Эндоскопия в гинекологии

К методам эндоскопической хирургии, которые чаще всего применяют в гинекологии, относятся диагностическая и хирургическая гистероскопия и лапароскопия.

Гистероскопия (от греч. матка, видеть) — это оперативный метод обследования полости матки с помощью оптического прибора, введенного в матку через ее канал. Операцию впервые было выполнено в 1869 Д. Панталеон, который использовал для этого трубку с внешним освещением.

• Подготовка к гистероскопии
• Техника операции
• Гистероскопические операции: виды
• Осложнения после лапароскопии

Гистероскопия может быть обычной панорамной и панорамной с увеличением. С помощью гистерофиброскопа выполняется гистерофиброскопия, гистерорезектоскопа — гистерорезектоскопия. Растяжение полости матки может выполняться с помощью газа (СО2-газовая гистероскопия) или жидкой среды (реополиглюкин, раствор декстрана, 5% раствор глюкозы, стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида, глицин, маннитол — жидкостная гистероскопия).

Показания к гистероскопии включают:

• аденомиоз,
• подслизистый миоматозный узел,
• внутриматочные синехии,
• остатки плодного яйца,
• наличие инородного тела,
• рак эндометрия,
• перфорацию матки,
• патологии эндометрия,
• уточнение характера порока развития матки,
• размещение внутриматочного контрацептива,
• нарушения менструального цикла в репродуктивном возрасте,
• кровотечения в менопаузе,
• бесплодие;
• контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса,
• при недонашивании беременности,
• после гормонального лечения.

Противопоказания к гистероскопии включают воспалительный процесс половых органов, беременность, сильную маточное кровотечение, перенесенную недавно перфорацию матки, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Подготовка к гистероскопии

Подготовка к гистероскопии и обследование больного проводится так же, как при диагностическом выскабливании эндометрия (общеклиническое исследование крови, мочи, ВИЧ, австралийский антиген, мазки на флору, коагулограмма, электрокардиограмма и печеночные пробы у женщин в возрасте старше 40 лет).

В день операции больная не принимает пищи и жидкости. При подозрении на органическую патологию матки (миома матки, эндометриоз) у женщин репродуктивного возраста исследования проводят в ранней фолликулярной фазе (на 7-9 день менструального цикла) для улучшения видимости (эндометрий тонкий и минимально васкуляризированных). Для функциональной оценки эндометрия гистероскопию проводят во II фазе менструального цикла.

При гистерорезектоскопии в связи с внутриматочной перегородкой, синехией, подслизистой миомой матки, а также для удаления эндометрия (аблация) за 1-3 мес до операции иногда проводят подготовку эндометрия антигонадотропинами (даназол, даноген) или агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (декапептил-депо, нафарелин, золадекс). Желательным является уменьшение толщины эндометрия до 0,5 мм.

Гистероскопию можно выполнять с расширением и без расширения канала шейки матки (диагностическая гистероскопия). По показаниям осуществляется расширение цервикального канала и введение операционного гистероскопа. Методом выбора для обезболивания во время гистероскопии является кратковременный внутривенный наркоз.

Техника операции

Пациентку укладывают на гинекологическое кресло; обрабатывают наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер. Шейку матки раскрывают в зеркалах, обрабатывают дезинфицирующим раствором. Переднюю губу шейки матки фиксируют с помощью пулевых щипцов и шейку опускают вниз. Диагностический гистерофиброскоп соединяют с источником света и системой для подачи жидкости. Дистальный рабочий конец аппарата осторожно, без усилий, как при зондировании, вводят через канал шейки матки (без его расширения) в полость матки и обследуют ее.

В случае необходимости расширения канала шейки матки, после зондирования и измерения длины матки зондом, канал шейки матки расширяют дилататорами Гегара (от № 3 до № 9-10,5), чтобы обеспечить отток жидкости из полости матки. В полость матки вводят гистероскоп и обследуют полость и стенки матки. Обращают внимание на размеры и форму полости матки, вид ее стенок, состояние эндометрия (цвет, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), состояние маточных концов фаллопиевых труб. Последовательно, по часовой стрелке, исследуют участок дна матки, трубных углов, боковых стенок, перешейка, канал шейки матки.

Гистероскопические операции: виды

К гистероскопическим операциям относятся гистероскопическая септектомия, гистероскопическая миомэктомия, гистероскопическое удаление эндометрия. Основными хирургическими приемами при гистероскопических операций является вскрытие, удаление, коагуляция и вапоризация тканей (лизис внутриматочных сращений), вскрытие внутриматочной перегородки, полипэктомия, прицельная биопсия эндометрия, частичное или полное удаление эндометрия, миомэктомия, удаление остатков внутриматочного контрацептива, инородных тел, трубная катетеризация, введение внутритрубного контрацептива, тубоскопия.

Лапароскопия — обследование органов брюшной полости с помощью оптического инструмента — лапароскопа. Пельвиоскопия — обследование органов таза. Лапароскопия, как и гистероскопия, является диагностической, хирургической и контрольной. Показания к лапароскопии расширяются с каждым годом в связи с преимуществами этого метода: низкой инвазивностью, уменьшением пребывания больного в стационаре, ускорением восстановления жизненных функций после операции (стационар в течение 1-2 дней). Сегодня до 90% гинекологических операций в ведущих клиниках выполняют лапароскопическим доступом.

