Вспомогательные репродуктивные технологии (виды и технологии)

С самого начала лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий быстро прогрессирует и сегодня включает не только стимуляцию овуляции (кломифеном, пергоналом, метродин, стимулирующих развитие многочисленных фолликулов), но и технологии комбинированной индукции овуляции с помощью ИС, ИУР, Сирт, ИС8И. Ооциты могут быть получены и натуральным путем, без стимуляции овуляции, но при стимуляции овуляции количество ооцитов в одном цикле возрастает, что увеличивает лечебные возможности.

• Индукция овуляции
• Передовые репродуктивные технологии

Индукция овуляции

Кломифен цитрат (кломид) является антиэстрогеном, действующим на эстрогеновые рецепторы в гипоталамусе, он увеличивает выделение ГнРГ. Соответственно возрастает продукция ФСГ и ЛГ, что увеличивает рост фолликулов и способствует овуляции. Кломифен цитрат обычно назначают орально с 5-го по 9-й день менструального цикла стартовой дозой 50 мг / день; максимальная доза при последующих циклах не должна превышать 250 мг / день. Овуляция происходит через 5-12 дней после приема последней таблетки кломифена.

Наиболее частыми показаниями к применению кломифена цитрата является ановуляция или олигоовуляции у пациенток с СПКЯ, а также легкими формами гипоталамической аменореи. Специфические причины ановуляции должны быть исключены (нормальные значения ТТГ, ФСГ и пролактина). Кломифен может использоваться как препарат первой линии при необъяснимых бесплодиях, но он не эффективен при преждевременной яичниковой недостаточности.

Второй линией индукции овуляции является применение менопаузального гонадотропина человека (МГЛ). Он является методом выбора при низких уровнях ФСГ и ЛГ и отсутствии овуляции при стимуляции кломифеном цитратом. Кандидатами для стимуляции овуляции МГЛ является пациентки с умеренными и тяжелыми формами гипоталамической дисфункции.

Пергонал — очищенный препарат ФСГ и ЛГ, который получают из мочи женщин в постменопаузе. Его назначают в виде внутримышечных инъекций в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Пациенткам, которым осуществляют индукцию овуляции пергоналом, проводят тщательный мониторинг уровня эстрогенов в крови и ультрасонографический мониторинг количества и размеров фолликулов в яичниках.

Кломифен и пергонал обусловливают развитие многочисленных фолликулов. При достижении овуляции фертилизации достигают естественным путем или при внутриматочной инсеминации (ИС). С другой стороны, ооциты могут быть получены трансвагинальной аспирации под ультрасонографическим контролем для дальнейшей фертилизация путем ИУР, Сирт, 2ИРТ или ИС8И.

Эффективность. Успешная индукция овуляции с помощью кломифена цитрата возможна у 80% тщательно отобранных пациенток: у 40% из них достигается беременность. Если беременность не наступает в течение 3-6 циклов применения кломифена цитрата, избирается более агрессивная терапия с применением гонадотропинов. Гонадотропины вызывают овуляцию в 80-90% случаев, в то время как беременность имеет место в 10-40% пациенток в зависимости от диагноза. Общая частота беременности в течение 6 циклов может составлять 90% случаев. Но применение гонадотропинов имеет больший риск гиперстимуляции яичников (1-3%) и многоплодной беременности (20%).

Побочные эффекты и осложнения. Потенциальный побочный эффект кломифена цитрата связан с его антиэстрогенным действием: «приливы», увеличение и вздутие живота, эмоциональная лабильность, депрессия и изменения зрения. Но эти эффекты являются легкими и всегда исчезают после прекращения применения препарата.

Многоплодная беременность является основным осложнением индукции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий. Частота многоплодной беременности составляет 8% при применении кломифен-цитрата и 20% — при индукции овуляции гонадотропинами.

Серьезным и, иногда, жизненно опасным осложнением индукции овуляции гонадотропинами является синдром гиперстимуляции яичников. Выраженность гиперстимуляции яичников может варьировать от минимальных синдромов (боль, увеличение массы тела, задержка жидкости, вздутие живота) к значительному увеличению яичников, искажения придатков матки, разрыва кист яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников может сопровождаться развитием асцита, плеврального выпота, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, электролитного дисбаланса, почечной недостаточности и даже смерти. Лечение заключается в ургентной госпитализации, стабилизации жизненных функций, интенсивной внутривенной инфузионной терапии, нормализации электролитного баланса. В случае необходимости с целью эвакуации асцита выполняют парацентез.

Передовые репродуктивные технологии

Наиболее часто включают мужской фактор бесплодия, трубный фактор, эндометриоз и овуляторной дисфункции.

Механизм действия

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) предоставляют дополнительные возможности для лечения бесплодия путем достижения нормального механизма переноса гамет и фертилизация. Многочисленные ооциты после индукции овуляции могут быть получены из яичника под ультрасонографическим или лапароскопическим контролем. СИРТ включает лапароскопическое размещения зрелой яйцеклетки и отмытых сперматозоидов в здоровую маточную трубу.

