Какой аборт делать? Виды абортов

Около 25% беременностей во всем мире заканчиваются медицинским абортом. Соотношение количества абортов количеству родов колеблется в разных странах и, например, в США составляет 1: 4. Около 1/3 всех абортов выполняют женщинам в возрасте до 20 лет, 1/3 — в возрасте 20-24 года и остальные — женщинам старше 25 лет. Почти 75% абортов выполняют женщинам, не состоящим в браке.

• Аборт в I триместре
• Вакуум-аспирация плодного яйца и инструментальный аборт
• Медикаментозный аборт
• Аборт во II триместре
• Медикаментозная индукция родов
• Инструментальный аборт

Медицинский аборт считается безопасной и эффективной процедурой. Риск материнской смерти в течение 2 мес после аборта составляет 1: 100 000 процедур и является самым низким при выполнении аборта до 8 недель гестации. Аборты, выполняемые в I триместре, имеют более низкие показатели материнской смертности, чем роды или отсутствие контрацепции. Значительное количество осложнений и материнской смертности при аборте связано с общей анестезией.

Существуют различные методы хирургического и медикаментозного прерывания беременности. Так, аборты в I триместре могут быть выполнены как путем инструментального аборта — хирургической эвакуации содержимого матки (вакуум-аспирации или выскабливания полости матки), так и с помощью медикаментозных препаратов — мифепристона или метотрексата.

Аборты во II триместре гестации включают хирургическую эвакуацию полости матки и медикаментозную индукцию родов. Обычно метод прерывания беременности зависит от ее срока. В большинстве стран мира аборты выполняют до 24 нед гестации. Прерывание беременности после 24 нед гестации выполняют лишь по жизненным показаниям со стороны матери.

Аборт в I триместре

Около 10% всех абортов выполняются до 12 недель гестации. С этой целью используют вакуум-аспирацию полости матки, инструментальную эвакуацию (выскабливание) полости матки и медикаментозные аборты. Около 90% абортов в I триместре в США, например, выполняются путем вакуум-аспирации. Материнская смертность при вакуум-аспирации беременности в I триместре составляет 1: 100 000 пациенток. Риск осложнений при вакуум-аспирации является прямо пропорционален гестационному возрасту.

Вакуум-аспирация плодного яйца и инструментальный аборт

Вакуум-аспирация (дилатация шейки матки и вакуум-аспирация) является безопасным и эффективным методом прерывание беременности. Эта процедура включает расширение канала шейки матки и удаления продукта оплодотворения с помощью вакуум-канюли. Вакуум-аспирация может быть выполнена с помощью парацервикальной анестезии с локальным анестетиком в комбинации с внутривенной седацией или под общей анестезией.

Существует также метод так называемой мануальной вакуум-экстракции, который выполняется только до 7 нед беременности, включающий введение канюли в канал шейки матки с мануальной экстракцией продукта оплодотворения с помощью вакуумного шприца вместо вакуум-отсоса; острый кюретаж (выскабливание полости матки) при этой процедуре не производится.

Инструментальный аборт (инструментальная эвакуация содержимого матки, «острый» кюретаж; эвакуация продукта оплодотворения путем выскабливания полости матки) проводится путем расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 10-12, в зависимости от срока беременности, с последующим использованием острых кюреток № 6, 4, 2 для выскабливания полости матки и абортцангом.

Сначала эвакуацию полости матки проводят кюреткой большего размера и, в случае необходимости, абортцангом; после эвакуации основной части содержимого матки используют меньшую кюретку для ревизии дна матки и, наконец, наименьшей кюреткой проверяют углы матки.

Эффективность. При выполнении опытным врачом вакуум-кюретажа частота неудач очень низкая. При сроке беременности до 5 нед удаление плодного яйца обычно выполняют путем вакуум-аспирации.

Осложнения вакуум-аспирации не является частыми и включают послеабортный эндометрит (1-5%), значительное кровотечение (2%) и перфорацию матки (1%). Женщины, которые имели три или более процедур, связанных с расширением цервикального канала (аборты, гистероскопия, выскабливание полости матки), имеют больший риск истмико-цервикальной недостаточности и внутриматочных синехий (синдрома Ашермана).

Медикаментозный аборт

Медикаментозный аборт выполняют с помощью мифепристона, метотрексата и комбинации этих препаратов с простагландинами (мизопростолом).

Мифепристон (К.Ц 486) — это синтетический антагонист рецепторов прогестерона, который связывает рецепторы прогестерона в эндометрии и блокирует эффект прогестерона на ткани-мишени. Путем блокады стимулирующего эффекта прогестерона на рост эндометрия, мифепристон прерывает беременность вследствие несостоятельности эндометрия поддерживать беременность.

Мифепристон (Мифолиан) назначают орально в течение 49 дней (7 недель) от первого дня последней менструации как самостоятельно, так и в комбинации с простагландином мизопростолом (Мизоньювел), который назначают также орально или вагинально через 2 дня после начальной дозы мифепристона. Полная эвакуация содержимого матки завершается обычно через 2 нед после процедуры, что подтверждается контрольной ультрасонографией органов малого таза или исследованием сывороточного уровня р-субъединицы хорионического гонадотропина человека ф-ХГЧ).

Эффективность использования мифепристона без простагландинов составляет 65-80%, тогда как в комбинации с мизопростолом эффективность медикаментозного аборта при выполнении его до 49 дней (7 недель) гестации (считая с первого дня последней менструации) составляет 95% случаев и значительно снижается при сроке беременности более 7 мес.

