Тазовые боли у женщин

Боли в тазу могут быть вызваны различными причинами, которые будут подробно рассмотрены ниже. Тазовые боли условно делят на острые и хронические. Острая боль непродолжительная. Хроническая боль может начинаться с уровня, который практически незаметен для человека, со временем прогрессируя. Хронические тазовые боли длятся более 6 месяцев.

• Иннервация тазовых органов
• Типы тазовой боли
• Острая тазовая боль
• Хроническая тазовая боль

Иннервация тазовых органов

Тазовые органы иннервируются от автономной нервной системы, которая содержит как симпатичные, так и парасимпатические волокна. Большинство афферентных стимулов передается по симпатическим нервам к клеточным телам, которые локализуются в тораколюмбальний зоне. Парасимпатические нервные волокна также включаются, хотя в меньшей степени, в передаче болевых стимулов.

Органы мюллеровского эмбрионального происхождения (матка, фаллопиевы трубы, верхняя часть влагалища) передают импульсы по симпатическим волокнам в спинной мозг. Импульсы от матки проходят по крестцово-маточным связкам в нижнее маточное сплетение. От матки они идут, соединяясь с другими тазовыми афферентными волокнами, в гипогастральные сплетения на уровне влагалища и прямой кишки. Импульсы от верхней части влагалища, шейки матки и нижнего маточного сегмента проходят по парасимпатическим нервным волокнам, к сакральным сегментам 82-84.

Яичники и дистальная часть маточных труб посылают свои нервные волокна независимо; они входят в спинной мозг на уровне Т9-Т10. Мочевой пузырь, промежность, анус происходят из урогенитального синуса и иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами. Нервные волокна из промежности и ануса соединяются и образуют срамной нерв, заканчивающийся на уровне 82-84.

Типы тазовой боли

Острая боль является непродолжительным и ассоциируется с повреждением тканей, в соответствии с выраженностью симптомов боли.

Хроническая боль часто имеет скрытое начало, структурное повреждение тканей обычно недостаточно для того степени боли, который отмечает пациентка.

Висцеральная боль — восприятие боли, который возникает как результат интеграции многочисленных стимулов через сеть нервных путей. Висцеральная боль более диффузна, чем боль соматического происхождения. Механизмы висцеральной боли включают растяжение полых органов, разрыв капсулы солидного органа, гипоксию и некроз внутреннего органа, продукцию простагландинов, химическое раздражение висцеральных нервных окончаний и воспаление. Тазовая боль является висцеральным и может быть как отраженным, так и внутренним.

Внутренняя боль возникает в специфическом органе вторично, когда вследствие растяжения, давления, раздражения или воспаления брюшины возникают раздражающие стимулы.

Отраженная боль возникает, когда автономные импульсы исходят из больного органа и передаются в спинной мозг.

Миофасциальные триггерные болевые точки — это гиперчувствительные участка в натянутых волокнах скелетных мышц и фасций. Миофасциальные триггерные болевые точки являются болезненными при нажатии (признак содрогания) и могут провоцировать типичный отраженная боль (в верхнюю, нижнюю конечность, спину), болезненность, а также автономные феномены разрыва, острый ринит, визуальные расстройства, звон в ушах.

Абдоминальные триггерные болевые точки идентифицируются в подкожной жировой ткани или поверхностной фасции над апоневрозом.

Острая тазовая боль

Наиболее частыми причинами острой тазовой боли, ассоциированной с репродуктивными органами, являются: овуляторная боль, дисменорея, боль при функциональных кистах яичников, маточной и эктопической беременности, тазовых инфекциях, опухолях матки и придатков, искажении придатков матки, эндометриозе и аденомиозе.

Овуляторная боль и дисменорея

Овуляторная боль — чувство распирания, давления и боли в середине менструального цикла в правом или левом нижнем квадранте живота вторично, вследствие овуляции, растяжение капсулы яичника или небольшой кровотечения, ассоциированной с процессом овуляции.

Дисменорея — боли в нижних отделах живота или тазу, ассоциированные с периодом непосредственно перед менструацией и началом менструации.

Лечение овуляторной боли и дисменореи обычно заключается в назначении НПВП, антипростагландиновых препаратов или оральных контрацептивов.

Функциональные кисты яичников (фолликулярные и желтого тела)

Фолликулярные кисты образуются вследствие отсутствия выхода яйцеклетки из зрелого фолликула во время овуляции. Симптомы включают ощущение боли в правом или левом нижнем квадранте живота. При гинекологическом обследовании и ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличенный яичник с однокамерной тонкостенной кистой с однородным гипоэхогенным содержанием. Фолликулярная киста может спонтанно регрессировать; испытывать искажения или разрыва с острым болевым синдромом или кровотечением, что может потребовать хирургического вмешательства.

