Аменорея: первичная и вторичная

Аменорея — отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста. Аменорея может быть первичной и вторичной.

• Аномалии выходного тракта
• Расстройства конечных органов (органов-мишеней)
• Центральные расстройства
• Вторичная аменорея

Первичная аменорея:

• Отсутствие менархе до 14 лет при отсутствии соответствующего роста и вторичных половых признаков (развития молочных желез и лобкового оволосения);
• Отсутствие менархе до 16 лет независимо от развития вторичных половых признаков или через 4 года после телархе (начала развития молочных желез).
• Частота первичной аменореи составляет около 1-2%.

Вторичная аменорея:

• Отсутствие менструации в течение > 6 мес;
• Отсутствие менструации в течение трех полных менструальных циклов после предыдущих нормальных менструаций.
• Частота вторичной аменореи составляет около 0,7%.

Первичная и вторичная аменорея имеют различную патофизиологию.

Первичная аменорея диагностируется при отсутствии у девочки менструаций до 16 лет жизни. Причины первичной аменореи включают врожденные пороки развития репродуктивной системы, хромомосомные аномалии, расстройства гипоталамо-гипофизарной оси и другие гормональные нарушения, а также причины вторичной аменореи, которые могут присутствовать и до менархе. Эти причины делятся на 3 категории:

• Обструкции выходных отделов репродуктивной системы;
• Расстройства конечных органов (органов-мишеней);
• Нарушения центральной регуляции.

Аномалии выходного тракта

Неперфорированные девичья перепонка

Девичья перепонка (КУТЭП) иногда не имеет отверстия вследствие нарушения процесса реканализации влагалищной пластинки течение эмбрионального периода и закрывает вход во влагалище, что блокирует выход менструальной крови. Такие пациентки жалуются на отсутствие менструаций и имеют первичную. Со временем, в результате накопления крови в высших отделах репродуктивного тракта (криптоменорея), происходит растяжение влагалища (гематокольпос) и матки (гематометра), что сопровождается абдоминальным или тазовой болью.

Диагностика. При объективном обследовании выявляется выпяченная девичья перепонка, нередко пурпурно-красного цвета вследствие гематокольпоса. Лечение хирургическое и заключается в дугообразном вскрытии неперфорированной девичьей перепонки.

Поперечная перепонка влагалища

Поперечная вагинальная перепонка может возникать вследствие нарушений эмбрионального слияния верхней части влагалища, которая имеет мюллеровское происхождения, с нижней частью, которая происходит из урогенитального синуса. Перепонка обычно локализуется в верхней половине или середине влагалища. Иногда эта перепонка может быть неперфорированной, что вызывает первичную (криптоменорею), как и в случае неперфорированной девичьей перепонки.

Диагностика. Диагноз базируется на тщательном объективном обследовании репродуктивного тракта. Поперечная перепонка влагалища нередко ошибочно принимается за неперфорированную девичью перепонку. При неперфорированной девичьей перепонке, в отличие от поперечной вагинальной перепонки, обнаруживают гименальное кольцо ниже перепонки.

Хирургическая коррекция заключается в резекции перепонки влагалища.

Агенезия влагалища, или мюллерова агенезия (синдром Майера - Рокитанским - Кюстера - Гаузера)

Агенезия влагалища, или мюллерова агенезия — врожденная мюллерова аномалия, которая может быть представлена ​​как полной агенезией влагалища и отсутствием матки, так и частичной влагалищной агенезией с наличием рудиментарной матки и дистальной части влагалища. Это заболевание следует отличать от атрезии влагалища, когда мюллерова система является развитой, но дистальная часть влагалища замещена соединительной тканью.

Диагноз определяется при объективном обследовании и подтверждается следующим критериям:

• отсутствие полноценного влагалища;
• присутствие яичников (визуализация яичников при ультрасонографии);
• кариотип 46, ХХ.

При частичной агенезии или атрезии влагалища при ректальном обследовании можно обнаружить объемные образования в тазу, напоминающие матку. Матка может также визуализироваться при ультрасонографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Лечение. Создание неовагины может достигаться как систематическими расширениями перинеального тела (центра промежности) в течение длительного периода, так и с помощью хирургии (лапароскопическая пластика неовагины с брюшины таза и т.д.). При настоящей атрезии влагалища создана неовагина может быть соединена с верхней частью генитального тракта.

