Гормональные контрацептивы

Гормональные контрацептивы — высокоэффективные и распространенные методы контрацепции, которые используют более 150 млн женщин во всем мире. Комбинированные гормональные контрацептивы включают оральные, инъекционные, трансдермальные и вагинальные формы, тогда как прогестиновые — оральные, инъекционные и внутриматочные формы. В стадии разработки находятся субдермальных импланты и сезонные оральные контрацептивы.

• Комбинированные оральные контрацептивы
• Монофазные комбинированные оральные контрацептивы
• Мультифазные комбинированные оральные контрацептивы
• Трансдермальные комбинированные гормональные контрацептивы
• Чисто прогестиновые контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы

Принцип действия. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) создают состояние «псевдобеременности», воздействуя на пульсационный выброс фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона вследствие своего эстрогенного и гестагенного эффекта. Эстрогенный эффект заключается в блокаде овуляции путем супрессии ФСГ и ЛГ.

Гестагенный эффект включает следующие изменения:

• угнетение овуляции путем супрессии ЛГ;
• сгущение цервикальной слизи, следовательно, влияние на транспорт сперматозоидов и, возможно, ингибирование капацитации сперматозоидов;
• увеличение децидуализации эндометрия и количества атрофических желез, ухудшает условия для имплантации;
• нарушение подвижности матки и маточных труб.

Монофазные комбинированные оральные контрацептивы

Монофазные комбинированные оральные контрацептивы содержат фиксированную дозу эстрогенов и прогестинов в каждой таблетке. Существует более 30 вариантов комбинаций эстрогенов и прогестинов. Таблетки принимают в первые 21 день цикла с 7-дневным перерывом (или плацебо в течение этих 7 дней), во время которой на 3-5 день после прекращения употребления контрацептивов происходит менструальноподобное кровотечение (кровотечение отмены).

Оральные контрацептивы могут быть также применены в непрерывном режиме (без 7-дневного перерыва, без кровотечения отмены) с лечебной целью «псевдобеременность», например, у пациенток с эндометриозом.

Мультифазные комбинированные оральные контрацептивы

Мультифазные комбинированные оральные контрацептивы отличаются от монофазных тем, что доза прогестина меняется еженедельно в течение 21-дневного курса приема таблеток. Преимуществом этих таблеток по сравнению с монофазными является уменьшение уровня гормональной нагрузки при не меньше эффективности, чем в монофазных контрацептивов.

Эффективность. Эффективность КОК очень высокая: 97-99%. Некоторые препараты могут взаимодействовать с КОК и уменьшать их эффективность, тогда как КОК также могут уменьшать эффекты других медикаментов.

Преимущества и недостатки. КОК нередко могут вызывать побочные реакции (тошнота, прорывные кровотечения), что заставляет некоторых женщин отказываться от их приема. Недостатком можно считать необходимость ежедневного фиксированного употребления таблеток, некоторые женщины могут забывать своевременно принять таблетку.

Оральные контрацептивы (не только те, которые содержат 50 мкг эстрогенов, но и низкодозированные — 35 мкг и менее) смогут вызвать гиперкоагуляцию и увеличивать риск инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии, тромбоэмболии легочной артерии, глубокого венозного тромбоза, особенно у женщин, которые курят и старше 35 лет.

Риск тромбоэмболических осложнений при приеме КОК увеличивается при наличии мутации коагуляционного фактора V Лейдена (ответственная за большинство случаев венозного тромбоза). Прогестины, входящие в состав оральных контрацептивов, увеличивают содержание липопротеинов низкой плотности и снижают содержание липопротеинов высокой плотности у женщин, курящих > 1 пачки сигарет в день. По этой причине КОК противопоказаны женщинам в возрасте > 35 лет, которые курят. Применение новых классов прогестинов и уменьшения дозы эстрогенов в современных КОК позволило минимизировать этот эффект.

Развитие неопластических процессов при приеме КОК является редким. Но имеет место рост частоты опухолей печени и заболеваний желчного пузыря на фоне употребления КОК. Влияние длительного приема КОК на развитие рака молочной железы окончательно не определен.

Основным преимуществом КОК является их высокая контрацептивная эффективность (97-99%). Кроме того, КОК обладают целым рядом неконтрацептивных преимуществ.

Противопоказания к применению оральных контрацептивов
1 — абсолютные

• Венозный тромбоз
• Эмболия легочной артерии
• Кардиоваскулярные заболевания
• Цереброваскулярные заболевания (инсульт)
• Рак молочной железы
• Рак эндометрия
• Меланома
• Опухоли печени
• Нарушение функции печени

2 — относительные

• миома матки
• лактация
• сахарный диабет
• серповидно-клеточная анемия
• гипертензия (АД> 160/100 мм Вс)
• возраст > 35 лет и курение
• возраст > 40 лет и высокий риск кардиоваскулярных заболеваний

3 — другие относительные противопоказания

• ановуляция
• олигоовуляции
• гиперлипидемия
• акне
• тяжелый варикоз вен
• тяжелая головная боль (особенно васкулярная)

Кроме того, КОК, возможно, уменьшают риск колоректального рака и симптомы ревматоидного артрита, но могут несколько увеличивать риск рака молочной железы (относительный риск 1,16 при применении в течение 1-4 лет). Но после отмены КОК риск рака молочной железы не превышает общий. Гормональные контрацептивы в обычных дозах не имеют тератогенного эффекта; нет показаний к прерыванию беременности на фоне приема КОК.