Кисты желтого тела могут быть функциональными и нефункциональными, следовательно, они могут вызывать задержку менструации. При ультразвуковом исследовании могут проявляться одно или двухкамерные кисты с неоднородным или геморрагическим содержимым. Персистенция кист желтого тела является редкой, за исключением беременности.

Лечение кист желтого тела может включать применение оральных контрацептивов или лапароскопическую энуклеацию. Осложнения таких кист, как и фолликулярных, могут включать искажение, разрыв и внутрибрюшное кровотечение, требующее ургентного хирургического вмешательства.

Маточная беременность может вызвать боль в животе, возможно, за счет растяжения висцеральной брюшины увеличенной маткой, вследствие маточных сокращений, растяжение капсулы яичника сопутствующей кистой желтого тела, разрыва кисты желтого тела или при угрожающем выкидыше. Диагноз беременности подтверждается исследованием уровня ХГЧ в крови или моче, а также данными анамнеза (задержка менструации / аменорея, тошнота, болезненность молочных желез, утомляемость, частое мочеиспускание) и гинекологического исследования (увеличение матки, размягчение перешейка и т.п.).

Внематочная беременность может вызывать острую тазовую боль до или после разрыва трубы, вторично, вследствие растяжения полости маточной трубы или раздражения брюшины при гемоперитонеуме (внутрибрюшинном кровоизлиянии). Эктопическая беременность может быть трубной (чаще всего), шеечной, яичниковой, интрамуральной или абдоминальной.

Эктопическая беременность наблюдается в 1-2% всех беременностей, хотя имеет место некоторое увеличение частоты трубной беременности, возможно, вследствие распространения реконструктивной трубной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий. Наиболее частой локализацией эктопической беременности является ампулярная часть маточной трубы. Лечение при разрыве трубы заключается в лапароскопии / лапаротомии, сальпинготомия с энуклеацией плодного яйца и тщательным гемостазом или тубэктомия.

Тазовые инфекции могут вызывать как острую, так и хроническую тазовую боль. Тазовая инфекция (гонорейная, хламидийная или другая) восходящим путем вызывает воспаление маточных труб (острый сальпингит) и распространяется на яичники (тубоовариального образования, тубоовариальный абсцесс). Тазовая инфекция нередко поражает матку, параметрий, ткани тазовой стенки и другие органы тазовой и абдоминальной полости. Лечение заключается в массивной внутривенной антибактериальной терапии и лапароскопии / лапаротомии при ТОА, особенно при подозрении на разрыв ТОА.

Опухоли матки (лейомиома, лейомиосаркома) могут вызывать боль вторично вследствие искажения, некроза, растяжение висцеральной брюшины матки или давления на окружающие интраабдоминальные структуры. Лечение симптомной миомы и саркомы матки хирургическое.

Опухоли яичников могут вызывать боль или тазовую боль, что ассоциируется с кровотечением, некрозом, искажением или разрывом. Симптомы могут включать постепенное нарастание боли (при микроперфорации капсулы опухоли), переменный или острая сильная боль, увеличение живота, тошноту, рвоту, анорексию, односторонний отек нижней конечности.

Лечение хирургическое и зависит от типа опухоли (овариоэктомия, аднексэктомия при доброкачественных опухолях или радикальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариоектомией и оментектомией при раке яичников).

Искажение придатков матки может включать нормальный или кистозный яичник, маточную трубу или маточные массы. Симптомы могут быть постоянными и сильными или переменными. Сначала прекращается венозный кровоток, что приводит к отеку и увеличению органов. Обструкция артериальных сосудов вызывает некроз. Симптомы острого живота (боль, раздражение брюшины, внутрибрюшное кровотечение) являются показаниями для ургентного хирургического вмешательства и удаления некротизированных органов.

Эндометриоз определяют как присутствие эндометриальных желез и стромы вне эндометрия и миометрия. Эти эндометриоидные импланты на перитонеальных поверхностях интраабдоминальных структур могут вызывать кровотечения и образование тазовых адгезий. В 25-40% пациенток, подлежащих лапароскопии по причине хронической тазовой боли, обнаруживают эндометриоз.

Тазовая боль при эндометриозе обычно начинается за несколько дней до менструации и заканчивается вместе с ней, но иногда боль может персистировать в течение всего менструального цикла. Частыми сопутствующими симптомами эндометриоза являются диспареуния и бесплодие. Острая боль при эндометриозе чаще связана с разрывом или микроперфорацией эндометриомы яичника.

