Опухоль яичника, опухоль маточной трубы

Существуют многочисленные типы доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, каждая из которых имеет свои собственные особенности. Около 80% всех опухолей яичников являются доброкачественными.

• Рак маточной трубы. Патогенез, симптомы, диагностика
• Факторы риска опухоли яичников
• Симптомы рака яичников
• Эпителиальные опухоли яичников
• Зародышевоклеточные опухоли яичников
• Опухоли стромы полового тяжа
• Рак маточных труб

Рак маточной трубы. Патогенез, симптомы, диагностика

Хотя рак маточной трубы является исключительно редким, рак яичников является третьим по частоте (после рака эндометрия и шейки матки) и наиболее летальным всех видов гинекологического рака. Рак яичников составляет 25% случаев всех гинекологических малигнизаций (28000 новых случаев ежегодно), но он является ответственным более чем за 50% смертельных случаев от рака гениталий (15000 случаев смерти в год).

Высокая смертность связана с отсутствием эффективного раннего метода скрининга и высокой способностью рака яичников к прямому распространению в перитонеальную полость. С учетом того факта, что пятилетняя выживаемость больных с раком яичников не превышает 25-30%, чрезвычайно важны ранняя диагностика и своевременное лечебное вмешательство.

Эпидемиология. Примерно 1 из 60 женщин имеет риск развития рака яичников. Средний возраст больных раком яичников при диагностике составляет 61 год.

Патогенез. Опухоли яичников могут происходить из любого из трех разных клеточных компонентов яичника:

• поверхностного целомического эпителия;
• стромы яичников;
• зародышевых (герминогенных) клеток.

Более 65% случаев всех опухолей яичников и 90% случаев рака происходят из поверхностного целомического эпителия капсулы яичника (эпителиальные опухоли). Около 5-10% рака яичников является метастатическим поражением опухолей желудочно-кишечного тракта, молочной железы, эндометрия (опухоли Крукенберга).

Онкогенез. Хотя причинный фактор рака яичников не выяснен, считают, что развитие этого заболевания имеет сильная корреляционная связь с хронической непрерывной овуляцией. Овуляция приводит к дизрупции овариального эпителия и активации клеточных репаративных механизмов. Если овуляция имеет место в течение длительного периода времени без перерыва (прекращение овуляции имеет место, например, при беременности, применении оральных контрацептивов), этот механизм предоставляет возможность для осуществления соматических генных делеций и мутаций. Около 10% женщин, больных раком яичников, имеют отягощенный анамнез по «семейному раковому синдрому» (семейный синдром «молочная железа - яичники»).

Факторы риска опухоли яичников

Высокий риск развития рака яичников имеют женщины с наличием этого заболевания в семейном анамнезе; с наличием рака толстой кишки в семейном анамнезе; пациентки с возможностью непрерывной овуляции (отсутствие или малое количество родов, поздние роды, раннее менархе, поздняя менопауза). Считают, что высокое содержание жира в диете, заболевания паротитом, влияние талька и асбеста на брюшину, отсутствие толерантности к лактозе могут быть факторами риска рака яичников.

У пациенток, больных раком молочной железы, отмечается рост частоты рака яичников вдвое. Высказывается мнение, что пациентки, которым выполнялась индукция овуляции, имеют больший риск развития рака яичников, хотя эти данные не являются подтвержденными.

Применение оральных контрацептивов имеет протективный эффект в отношении развития рака яичников, учитывая, что механизм их действия связан с супрессией овуляции. Грудное вскармливание, большое количество родов, хроническая ановуляция также имеют протективный эффект в отношении развития рака яичников, потому что действуют как супрессоры овуляции.

Пути распространения. Основным путем распространения рака яичников является прямая эксфолиация злокачественных клеток из яичника, что приводит к их циркуляции вместе с перитонеальной жидкостью и частого поражения региональных лимфоузлов.  Гематогенное распространение рака яичников является ответственным за развитие отдаленных метастазов в легких и мозга.

При поздних стадиях болезни интраабдоминальная опухоль способствует аккумуляции асцитической жидкости и распространяется на кишки. Это может привести к обструкции кишечника («карциноматозные кишки»). Во многих случаях такая прогрессия приводит к нарушению питания, медленному «голоданию», кахексии и смерти.