Показаниями к диагностической лапароскопии в гинекологии являются диагностика и дифференциальная диагностика патологических процессов внутренних женских половых органов. Чаще лапароскопию применяют для определения причины острого (эктопическая беременность, разрыв или искажение кисты яичника, аппендицит, сальпингит, миома матки) и хронического (эндометриоз, инфекция) боли в области малого таза, аномалий половых органов. Хирургическая лапароскопия сегодня занимает ведущие позиции в трубной и яичниковой хирургии, расширяется спектр показаний к маточной лапароскопической хирургии.

Лапароскопию применяют для стерилизации, сальпингостомии, лечения трубной и перитонеального бесплодия (разъединение спаек, сальпинголизис, сальпинготомия), при лечении эндометриоза, поликистозных яичников, с целью миомэктомии, резекции яичников, удаление кист и опухолей яичников. В последние годы приобретают дальнейшен развитин лапароскопическая гистерэктомия, эндоскопическая модификация операции Вертгейма.

Противопоказаниями (но не абсолютными) к лапароскопии являются:

• сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации,
• острая печеночно-почечная недостаточность,
• сахарный диабет в стадии декомпенсации,
• коматозные состояния,
• острые инфекционные заболевания,
• распространенный спаечный процесс в брюшной полости,
• диафрагмальная грыжа,
• значительное ожирение.

Предоперационную подготовку проводят так же, как перед абдоминальной операцией, наркоз обычно общий, эндотрахеальный.

Техника операции. По методу вхождения в брюшную полость лапароскопия делится на открытую и закрытую.

Открытая лапароскопия состоит из:

1) выполнения минилапаротомии;

2) введения специального троакара через минилапаротомное отверстие в брюшную полость;

3) фиксации гильзы троакара к брюшной стенке для ее герметизации;

4) создания пневмоперитонеума через гильзу троакара.

Такая методика считается гораздо безопаснее по сравнению с закрытой лапароскопией, хотя есть более трудоемкой, особенно у больных с ожирением. Открытую лапароскопию применяют в случаях значительного спаечного процесса в брюшной полости после предыдущих лапаротомий.

При проведении закрытой лапароскопии больная находится в положении с разведенными бедрами (бедра должны быть в плоскости, параллельной передней брюшной стенке). С начала операции до момента ввода основного троакара положение больного является горизонтальным, затем пациентку вкладывают в положение Тренделенбурга (15-30 °).

Инструментом для создания пневмоперитонеума является игла Вереша, которую вводят в брюшную полость через пупок или несколько ниже пупочного кольца. При наличии в анамнезе предыдущих лапаротомий иглу Вереша вводят на расстоянии 2-3 см выше и слева от пупка для профилактики ранения круглой связки печени. Троакар вводят через разрез кожи, с умеренным нажатием, под углом 90 ° к брюшине, и в этот момент возвращают одним движением вверх на 45 ° с поворотом запястья на 90 °. Внутрибрюшное давление не должно превышать 15 мм рт. в.

После ввода основного троакара стилет его вынимают и в брюшную полость вводят лапароскоп (диагностический или операционный). Пациентку вкладывают в положение Тренделенбурга и обследуют брюшную полость, в том числе ее верхний этаж.

Вторичные троакары (троакары-манипуляторы) вводят обычно в правом и левом нижних квадрантах живота на границе с лобковым оволосением. Как правило, используют два вторичных проколы. Некоторые хирурги используют третий вторичный прокол по передней линии посередине между пупком и лобковым повышением.

При лапароскопии рассекают ткани, удаляют патологические образования, осуществляют гемостаз и восстанавливают нормальные анатомические взаимоотношения между органами. Кроме механических, применяют лазерные, ультразвуковые инструменты, аппарат для высокочастотной коагуляции в биполярном и монополярном режимах т.д.

Лапароскопическая операция заканчивается промывкой брюшной полости большим количеством изотонического раствора натрия хлорида и контролем за гемостазом. Пациентку переводят в горизонтальное положение. Брюшную полость освобождают от пневмоперитонеума путем открытия клапана гильзы основного троакара, придавая ей горизонтального положения. На кожу накладывают отдельные швы или скобки. После неосложненных лапароскопических операций больная может вставать с постели через 4-5 ч. В первые сутки после операции рекомендуют диету №0.

Антибиотикопрофилактика осуществляется интраоперационно путем введения во время операции разовой дозы антибиотиков группы цефалоспоринов или фторхинолонов с метронидазолом. При необходимости внутривенное введение антибиотиков продолжают еще в течение 1 суток (дважды в день). Если есть болевой синдром, назначают ненаркотические анальгетики, при метеоризме выполняют стимуляцию перистальтики прозерином, назначают церукал, очистительную клизму.

Осложнения после лапароскопии

Осложнения после лапароскопии подразделяются на интра- и послеоперационные. Интраоперационные осложнения могут быть специфическими, то есть связанными с пневмоперитонеумом (подкожная и пидфасциальна эмфизема, газовая эмболия), введением иглы Вереша и троакаров (ранения крупных сосудов, внутренних органов), и неспецифическими, связанными с самой операцией или анестезией. Послеоперационными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение, возникновение забрюшинной гематомы, инфекционные осложнения.