Аденомиоз характеризуется распространением эндометриальных желез и стромы в миометрий на глубину более 1 мм. Типичными симптомами аденомиоза является дисменорея и аномальные маточные кровотечения. Матка часто шаровидно увеличена, при ультразвуковой обнаруживают диффузное увеличение матки, утолщение передней и особенно задней стенки матки, увеличение толщины базального слоя эндометрия, гиперэхогенные включения в миометрии. При магнитно-резонансной томографии, в случае необходимости, дифференцируют аденомиоз от миомы матки, которая имеет псевдокапсулу и четко очерчена. При тяжелом болевом синдроме и менометрорагии лечения аденомиоза хирургическое (гистерэктомия).

Острая тазовая боль негинекологического происхождения

Заболевания мочевыводящих путей, которые вызывают острую тазовую боль, могут быть представлены инфекциями мочевых путей, обструкцией мочеточников, перинефральным абсцессом, интерстициальным циститом и уретральным синдромом.

Инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит) могут сопровождаться болью в нижних отделах живота и / или в пояснице, дизурией, гематурией, частым мочеиспусканием и лихорадкой (часто при пиелонефрите). Диагноз подтверждается с помощью анализов крови (лейкоцитоз) и мочи (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия). Лечение заключается в антибактериальной терапии.

Обструкция мочеточника может быть вторичной вследствие обструкции мочеточника камнем, опухолью, кровяным сгустком. Боль может быть сильным и распространяться на боковой фланг, в пах и срамную губу на одноименной стороне. Наблюдаются следующие симптомы: беспокойство, потливость, тошнота, рвота, частое или учащенное мочеиспускание, коликообразная боль, боль в спине, тахикардия и гематурия. Подтверждением диагноза является визуализация обструктивного поражения при ультрасонографии или урографии.

Перинефральний абсцесс вызывается пиогенной (стафилококковой) флорой и обычно является односторонним, сопровождается выраженным болевым синдромом (односторонняя боль) и лихорадкой.

Интерстициальный цистит и уретральный синдром характеризуются частым вынужденным мочеиспусканием и дизурией при отсутствии бактериурии.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Острая тазовая боль гастроинтестинального происхождения чаще всего ассоциируется с такими заболеваниями, как:

• острый аппендицит,
• дивертикулит,
• обструкция кишечника,
• ущемленная грыжа,
• синдром раздраженной толстой кишки,
• с холециститом (реже),
• холангитом,
• гастродуоденальными язвами,
• панкреатитом.

Острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, хотя он является более частым у мужчин, чем у женщин. Боль является вторичным вследствие растяжения полости аппендикса и некроза. Симптомы варьируют в зависимости от анатомической локализации аппендикса и активности инфекции. Боль начинается типично в параумбиликальном участке с последующим перемещением в правую подвздошную область (точка Мак-Бурнея). При разгибании правого бедра боль обычно усиливается, имеются другие симптомы аппендицита и раздражения брюшины. В крови имеется лейкоцитоз. Лечение хирургическое — аппендэктомия.

Дивертикулит, чаще имеющийся у пожилых женщин, может сопровождаться симптомами перитонита, подобно аппендицита или объемных тазовых образований. Боль может быть острой и хронической.

Обструкция кишечника может быть вторичной вследствие послеоперационных адгезий, неопластических образований, грыж, инородных тел, желчных камней, паразитов, энтерита, травматических гематом стенки кишки, что может вызвать коликообразную боль, ассоциированную с растяжением полых органов, дегидратацией, гиповолемией, рвотой и запорами.

Ущемленная грыжа обычно является симптомной. Боль возникает, когда интраперитонеальные органы попадают в грыжевой мешок, нарушает их кровоснабжение. Наиболее часто с тазовой болью ассоциируются паховые, бедренные, пупочные и запирательные грыжи. Лечение хирургическое.

Холецистит, холангит, гастродуоденальные язвы, панкреатит наиболее часто вызывают боль в верхнем квадранте живота, но редко могут сопровождаться болью в его нижних отделах.

Синдром раздраженной толстой кишки ассоциируется с кишечными спазмами, диареей или запорами. Боль при синдроме раздраженной толстой кишки может быть ошибочно принята за гинекологическую, что может стать следствием неоправданной гистерэктомии.

Хроническая тазовая боль

Хроническая тазовая боль у женщин — это неспецифическая тазовая боль в течение более 6 мес, временами может регрессировать при назначении анальгетиков (наркотических и нестероидных). Это неспецифический термин, который включает боль, ассоциированную с лапароскопически верифицированной патологией и некоторыми соматическими или несоматическими расстройствами.