Симптомы рака яичников

Анамнез. Рак яичников в большинстве случаев имеет бессимптомное течение. Симптомы болезни в большинстве случаев появляются тогда, когда опухоль уже выходит за пределы таза, то есть в ИИИ стадии. Некоторые пациентки могут жаловаться на боль в животе, увеличение живота, быстрое насыщение при питании. При прогрессировании опухоли могут появляться гастроинтестинальные (тошнота, рвота, метеоризм) и дизурические симптомы (частое болезненное мочеиспускание), чувство давления в тазу. Асцит может развиваться в поздних стадиях заболевания. Увеличение интраабдоминального давления может способствовать образованию вентральной грыжи.

Диагностика. Рутинное тазовое (бимануальное) исследование не является точным методом диагностики рака яичников, особенно на ранних стадиях. Дифференциальная диагностика объемных образований придатков матки включает широкий круг как гинекологических, так и хирургических заболеваний. Только при прогрессивном росте опухоли при гинекологическом исследовании выявляются солидные, фиксированные опухолевые массы, которые могут распространяться на верхние отделы живота и сопровождаться асцитом.

Ультразвуковое исследование органов таза является важнейшим методом диагностики при подозрении на патологические образования придатков матки, позволяет заподозрить некоторые злокачественные признаки.

С целью определения распространения заболевания используют также компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию таза и брюшной полости. Учитывая, что рак яичников распространяется путем прямой эксфолиации, парацентез и пункцию кист яичников не выполняют. При установлении предварительного диагноза дальнейшими шагами будет дифференциация между первичным и метастатическим раком яичников. Метастаз рака яичников в пупок получил название «узла сестры Мэри Джозеф».

Опухолевые маркеры. В зависимости от типа опухоли, мониторинг рака яичников осуществляется с помощью сывороточных опухолевых маркеров: СА-125, а-фетопротеина (АФП), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Хирургическое стадирование. Стадирование рака яичников является хирургическим, лечение заключается в тотальной абдоминальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоофорэктомией (ТАНВ80), оментектомией, в анализе асцитической жидкости и перитонеальных смывов, цитологическом исследовании клеток из диафрагмы по Папаниколау и биопсии регионарных лимфоузлов.

В связи с отсутствием раннего скринингового теста около 75% пациенток при диагностике имеют 3 и большую стадии рака яичников. С целью парааортальной и тазовой лимфаденэктомии во многих современных клиниках нередко используют лапароскопический доступ.

Стадирование рака яичников (по Рисо)

- Стадия І. Рост ограничен яичниками

• Іа - поражение только одного яичника
• І б - поражение обоих яичников
• Іс - Іа или IБ и опухоль на поверхности яичника, разрыв капсулы, злокачественный асцит,
  или злокачественные клетки в перитонеальных смывах

- Стадия II в. Заболевание распространяется из яичников в таз

• ІІа - распространение на матку или маточные трубы
• II Б - распространение на другие тазовые ткани
• ІІС - ІІа или II Б и опухоль на поверхности яичника, разрыв капсулы, злокачественный
  асцит, или злокачественные клетки в перитонеальных смывах

Стадия ІІІ. Заболевание распространяется в брюшную полость

1. ІІІа - абдоминальная поверхность брюшины с микроскопическими метастазами III б - метастазы опухоли <2 см
2. ІІІс - метастазы опухоли> 2 см или метастатические поражения тазовых, парааортальных или паховых лимфоузлов

- Стадия IV. отдаленные метастазы

- Злокачественный вылил в плевру

- Паренхимальные метастазы в легких

- Паренхимальные метастазы в печени или селезенке (неповерхностные импланты)

- Метастазы в надключичные лимфоузлы и кожу

Эпителиальные опухоли яичников

Патогенез. Эпителиальные опухоли яичников происходят из поверхностного эпителия яичника — мезотелия. Шесть основных типов эпителиальных опухолей яичников включают серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, Бреннера и недифференцированные. Опухоли этой группы варьируют по малигнизирующему потенциалу от доброкачественных до пограничных и злокачественных.

Малигнизирующие (злокачественные) эпителиальные опухоли распространяются через капсулу яичника на перитонеальную поверхность и редко поражают противоположный яичник. Это медленно прогрессирующие опухоли, нередко остаются недиагностированными к значительному их увеличению или распространенной стадии болезни. В 75% пациенток при диагностике эпителиальный рак яичников является распространенным за пределы яичников; прогноз этих опухолей неблагоприятный.

Эпидемиология. Эпителиальные опухоли яичников обычно развиваются у женщин около 50 лет. Эпителиальный рак яичников составляет 65-70% случаев всех опухолей яичников и более 90% всех случаев рака яичников. Среди эпителиальных опухолей яичников наиболее частыми являются серозные опухоли. Эти опухоли являются билатеральные в 65% случаев.

