Рак молочной железы

Рак молочной железы является наиболее частым злокачественным заболеванием у женщин, составляя около 32% женского рака. Рак молочной железы является вторым по частоте среди причин смерти женщин после рака легких и составляет более 44 000 смертельных случаев ежегодно. Каждая женщина имеет шанс 1: 8 развития рака молочной железы в своей жизни. Несмотря на интенсивные исследования, причинный фактор рака молочной железы остается неизвестным.

• Анатомия
• Физиология
• Исследование состояния молочной железы
• Исследование выделений из соска
• Исследования при боли в молочной железе

Кроме рака молочной железы, около 50% женщин страдают от доброкачественных заболеваний молочной железы. Итак, понимание доброкачественных и злокачественных процессов в молочной железе необходимо для врача акушера-гинеколога.

Анатомия

Молочная железа простирается от II к VI ребра вертикально. Медиально ее ограничивает латеральный край грудины, латерально — средняя подмышечная линия. Подмышечный хвост проходит в подмышечную ямку. Паренхима молочной железы делится на сегменты, содержащие мамарные железы, состоящие из 20-40 долей и дренируются молочными протоками, которые открываются индивидуально в соске молочной железы. Фиброзные волокна размещаются между двумя фасциальными слоями — подвешенные связками Купера, которые поддерживают молочную железу.

Молочная железа разделяется на 4 квадранта:

• верхний наружный квадрант (ВЗК),
• нижний квадрант (НЗК),
• верхний внутренний квадрант (ВВК),
• нижний внутренний квадрант (УВК).

Кровоснабжение молочной железы осуществляется внутренней мамарной (медиальный и центральный сегменты) и латеральной грудной артерией (верхний наружный квадрант).

Подмышечные лимфатические узлы дренируют 97% ткани молочной железы и вторично дренируют надключичные и яремные лимфоузлы. Эти лимфоузлы подразделяются на 3 уровня для оценки прогрессии опухолевого процесса. Лимфоузлы I уровня локализуются латерально от малой грудной мышцы; узлы II уровня размещаются внутрь от малой грудной мышцы; лимфоузлы III уровня лежат медиально от малой грудной мышцы.

Внутренние мамарные лимфоузлы соответствуют 3% лимфатического дренажа молочной железы, преимущественно за ВВК и НПК. Интерпекторальные лимфоузлы (Роттера) размещаются между большим и малым грудными мышцами.

Иннервация молочной железы требует внимания в течение хирургической диссекции. Очень важен межреберно-плечевой нерв, который пересекает подмышечную ямку и несет чувствительные нервные волокна к верхнемедиальные части руки; длинный грудной нерв (Белла) с С5, Сб и С7, что иннервирует в переднюю зубчатая мышца; его повреждения приводит к «крыловидной лопатки»; торакодорзальный нерв иннервирует широчайшую мышцу спины, латеральный грудной нерв иннервирует большой и малый грудной мышцы.

Физиология

Развитие молочных желез оценивается по шкале Таннера. Молочная железа является гормонозависимым органом и изменяется от менархе до менопаузы. Эстрогены способствуют развитию протоков молочной железы и депозиции жира. Прогестерон вызывает лобулярно-альвеолярное развитие, что обеспечивает возможность лактации.

Пролактин участвует в продукции молока, тогда как окситоцин способствует выделению молока. Уменьшение эстрогенной насыщенности организма в постменопаузе приводит к тканевой атрофии, потери стромы, замещения атрофических частиц молочной железы жировой тканью.

Исследование состояния молочной железы

Рутинное обследование молочной железы проводится путем самообследования и при ежегодных профилактических осмотрах всех женщин старше 20 лет. Самообследование молочных желез выполняется примерно на 5-й день менструального цикла, когда молочная железа является наименее чувствительна. Врачебное обследование включает внимательный осмотр кожи, цвета и контуров молочной железы, пальпацию регионарных лимфоузлов, ткани молочной железы с целью выявления патологических объемных образований, выделений из сосков или боли. Нередко пациентка или ее партнер сами проявляют патологическое образование в молочной железе.