Эпидемиология. Хроническая тазовая боль у женщин проявляется в 10% случаев при гинекологической консультации и отвечает за 10-35% лапароскопий и 12% гистеректомий. Хроническая тазовая боль чаще бывает у женщин, имеющих в анамнезе сексуальное насилие (48% по сравнению с 6,5% в контроле). Экономические затраты на лечение хронической тазовой боли в США составляют более 2 млрд долларов ежегодно.

Тазовые адгезии

Образование тазовых адгезий (спаечный процесс) имеет место вследствие травмирования висцеральной или париетальной брюшины, чаще всего при оперативных процедурах, эндометриозе или тазовой инфекции.

Хирургические вмешательства на органах таза и брюшной полости ответственны за 70% случаев спаечного процесса. При ишемическом повреждении брюшины лизис фибрина не происходит вследствие уменьшения фибринолитической активности, что приводит к образованию фиброзных адгезий. Гранулематозный воспалительный процесс в ответ на попадание в брюшную полость инородных тел (тальк, марля, шовный материал) также вносит вклад в развитие адгезивного процесса.

Возникновение тазовой боли при спаечном процессе объясняют механическим компонентом: пациентки испытывают боль вследствие механической стимуляции (растяжения) висцеральных ноцирецепторов.

Лечение тазовых адгезий заключается в лапароскопическом адгезиолизисе, что позволяет достичь положительных результатов и уменьшения симптомов боли в 65-85% пациенток. Лечебный эффект длится у 75% больных в течение 6-12 мес после оперативного вмешательства.

Глубокая вагинальная боль

Причиной глубокой вагинальной боли является наличие триггерных болевых точек в парацервикальном участке или в краях культи влагалища после гистерэктомии. Эти точки могут воспроизводиться и включаться при половом акте, менструации или гинекологическом исследовании; они тяжело идентифицируются вследствие диффузного характера боли. Местная блокада путем инъекции анестетиков имеет временный эффект; боль возобновляется после прекращения действия анестезии.

Диагностическая (эксплоративная) лапароскопия проводится для исключения диагноза тазовых адгезий и эндометриоза. В течение лапароскопии выполняют лазерную фульгурацию эндометриоидных имплантов, лизис-адгезию, транссекцию крестцово-маточных связок.

Диагностика. Обследование больных включает внимательное сбора данных общего, социального, гинекологического и сексуального анамнеза; тщательное объективное обследование, выявление триггерных болевых точек при гинекологическом исследовании.

Дополнительные методы обследования включают ультрасонографию органов таза и брюшной полости, в случае необходимости — радиологические процедуры (экскреторную урографию и т.д.), магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика хронической тазовой боли включает гинекологические причины, ортопедические мышечно-скелетные заболевания, урологические и гастроинтестинальные причины. В случае необходимости проводят дополнительное урологическое, хирургическое и неврологическое обследование пациентки.

Лечение. Лечение синдрома хронической тазовой боли зависит от его причины и базируется на следующих принципах:

1. Использование минимума медикаментов. Анальгетики могут применяться постоянно, но не следует увеличивать дозу препаратов. Нестероидные антивоспалительные средства, особенно селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-2-ингибиторы — нимесулид, мовалис), могут также быть эффективными. Антидепрессанты и анксиолитики могут быть потенциальными анальгетиками, но они нередко нуждаются в увеличении дозы.

Гормональное лечение эндометриоза (агонисты ГнРГ) может быть эффективным, но непродолжительным (3-6 мес) и может сопровождаться значительными побочными эффектами. Лечение миофасциальных триггерных болевых точек может включать их стимуляция, локальную блокаду, транскутанную электрическую нервную стимуляцию и акупунктуру.

2. Бронирование хирургического лечения для тяжелых, рефрактерных случаев, избежать удаления нормальных тазовых тканей. Сегодня около 40% всех лапароскопий выполняется по причине хронической тазовой боли. Хотя лишь у 40% больных с хронической тазовой болью имеют место диагностированные аномалии, положительный результат достигается в 50% пациенток после диагностической или оперативной лапароскопии.

Лапароскопическая консервативная хирургия хронической тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, обеспечивает уменьшение болевого синдрома > 6 мес только у 40-70% пациенток. Частота успешного лечения хронической тазовой боли путем гистерэктомии, даже при отсутствии патологии матки, приближается к 78%.  Пресакральная неврэктомия выполняется в тяжелых, рефрактерных случаях и является эффективной в 50-75% пациенток, хотя частота рецидивов превышает 50%.

3. Применение психологической консультации и мультидисциплинарной терапии (консультации психолога, анестезиолога, невропатолога).