Симптомы эпителиальных опухолей яичников

Сывороточный уровень СА-125 повышен у 80% случаев эпителиального рака яичников. Учитывая, что уровень СА-125 коррелирует с прогрессией и регрессией этих опухолей, этот маркер используют для мониторинга состояния пациенток после первичного лечения эпителиального рака яичников. Роль СА-125 в качестве скринингового теста для выявления рака яичников еще не определена, что связано с неспецифичностью этого маркера: многочисленные доброкачественные и злокачественные заболевания также могут сопровождаться повышением его уровня.

Лечение

Основным и начальным методом лечения эпителиальных опухолей яичников является хирургический, который включает тотальную абдоминальную гистерэктомию с билатеральной сальпингоофорэктомией, оментектомией и циторедуктивной хирургией (уменьшением опухолевой массы)

При Іа стадии рака яичников у молодых женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом возможно органосохраняющее лечение в объеме лапароскопической овариоэктомии или сальпингоовариоектомии с биопсией контрлатерального яичника и обязательным хирургическим стадированием.

После хирургического лечения больные с эпителиальным раком яичников подлежат химиотерапии на основе цисплатина, который включает комбинацию карбоплатина и паклитаксела. После химиотерапии иногда проводят лапароскопию для оценки эффективности лечения. Но в современных условиях повторная лапаротомия уже не может быть стандартом лечения, поскольку мониторинг успеха лечения и развития рецидивной болезни проводят с помощью контроля сывороточного уровня СА-125. К сожалению, эпителиальные опухоли яичников часто рецидивируют, несмотря на агрессивное лечение.

Прогноз. Средняя 5-летняя выживаемость больных с эпителиальным раком яичников составляет менее 20% (80-95% — для стадии І, 40-70% — для стадии ІІ, 30% — для стадии ІІІ и менее 10% — для IV стадии рака ).

Зародышевоклеточные опухоли яичников

Патогенез. Зародышевоклеточные (герминогенные) опухоли возникают из полипотентных зародышевых клеток, которые способны дифференцироваться в три зародышевоклеточные типы: желточный мешок, плаценту и плод. Зародышевоклеточные опухоли яичника подобны зародышевоклеточным опухолям в яичках. Наиболее частым типом зародышевоклеточного рака яичников является дисгерминомы и незрелые тератомы.

Эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса (желточного мешка), негестационная хориокарцинома и смешанные зародышевоклеточные опухоли менее часты. Большинство этих опухолей продуцируют сывороточные опухолевые маркеры, которые обычно используют для контроля эффективности лечения. Хотя существуют значительные вариации в экспрессии сывороточных маркеров яичниковых опухолями, в большинстве случаев дисгерминома продуцирует ЛДГ, эмбриональная карцинома и опухоль эндодермального синуса синтезируют АФП, ​​хориокарцинома продуцирует р-ХГЧ.

В отличие от эпителиальных опухолей, большинство хародышевоклеточных опухолей яичников манифестируют на ранней стадии во время диагностики. Поэтому большинство из них имеют лучший прогноз, чем эпителиальные опухоли и считаются курабельными.

Эпидемиология. Зародышевоклеточные опухоли составляют 15-20% всех яичниковых опухолей. Хотя 95% из них являются доброкачественными, остальные 5% являются злокачественными и проявляются преимущественно у детей и молодых женщин. Зародышевоклеточные опухоли нередко возникают в возрасте 10-20 лет.

Симптомы зародышевоклеточных опухолей

В отличие от эпителиальных опухолей яичников, симптомы зародышевоклеточных опухолей более ранние и проявляются с первичной опухоли, а не метастатических поражений. Пациентки с зародышевоклеточными опухолями нередко жалуются на боль в животе; при объективном исследовании выявляются объемные образования придатков матки, быстро растут. Функциональные зародышевоклеточные опухоли могут продуцировать р-ХГЧ, АФП, ​​ЛДГ и / или СА-125 в зависимости от клеточного типа.

Лечение

Учитывая, что большинство зародышевоклеточных опухолей обнаруживают на ранней стадии и они редко двусторонними, хирургическое лечение обычно заключается в удалении пораженного яичника — овариоэктомии, в том числе лапароскопической. Но полное хирургическое стадирование должно всегда выполняться. Большинство случаев зародышеклеточного рака считаются курабельным при применении полихимиотерапии (цисплатин, винбластин и блеомицин или блеомицин, этопозид и плат).