Инъекционные комбинированные гормональные контрацептивы содержат 5 мг эстрадиола ципионата и 25 мг медроксипрогестерона ацетата и вводятся врачом или медицинской сестрой 1 раз в месяц внутримышечно. Эти препараты находятся в стадии разработки. Механизм их контрацепции аналогичен таковому у КОК (предопределяют состояние «псевдобеременности» вследствие уменьшения уровней ЛГ и ФСГ).

Эффективность инъекционных комбинированных гормональных контрацептивов ожидается не меньше, чем 98,8%.

Преимущества и недостатки. Неконтрацептивные преимущества этих препаратов подобны в КОК. Преимуществом является необходимость приема только 1 раз в месяц, что является удобным для женщин, которые забывают своевременно принимать таблетки. Недостатком является необходимость визита к врачу для введения контрацептивов.

Трансдермальные комбинированные гормональные контрацептивы

Трансдермальные комбинированные гормональные контрацептивы имеют сходный механизм действия и дневную дозу гормонов, как и КОК (общая доза 25 мкг / день этинилэстрадиола и 250 мкг / день норэлгестромина). Женщины должны изменять гормональный пластырь каждую неделю  течение 3 нед с 1-недельным перерывом для менструальноподобного кровотечения.

Эффективность при правильном применении достигает 99%.

Преимущества и недостатки. Высокая эффективность и неконтрацептивные преимущества являются, как и в КОК. Препарат может применяться самостоятельно и только 1 раз в неделю. Недостатком является возможность раздражения кожи и необходимость изменений локализации пластыря.

Гормонвыдиляющее вагинальное кольцо содержит дневную дозу 15 мкг этинил-эстрадиола и 120 мкг этеногестерола. Кольцо вводится на 3 нед, затем удаляется на 1 нед, после чего происходит менструальноподобное кровотечение отмены. Эффективность вагинального кольца не отличается от таковой при других методах комбинированной гормональной контрацепции.

Преимущества и недостатки. Вагинальное гормонвыдиляющее кольцо имеет унифицированный размер, вводится и удаляется самостоятельно, не требует визита к врачу. Недостатком является потенциальный риск экспульсии, ощущение женщиной и ее партнером инородного тела, дискомфорта во влагалище, нередко заставляет отказываться от этого метода контрацепции.

Чисто прогестиновые контрацептивы

Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) могут быть оральными (мини-пили), инъекционными (Депо-Провера), внутриматочными (прогестронвыдиляющие ВМК и «Мирена»), имплантационными (Норплант).

Механизм действия чисто прогестиновых контрацептивов связан с угнетением овуляции путем блокады повышения уровня ЛГ, сгущением цервикальной слизи, ингибирования мобильности и капацитации сперматозоидов, влиянием на эндометрий (преждевременная децидуализация и прогестерониндуцированная атрофия желез, ухудшает условия для имплантации), нарушением моторной функции матки и маточных труб, что влияет на транспорт яейцеклетки, сперматозоидов и бластоцисты.

Оральные чисто прогестиновые контрацептивы (мини-пили)

Оральные чисто прогестиновые контрацептивы принимаются ежедневно и содержат невысокие дозы прогестинов. Эффективность их несколько меньше, чем комбинированных контрацептивов, и составляет 94-97%.

Преимущества и недостатки. Побочные эффекты ЧПУ включают возможность нерегулярных овуляторных циклов, кровотечений прорыва и эктопической беременности. Преимущества связаны с отсутствием эстрогенного компонента: мини-пили могут быть использованы женщинами, которые кормят грудью, и пациентками с противопоказаниями к применению эстрогенов, в частности женщинами старше 35 лет, которые курят.

Инъекционные чисто прогестиновые контрацептивы — Депо-Провера

Инъекционные чисто прогестиновые контрацептивы — Депо-Провера (медроксипрогестерон ацетат) вводятся внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Эффективность. Депо-Провера является одним из самых надежных контрацептивов - эффективность в течение первого года применения составляет 99,7%.

Преимущества и недостатки. Важнейшим преимуществом Депо-Провера является его высокая клиническая эффективность, применение 1 раз в 3 мес, независимость применения от полового акта. Недостатком Депо-Провера является возможность нерегулярных менструальных кровотечений, депрессии, увеличение массы тела, потери волос и болезненности молочных желез. В 70% пациенток на фоне применения Депо-Провера в течение первого года имеют место кровяные влагалищные выделения и нерегулярные менструации, является наиболее частой причиной отказа от применения препарата. Депо-Провера противопоказан женщинам, которые страдают от депрессивных расстройств.

После 3-4 инъекций Депо-Провера у большинства женщин прекращаются менструации. После отмены препарата в 50% случаев может иметь место значительная задержка очередной менструации (до 6-18 мес). Этот эффект не зависит от количества инъекций и больше коррелирует с массой тела пациентки. Через 18 мес менструации и фертильность восстанавливаются.

Прогестиновые импланты

Прогестинов имплант (норплант) содержит левоноргестрел и имплантируется под кожу на 5 лет. Эффективность его очень высока — 99,95% случаев.

Преимуществом Норпланта сравнению с другими ЧПУ частота его приема — 1 раз в 5 лет, недостатком — необходимость хирургической процедуры для ввода и удаления импланта и, иногда, трудности при его удалении. Другие преимущества и недостатки подобны в инъекционных ЧПУ (Депо-Провера).