Болезнь Педжета; интраэпителиальная неоплазия; рак вульвы

Дифференциальная диагностика доброкачественных, преинвазивных и неопластических заболеваний является важной предпосылкой улучшения результатов лечения.

• Преинвазивные заболевания вульвы
• Болезнь Педжета
• Интраэпителиальная неоплазия вульвы
• Рак вульвы

Преинвазивные заболевания вульвы

Преинвазивные неопластические заболевания вульвы подразделяются на две категории: болезнь Педжета и интраэпителиальная неоплазия вульвы.

Любые участки хронического раздражения вульвы, сопровождающиеся зудом и резистентные к местному лечению, особенно у женщин в постменопаузе, подлежат обязательной биопсии, или, при отсутствии видимых поражений — кольпоскопии с прицельной биопсией для получения гистологического диагноза. Гистологически болезнь Педжета, интраэпителиальная неоплазия и меланома вульвы достаточно подобны, поэтому с целью дифференциального диагноза используют также иммуногистохимический анализ.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета в области вульвы проявляется интраэпителиальной неоплазией кожи в аногенитальной зоне. Около 20% пациенток с болезнью Педжета имеют совместную аденокарциному другой локализации (молочная железа, шейка матки, мочевой пузырь, прямая кишка), что имеет скрытые черты. В этих случаях обычно уже имеются метастазы опухоли. За исключением метастатического поражения, болезнь Педжета может подлежать локальному лечению.

Патогенез. Развитие болезни Педжета связывают с хроническими воспалительными изменениями. Полагают также, что клетки Педжета могут происходить из потовых и сальных желез.

Клиника и диагностика. Заболевание чаще развивается у женщин после 60 лет, хотя зуд и вульводиния конечно годы предшествуют манифестации этого заболевания. Характерным симптомом является стойкий длительный зуд вульвы, что ассоциируется с бархатно-красными пятнами на коже, которые со временем подлежат экзематозным изменениям и покрываются белыми пластинками гиперкератинизованого эпителия и, иногда, — язвами. Болезнь Педжета может поражать половые губы, перианальную область, промежность и имеет тенденцию к распространению. Иногда наблюдается симультанное поражение соска молочной железы.

Диагноз подтверждается при биопсии вульвы и иммуногистохимическом анализе.

Лечение проводится путем широкой локальной эксцизии интраэпителиального поражения (на> 5 мм больше его края) с обязательным гистологическим контролем краев удаленной ткани и исключением совместной аденокарциномы. Но, несмотря на адекватную локальную эксцизию, болезнь Педжета может многократно рецидивировать, что требует многочисленных повторных локальных эксцизий.

Иногда имеется прогрессирование в инвазивную болезнь Педжета. Минимальная дермальная инвазия (<1 мм) обычно не ухудшает прогноз заболевания, тогда как опухоли с глубокой инвазией имеют высокий риск метастазов в паховые и отдаленные лимфоузлы и потенциально летальны.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы

Патогенез. Фактором интраэпителиальной неоплазии шейки матки считают вирус папилломы человека (его высокоонкогенный серотип ВПЧ-16). Так, 80-90% интраэпителиальных неоплазий вульвы является ДНК-положительными к ВПЧ. Кроме того, у 60% женщин с УЩ имеет место совместная интраэпителиальная неоплазия или дисплазия шейки матки.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы также может быть ассоциирована с остроконечными кондиломами вульвы. Другие факторы риска включают курение и нарушения иммунного статуса (герпесвирусная инфекция, ВИЧ). Это заболевание имеет различные течения в зависимости от возраста больных. Так, молодые женщины чаще имеют мультифокальные агрессивные поражения, быстро приобретают характер инвазивного роста, тогда как у пациенток старшего возраста чаще наблюдается одиночное поражение с медленным течением и менее инвазивным потенциалом.

Эпидемиология. Пик заболеваемости УИМ имеет в конце 5-го — начале 6-го десятка жизни, хотя возможно и поражение женщин в возрасте до 35 лет.

Диагностика. У 50% больных с УИМ заболевание бессимптомное, остальные пациенток могут жаловаться на зуд вульвы и вульводинию. Нередко такие пациентки в анамнезе многочисленные обращения к врачу по поводу зуда вульвы, который ассоциировался с кандидиазом, но был резистентным к местному лечению антифунгальнои и ГКС.

При объективном исследовании могут проявляться вариабельные поражения:

• диффузные,
• локальные,
• поднятые,
• плоские,
• белые,
• красные,
• коричневые,
• черные.

При тщательной кольпоскопии (вульвоскопии) можно обнаружить подозрительные участки эпителия, подлежащие биопсии для подтверждения диагноза.

