием перитонита. Первым симптомом является внезапное сильное просачивание послеоперационной повязки серозным или гнойным содержимым. Лечение заключается в релапаротомии, ревизии и туалете органов брюшной полости, наложении на все слои брюшной стенки вторичных швов.

Послеоперационные нарушения гемодинамики чаще обусловлены внутренним кровотечением вследствие недостаточной перевязки крупных сосудов. У больных наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, снижение АД, частый слабый пульс. В случае кровотечения из подкожного слоя повязка на ране брюшной стенки пропитывается кровью. Значительные длительные кровянистые выделения из влагалища также свидетельствуют о внутреннем кровотечении и требуют, как правило, проведение релапаротомии и перевязки сосудов, кровоточат.

После прекращения кровотечения оперативным путем проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия). Объем введенных растворов должен превышать кровопотерю на 25-30%. Если объем кровопотери превышает 30% ОЦК, кровь должна составлять 50% введенного объема растворов, если кровопотеря более 3 л — 75% . Около 500 мл перелитой крови способствует росту уровня гематокрита на 3-5%. Важное значение для вывода больного из геморрагического шока имеет скорость введения растворов: если систолическое АД меньше 60 мм рт. ст. — 100 мл / мин, при стабилизации АД выше 100 мм рт. ст. — 10-20 мл / мин. Инфузии проводят в 2-3 вены. Больным с нарушениями коагуляции рекомендуют вводить свежезамороженную плазму, криопреципитат и тромбоциты.

Для стабилизации АД применяют большие дозы гликокортикоидов (гидрокортизон — 1000-1200 мг, преднизолон — по 200 мг), дофамин (2-5 мкг / кг массы тела в 1 мин). Для стимуляции диуреза, если введен большой объем растворов, назначают лазикс — 1 мг / кг массы тела (критический диурез — 30-50 мл / ч свидетельствует о восстановлении органного кровотока).

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции на фоне восстановления ОЦК назначают реополиглюкин, реоборбилакт, дроперидол, аминазин, дипиридамол, трентал. С учетом показателей КОС корректируют метаболический ацидоз.

Гематома может развиваться достаточно быстро и прогрессировать до больших размеров, что приводит к развитию гиповолемического шока, особенно вследствие ее возникновения в ретроперитонеальном пространстве. Однако в большинстве случаев гематома развивается постепенно, ее давление на открытые сосуды часто является достаточным для их тампонирования вылитой кровью.

Клинические симптомы гематомы зависят от ее размеров и локализации. Чаще всего развивается подапоневротическая (подфасциальная) послеоперационная гематома. Больная, как правило, жалуется на боль в области послеоперационной раны; определяется субфебрильная температура. Гематома раны легко доступна для пальпации, в отличие от пристеночной гематомы таза (в этом случае используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию). Большие прогрессирующие гематомы приводят к анемизации больной.

Лечение больной с гематомой заключается в хирургическом прекращении кровотечения (релапаротомия, перевязки сосудов) и последующей заместительной инфузионной терапии (кровь, плазма и т.д.). В случае небольшой неинфицированной гематомы возможна консервативная терапия.

Осложнения со стороны легких могут быть представленные ателектазами, пневмонией, аспирационной пневмонией, эмболией легочной артерии.

Ателектаз легких возникает вследствие поверхностного дыхания и послеоперационной боли. Обычно это раннее осложнение (в течение первых 24 ч), что характеризуется субфебрильной температурой, ослаблением или исчезновением аускультативных дыхательных звуков над легкими, иногда — инспираторными хрипами. Для профилактики ателектаза больным рекомендуют покашливать, глубоко дышать, принимать дренажное положение, рано вставать с постели, проводить дыхательную гимнастику.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) впервые был описан в 1946 акушером Куртисом Мендельсоном. Он связан с аспирацией содержимого желудка. Клиническими симптомами его являются одышка, тахипноэ, бронхоспазм, хрипы, тахикардия, цианоз и острая гипоксия. Лечение заключается в искусственной вентиляции легких, введении больших доз глюкокортикоидов и антибиотиков. Для профилактики этого осложнения назначают антациды и ингибиторы Н2-адренорецепторов желудка перед применением анестезии.

При развитии пневмонии состояние больных тяжелое: лихорадка, тахипноэ, кашель. Учитывая преобладающую роль полимикробных ассоциаций, назначают лечение цефалоспоринами II-III ряда или пенициллинами широкого спектра действия.

Риск эмболии легочной артерии возрастает у больных после операций на органах таза, в результате длительной иммобилизации, ожирения, пожилого возраста. Классическая триада симптомов эмболии легочной артерии включает боль в грудной клетке, одышка и тахикардия. Наблюдается также кашель, плевральный вылил, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение заключается в гепаринотерапии (внутривенно дозой 1000 ЕД / ч) в ​​течение 7 дней, после чего назначают непрямые коагулянты для поддержания уровня протромбина (50% нормальной величины) в течение 2-3 мес.

Инфекция раны достаточно частым осложнением, особенно у больных с ожирением (5-10% случаев после брюшной гистерэктомии). При наличии инфильтрата в области шва назначают лечение, направленное на ограждение и ликвидацию воспалительного процесса. На 3-5-е сутки после операции могут возникать симптомы нагноения послеоперационной раны (как правило, в области подкожной клетчатки, реже — под апоневрозом). Больные жалуются на пульсирующую боль в области послеоперационной раны, повышение температуры тела.

Если нагноение образуется на этом участке, снимают швы, рану промывают 3% раствором перекиси водорода, накладывают повязку, смоченную гипертоническим раствором натрия хлорида, смазанную мазью Вишневского, назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, метронидазол), учитывая полимикробную этиологию этих инфекций. Такие раны заживают вторичным натяжением.