Лучевая терапия не является основным компонентом лечения зародышевоклеточных опухолей яичников, кроме дисгермином, которые являются исключительно чувствительными к абдоминальной лучевой терапии.

Прогноз. Частота 5-летней выживаемости составляет 85% случаев для пациенток с ущемленной герминомой, 70-80% — с незрелой тератомой и 60-70% — для пациенток с опухолью эндодермального синуса.

Опухоли стромы полового тяжа

Патогенез. Эти опухоли возникают как по половому тяжа, так и из эмбриональных гонад (до дифференциации в мужскую или женскую пол) или из стромы яичника. Наиболее частым типом этих клеток является гранулезо-текаклеточные опухоли (70% случаев), которые имеют низкий малигнизирующий потенциал. Как гранулезы-текаклеточные опухоли, так и Сертоли-Лейдига-клеточные опухоли является гормонопродуцирующими.

Строма яичника может дифференцироваться в яичниковую или яичковую. Итак, яичниковые гранулезы-текаклеточные опухоли похожи на фетальные яичники и продуцируют значительное количество эстрогенов, тогда как Сертоли-Лейдига-клеточные опухоли напоминают фетальные яичка и продуцируют тестостерон и другие андрогены.

Фиброма яичника происходит из зрелых фибробластов и, в отличие от других стромальноклеточных неоплазм, не является функционирующей. В редких случаях фиброма может сопровождаться асцитом. Наличие опухоли яичника, асцита и правостороннего гидроторакс известны под названием синдрома Мейгса.

Эпидемиология. Стромальноклеточные опухоли яичника обычно развиваются у женщин в постменопаузе. Возраст больных колеблется от 40 до 70 лет.

Симптомы. Гранулезы-текаклеточные опухоли яичника часто продуцируют эстрогены и ингибин, поэтому они могут вызывать феминизацию, преждевременное половое развитие, постменопаузальные кровотечения. Сертоли-Лейдига-клеточные опухоли продуцируют андрогены и могут вызвать вирилизирующий эффект, включая гирсутизм, снижение тембра голоса, акне и клиторомегалию.

Лечение. Считая, что большинство стромальноклеточных опухолей яичников возникают у женщин в постменопаузе, лечение обычно заключается в тотальной абдоминальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоофорэктомией. Химиотерапия не является эффективной в лечении стромальноклеточных опухолей яичника. Несмотря на агрессивное лечение, эти опухоли часто рецидивируют. Послеоперационное тазовое облучение может использоваться при ранних стадиях заболевания.

Прогноз. Частота 5-летней выживаемости больных со злокачественными стромальноклеточными опухолями составляет 90% для I стадии. Но эти опухоли имеют тенденцию к медленному росту; рецидивы возможны даже через 15-20 лет после удаления первичного поражения.

Рак маточных труб

Патогенез. Причинный фактор рака маточных труб является неизвестным. Большинство случаев рака фаллопиевых труб представлены аденокарциномой и возникают со слизистой оболочки трубы — эндосальпинкса. Саркомы и смешанные мюллеровы опухоли менее часты. Прогрессирование рака маточных труб подобно таковому при раке яичников, включая прямое перитонеальное распространение и развитие асцита. Рак маточных труб является двусторонним в 10-20% случаев и нередко может представлять метастатическое поражение из других первичных опухолей.

Эпидемиология. Первичный рак маточных труб является исключительно редким и составляет 0,5% случаев гинекологического рака. Эти опухоли могут возникать в любом возрасте (от 18 до 80 лет), но средний возраст больных при диагностике равен 52 годам.

Симптомы. Классические симптомы рака маточных труб включают боль, профузные водянистые вагинальные выделения и меноррагию, т.е. напоминают таковые при внематочной беременности. Больные могут жаловаться на переменную боль внизу живота. Но диагноз рака маточных труб редко определяется на дооперационном этапе. Это заболевание часто бессимптомное и нередко диагностируется лишь при лапаротомии по другим показаниям или при подозрении на опухоль яичника.

Лечение. Лечение рака маточных труб выполняется подобно таковому при эпителиальном раке яичников и включает тотальную абдоминальную гистерэктомию с билатеральной сальпингоовариоектомией, оментектомией и циторедукцией. Послеоперационная химиотерапия включает цисплатин и циклофосфамид. Абдоминальную лучевую терапию назначают пациенткам с полным удалением опухоли.

Прогноз при раке маточной трубы не отличается от такового при эпителиальном раке яичников и обычно является неблагоприятным.