Лечение. Важно понимать, что УШ при отсутствии лечения прогрессирует в инвазивный рак. Если во всех образцах биопсийного материала оказывается УШ без признаков инвазивного поражения, обычно выполняется широкая локальная эксцизия с 5-миллиметровым захватом здоровых краев. При мультифокальных поражениях дефект кожи корректируют с помощью пересадки кожного лоскута. При отсутствии подозрения на инвазивное поражение вульвы может быть использована лазерная вапоризация пораженных тканей. Этот метод лечения сопровождается меньшим образованием рубцовой ткани, быстрее заживлением раны и лучшими косметическими результатами, но не дает материала для полного гистологического исследования.

Мониторинг больных. После хирургического лечения больным следует проводить тщательное кольпоскопическое исследование каждые 3 мес в течение 2 лет; после этого периода контрольное исследование проводят 1 раз в 6 мес.

Рак вульвы

Патогенез. Наиболее частым гистологическим типом рака вульвы является плоскоклеточный рак, который встречается в 85-90% случаев. Клиническая манифестация заболевания является вариабельной от папилломатозных разрастаний, напоминающих цветную капусту, до твердой индуративной язвы. Заболевание распространяется преимущественно лимфогенным путем в поверхностные лимфоузлы с незначительной степенью прямого распространения на влагалище, уретру и анус.

Другие опухолевые типы рака вульвы представлены злокачественной меланомой (5-10% случаев), базальноклеточным раком (2-3%), саркомой (1%). Саркома вульвы чаще представлена ​​лейомиосаркомой и фиброзной гистиоцитомой.

Эпидемиология. Рак вульвы составляет 5% случаев гинекологического рака и является более частым у пациенток постменопаузального возраста с низким социально-экономическим статусом. Пик заболевания имеет место после 50 лет. Ассоциированными факторами являются сахарный диабет, гипертензия, ожирение, ненеопластические заболевания вульвы, гранулематозные тазовые инфекции, а также неадекватная личная гигиена.

Клиника и диагностика. Ежегодный скрининг пациенток является важным условием диагностики рака вульвы. Пациентки нередко жалуются на длительный зуд вульвы, боль вульвы (вульводинию), кровотечения. При объективном обследовании могут проявляться нетипичные образования в области вульвы. Локальные поражения могут характеризоваться умеренными воспалительными или эритематозными изменениями в ранних стадиях и наличием опухолевых масс или язв при прогрессировании болезни. Окончательный диагноз определяется согласно результатам гистологического исследования биопсийного материала.

Стадирование. Рак вульвы подлежит хирургическому стадированию, основанному на размере и инвазивном потенциале опухоли, степени поражения лимфоузлов и наличии отдаленных метастазов.

Следовательно, для определения стадии болезни необходимо исследование региональных лимфоузлов, полученных при лимфаденэктомии. Предварительный диагноз можно определить по состоянию паховых лимфоузлов при пальпации, хотя 27% положительных (пораженных) лимфоузлов не является увеличенными при пальпаторном исследовании. При отрицательных (непораженных) паховых лимфоузлах интраабдоминальное распространение рака вульвы является редким.

Лечение. При первичном плоскоклеточном раке вульвы обычно выполняется широкая локальная эксцизия поражения и региональная лимфаденэктомия. При I стадии заболевания поражение контралатеральных лимфоузлов является редким, поэтому выполняется обычно односторонняя лимфаденэктомия, тогда как в большинстве случаев при II и III стадии рака вульвы выполняют двустороннюю лимфаденэктомию. При более распространенных III и IV стадиях рака вульвы лечение включает радикальную вульвэктомию с двусторонней лимфаденэктомией единым блоком, химиотерапию и лучевую терапию.

Если имеются поражения регионарных лимфоузлов, дополнительно проводится тазовая лучевая терапия. У пациенток с противопоказаниями к радикальному лечению хирургическая процедура может быть ограничено простой вульвэктомией. В этих случаях показана предоперационная лучевая терапия с (или без) химиотерапии для уменьшения опухолевой массы.  При рецидивах рака вульвы выполняют вторичную эксцизии пораженных тканей и лучевую терапию.

Прогноз. Частота 5-летней выживаемости больных для всех пациенток после хирургического лечения составляет около 75%. Наиболее важным прогностическим фактором является количество пораженных лимфоузлов. Среди пациенток с метастазами в локальные лимфоузлы 5-летняя выживаемость больных составляет 90-95% при поражении 1 лимфоузла, 75-80% при поражении 2 лимфоузлов и менее 15% — при поражении трех и более лимфоузлов.

Меланома вульвы подлежит лечению, аналогично плоскоклеточному раку, за исключением лимфаденэктомии, которая выполняется редко. Глубина инвазии меланомы является наиболее важным прогностическим фактором. При начале метастазирования меланомы смертность больных составляет 100%, так что эти пациентки не имеют успеха от дальнейшего хирургического лечения для определения степени распространения заболевания.

При базальноклеточном раке вульвы лечение заключается в широкой локальной эксцизии. Это заболевание редко метастазирует в лимфоузлы, следовательно, лимфаденэктомия не является необходимой.