Кроме самообследования и ежегодного медицинского обследования состояния молочной железы, третьей составной частью рутинного осмотра является скрининговая маммография каждые 1-2 года у женщин в возрасте между 40 и 50 годами и ежегодно после 50 лет. Женщины с наличием в анамнезе семейного рака молочной железы должны начинать маммографический скрининг на 5 лет раньше того возраста, в котором у молодого члена семьи был обнаружен рак молочной железы.

При выявлении патологического объемного образования в молочной железе выясняют анамнестические данные о времени и метода обнаружения образования, его болезненности, связи с фазами менструального цикла. Проявляют локализацию, размер, форму, консистенцию, подвижность, ассоциированную болезненность и отношение к смежных структур. Подозрительные зоны являются дискретными и болезненными, раковые образования обычно твердые, безболезненные, четко очерченные и неподвижные. Лимфоузлы считаются подозрительными при увеличении их размеров более 1 см, фиксированности, узловатости и неправильной форме.

При обнаружении аномальных образований в молочной железе больные подлежат маммографическому исследованию, что может обнаружить злокачественные изменения в виде плотных масс, структурную дисторсию, ретракцию, асимметричный локальный фиброз, микрокальцификацию линейной, ветвистых структурой, рост васкуляризации, повреждения структуры субальвеолярних протоков.

При ультразвуковом исследовании можно обнаружить патологические образования диаметром более 0,5 см кистозной или солидной структуры. Если подозрительные объемные образования выявляются при пальпации или при радиологических методах визуализации, они подлежат биопсии для определения гистологического диагноза. С этой целью используют игольчатую аспирационную биопсию при кистозных или солидных поражениях, которые пальпируются. Диагностическая точность аспирационной биопсии составляет 80-90%.

Эксцизионная биопсия обычно выполняется при солидных поражениях, если при игольчатой ​​аспирационной биопсии не получено достаточно данных или данные являются неопределенными. Эксцизионная биопсия выполняется также в случаях, когда жидкость является кровянистая, патологические образования персистируют после удаления жидкости или после двух стремлениями, или если жидкость снова накапливается в течение 2 нед. Эксцизионная биопсия выполняется также в том случае, когда поражение, не пальпируются, выявляются при маммографии. Эксцизия выполняется в пределах (1 см) здоровых тканей — «лампэктомия».

Исследование выделений из соска

Если у пациентки имеет место выделения из соска молочной железы, исследуется его характер, латеральность (односторонние или двусторонние), усиление при стимуляции молочной железы, количество задействованных молочных протоков. Большинство случаев выделений из соска имеют доброкачественную этиологию, но цитологическое исследование материала выделений является обязательным.

Кровянистые выделения нередко ассоциируются с интрапротоковой папилломой или инвазивным папиллярным раком. Галакторея ассоциируется с беременностью, аденомой гипофиза, акромегалией, гипотиреоидизмом, стрессом, употреблением медикаментов (оральные контрацептивы, антигипертензивные, психотропные средства). Серозные выделения ассоциируются с нормальной менструацией, употреблением оральных контрацептивов. Желтоватые выделения могут иметь место при фиброкистозных изменениях и галактоцеле. Зеленые, клейкие выделения ассоциированы с эктазией молочных протоков. Гнойные выделения свидетельствуют о поверхностном или центральном абсцессе молочной железы.

Исследования при боли в молочной железе

Боль в молочной железе (мастодиния, масталгия) является частой жалобой пациенток, но редко является симптомом рака молочной железы. Боль может быть компонентом предменструального синдрома, ассоциироваться с гормонозаместительной терапией, нерегулярным ритмом менструаций или фиброкистозными изменениями. Выясняют анамнез, наличие заболеваний молочной железы и гениталий, семейный анамнез рака молочной железы, воздействие ионизирующего излучения, наличие операций на молочной железе, овариоэктомии, адреналэктомии, увеличения или потери массы тела, боли в грудной клетке, аменореи.