Метотрексат — это химиотерапевтический агент, который является антагонистом фолиевой кислоты (блокирует дигидрофолат-редуктазу, которая участвует в синтезе ДНК тимидина), действует путем предотвращения клеточному делению гестационной трофобластической ткани и предотвращает имплантации. Метотрексат может также использоваться самостоятельно или в комбинации с простагландином мизопростолом. Метотрексат вводят внутримышечно, не позднее 49-го дня от первого дня последней менструации, а через 3-7 дней назначают мизопростол (Мизоньювел).

Эффективность использования метотрексата для прерывания беременности возрастает при комбинации его с мизопростолом до 92-96% в первые 7 недель гестационного периода. В 67% пациенток аборт завершается через 2 нед после применения мизопростола.

Побочные реакции при медикаментозных абортах включают:

• тошноту (12-47%),
• рвоту (9-45%),
• вазомоторные приливы (14-89%),
• головную боль (12-27%),
• головокружение (14-37%),
• утомляемость,
• схваткообразные боли внизу живота.

Осложнениями медикаментозного аборта может быть кровотечение, требующее инструментальной ревизии полости матки (<1%), послеабортный эндометрит (до 1%), неполный аборт (5%), а также длительное незначительное маточное кровотечение.

Преимущества и недостатки. Преимуществом медикаментозного аборта является его высокая эффективность, неинвазивность процедуры, возможность выполнения в амбулаторных условиях. Недостатками являются побочные реакции (гастроинтестинальные расстройства, боль, возможность длительной кровотечения). Медикаментозный аборт требует не менее трех визитов к врачу: двух для выполнения процедуры и одного (через 2 нед) для контроля ее эффективности.

Аборт во II триместре

Элективное прерывание беременности во II триместре обычно выполняют в сроки 12-24 (до 28) нед гестации. Причинами абортов во II триместре гестации являются врожденные аномалии развития плода, неукротимая рвота беременных, преждевременный разрыв плодных оболочек, угрожающие жизни заболевания матери, а также нежелательная беременность.

Методы прерывание беременности во II триместре включают инструментальный аборт — хирургическую эвакуацию продукта оплодотворения (обычно до 16 нед гестации) и медикаментозную индукцию родов. Инструментальная эвакуация содержимого матки после 16 нед беременности также возможна, но сопровождается большим количеством осложнений. Методы медикаментозной индукции родов включают применение простагландинов, окситоцина, интраамниальное введение медикаментозных препаратов. Частота использования медикаментозной индукции родов возрастает с увеличением гестационного возраста.

Медикаментозная индукция родов

Медикаментозная индукция родов обычно проводится с применением препаратов для раскрытия шейки матки, амниотомии и окситоцина. Индукция родов может быть проведена с помощью орального, вагинального или введения простагландинов каждые 3-4 ч до начала родов. Другим методом индукции родов является инстилляция медикаментозных агентов в амниотическую полость (амниоинфузия) для стимуляции маточных сокращений и экспульсии плода и плаценты. Медикаментозные агенты, используемые для инстилляции, включают гипертонический раствор хлорида натрия, простагландины Р2А (энзапрост) и гиперосмолярные растворы (грамицидин и т.п.).

Эффективность. Успешное прерывание беременности путем индукции родов во II триместре возможно в 80-100% случаев; эффективность зависит от метода индукции. Материнская смертность при прерывании беременности во II триместре при использовании окситоцина, вагинальных простагландинов или инстилляции гиперосмолярных растворов сравнивается с таковой в родах при доношенной беременности.

Побочные эффекты. Индукция родов во II триместре беременности может быть длительным процессом (до 2 дней) и сопровождаться осложнениями.

Применение оральных и вагинальных простагландинов чаще сопровождается рождением живых детей, а также значительными гастроинтестинальными побочными реакциями (тошнота, рвота, диарея). Использование агентов для инстилляции в амниотическую полость чаще сопровождается остатками плацентарной ткани (13-46%), что требует дальнейшего выскабливания полости матки.

Гипертонический раствор хлорида натрия может вызывать диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию при избыточном попадании гиперосмотической жидкости в интраваскулярное пространство. В связи с этим в современной практике предпочтение отдается простагландинам как агентам для амниоинфузии.

Инструментальный аборт

Инструментальная эвакуация продукта оплодотворения выполняется обычно до 16 нед гестации по технике, аналогичной таковой при инструментальной ревизии полости матки в I триместре. Особенности техники включают необходимость большего расширения шейки матки (металлическими расширителями Гегара или вакуум-канюлей большего диаметра), использование абортцанга и кюреток большего размера.

Для раскрытия шейки матки могут быть использованы ламинарии — палочки из морской водоросли, которые вводятся в цервикальный канал за день до процедуры. Ламинарии способствуют осмотической дилатации (они расширяются, втягивая воду из близлежащих тканей).

Осложнения инструментального аборта являются частыми, между ними определяют кровотечение, перфорацию матки, травмы шейки матки, инфекцию и задержку плацентарной ткани. Для уменьшения возможности остатков плацентарной ткани аборт на сроке до 16 нед гестации обычно выполняют путем инструментальной эвакуации содержимого матки. Частота осложнений инструментального аборта несколько меньше, чем индукции родов, и коррелирует со сроком беременности.