Фертилизация верифицируется через 14-18 ч путем определения двух пронуклеусов; конечно фертилизуется около 70% полученных яйцеклеток. В случае ИУР продукт оплодотворения (концептуса) переносится в матку через шейку с помощью специального катетера.

В случае 2ИРТ, зигота вводится непосредственно в маточную трубу при лапароскопии или трансцервикально с использованием катетеризации фаллопиевых труб. ИС8И способствовало революционным изменениям в лечении мужского фактора бесплодия, позволяя даже при наличии одного сперматозоида или сперматидов выполнить интрацитоплазматическую инъекцию в цитоплазму выделенного ооцита. Полученный эмбрион затем переносится в матку для имплантации.

Около 30-70% эмбрионов является хромосомно аномальными, и они не могут развиваться в нормальные эмбрионы. Предимплантационная диагностика позволяет выявить наиболее здоровые эмбрионы для переноса в матку. Большинство программ переносят в матку три или четыре эмбрионы. Эмбрионы на стадии 4-8 клеток переносят в матку обычно через три дня после взятия ооцитов. Если эмбрионы культивируются в течение 5-6 дней после взятия ооцитов, они транспортируются на стадии бластоцисты. Считают, что перенос эмбрионов на стадии бластоцисты является более эффективным.

Учитывая, что агонисты ГнРГ и аспирация ооцитов нарушают способность яичника продуцировать прогестерон для поддержки имплантации, после взятия ооцитов назначают препараты прогестерона. Некоторые программы включают также применение глюкокортикоидов, антибиотиков и ХГЧ для улучшения рецепции матки.

Итак, обследование семейных пар включает следующие тесты:

• спермограмма (в норме > 20 млн / мл сперматозоидов, > 30% нормальных форм, > 50% подвижных);
• исследование яичникового резерва (уровень ФСГ на 3-й день менструального цикла);
• тест с кломифен-цитратом.

Женщинам старше 30 лет, с одним яичником, предварительной овариальной хирургией, или недостаточной реакцией на индукцию овуляции назначают кломифенцитрат дозой 100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Уровень ФСГ определяют ежедневно с 3-го по 10-й день цикла, хотя даже однократное повышение уровня ФСГ свидетельствует о плохом прогнозе (всего 1% успеха при ИУР);

• гистеросальпингография, гистероскопия или соногистерография для оценки состояния полости матки.

Эффективность. Успешность передовых репродуктивных технологий варьирует в различных центрах вспомогательной репродукции и в среднем при применении ИУР частота родов составляет 28%. Сирт и 2ИРТ имеют несколько большую частоту положительных результатов — около 30% в тщательно отобранных семейных пар.

Частота успеха варьирует в зависимости от возраста пациенток, количества и качества яйцеклеток, сперматозоидов и эмбрионов. Наилучшие результаты наблюдаются у женщин в возрасте до 35 лет при отсутствии мужского фактора бесплодия. Не следует забывать, что вероятность естественного оплодотворения у здорового семейной пары составляет 20-25% в месяц.

Неудачи при применении передовых репродуктивных технологий могут быть связаны с такими причинами:

1) субоптимальной стимуляцией яичников вследствие уменьшения яичникового резерва, увеличением возраста матери или неадекватной дозой, или режимом препарата для стимуляции овуляции;

2) неадекватной фертилизацией;

3) недостаточным качеством эмбрионов (чаще при уменьшении яичникового резерва и увеличении возраста матери);

4) неадекватной техникой переноса эмбрионов в матку.

Рецептивность матки считают важным компонентом успешной ИУР. Возможность оценки рецептивных свойств эндометрия связывают с исследованием уровня эндометриального гландулярного интегрина ау03. Экспрессия ау03 является уменьшенной у пациенток с эндометриозом, гидросальпинксом, синдромом поликистозных яичников, первичным необъяснимым бесплодием, привычным невынашиванием беременности.

Наиболее частым осложнением вспомогательных репродуктивных технологий является многоплодная беременность: частота ее составляет 39% для ИУР (33% — для двойни, 5% — тройняшек и 1% беременностей с большим количеством плодов; 34% — для СИРТ и 36% — для 2ИРТ). Это осложнение является существенным, так как многоплодная беременность сопровождается значительно большим риском осложнений как для матери (преэклампсия, гестационный диабет, предлежание плаценты, преждевременные роды, послеродовое кровотечение), так и для плодов (задержка внутриутробного развития, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, неонатальный сепсис, низкая масса тела при рождении).

Частота многоплодной беременности при вспомогательных репродуктивных технологиях может быть уменьшена при внимательном ультрасонографическом мониторинге за ростом фолликулов и контроле уровня эстрадиола в крови в течение индукции овуляции, а также путем лимитирования количества ооцитов, эмбрионов или зигот, которые переносятся при ВРТ.