Тестикулярная феминизация

Тестикулярная феминизация — это врожденная нечувствительность к действию андрогенов вследствие дисфункции или отсутствия рецепторов тестостерона, что приводит к образованию женского фенотипа у индивидов генетически мужского пола (46, Х ¥). Частота этого синдрома составляет 1:50 000 женщин. Вследствие наличия тестикулярной ткани (яичек), с ранних периодов развития секретируется мюллеровский ингибирующий фактор, следовательно, такие индивиды не имеют структур мюллеровский происхождения. Яички могут быть неопущенными или мигрировать в большие половые губы. Уменьшение или отсутствие чувствительности к тестостерону приводит к отсутствию лобкового и аксилярного оволосения. Продукция эстрогенов обычно имеет место, что приводит к развитию молочных желез, но отсутствие матки сопровождается первичной аменореей. Такие пациентки часто имеют влагалище в виде слепого кармана.

Реконструктивное хирургическое лечение включает создание неовагины для возможности сексуальной функции. Репродуктивная функция у таких пациенток отсутствует.

Расстройства конечных органов (органов-мишеней)

Яичниковая недостаточность (гипергонадотропный гипогонадизм)

Первичная яичниковая недостаточность приводит к снижению уровня эстрадиола и повышение уровня гонадотропинов — гипергонадотропный гипогонадизм. Причины развития гипогонадотропного гипогонадизма (яичниковой недостаточности):

Идиопатическая первичная яичниковая недостаточность

• Стероидогенний энзимный дефект (первичная аменорея)
• Расщепление цепи синтеза холестерина
• 17-гидроксилаза
• 17-десмолаза
• 17-кеторедуктаза
• Синдром тестикулярной регрессии
• Настоящий гермафродитизм
• Дисгенезия гонад
• Чистая форма дисгенезии гонад (синдром Свайера)
• Синдром Тернера (45, ХО)
• Тернера варианты (мозаицизм)
• Синдром резистентности яичников (синдром Саваге)
• Аутоиммунный оофорит
• Постинфекция (паротит)
• Постоофоректомичный (кастрационный) синдром, а также широкая
  резекция яичников
• Послелучевая
• Постхимиотерапевтическая

Синдром Саваге характеризуется потерей возможности яичников отвечать на действие фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что происходит вторично, вследствие дефекта рецепторного системы.

При синдроме Тернера яичники подлежат быстрой атрезии и в пубертатном возрасте у них обычно не остается примордиальных фолликулов. Дефекты ферментов, включенных в процесс биосинтеза стероидов, особенно 17-гидроксилазы, могут вызвать развитие аменореи и отсутствие развития молочных желез вследствие дефицита продукции эстрадиола.

Дисгенезия гонад с хромосомным набором 46, ХY

Если имеет место дефект энзимов, которые включены в продукцию тестикулярных стероидов — семнадцать-гидроксилазы или 17,20-десмолазы, у таких пациентов отсутствует продукция тестостерона. Но вследствие продукции мюллерового ингибирующего фактора (МИФ), внутренние женские половые органы не развиваются. Эти индивиды имеют женский фенотип, но обычно неразвитые молочные железы. У пациентов с отсутствием или дефектом рецепторов прогестерона развивается синдром тестикулярной феминизации.

Если тестикулярная феминизация развивается вследствие периферического эффекта уменьшенной или отсутствующей чувствительности рецепторов к тестостерону, другим примером наличия женского фенотипа при мужском генотипе есть дисгенезия гонад.

Синдром Свайера — врожденное отсутствие яичек у лиц генетического мужского пола — приводит к развитию женского фенотипа, подобно яичниковой агенезии. Вследствие отсутствия развития яичек, МИФ не выводится, и эти пациенты имеют внутренние и внешние женские гениталии. Но отсутствие продукции эстрогенов приводит к отсутствию или недостаточного развития молочных желез.

Центральные расстройства

Гипоталамические расстройства

Гипофиз не выделяет ФСГ и ЛГ, если гипоталамус не производит ГнРГ, не переносит его в гипофиз либо не освобождает его в пульсационном режиме. Ановуляция и аменорея возникают вследствие гипогонадотропного гипогонадизма.

Синдром Кальмана включает врожденное отсутствие ГнРГ и часто ассоциируется с аносмия (потерей возможности ощущать запахи).

Транспорт ГнРГ может быть нарушен вследствие компрессии или деструкции гипофизарной ножки или аркуатных ядер. Это может быть следствием влияния опухолевых масс, травмы, саркоидоза, туберкулеза, облучения или болезни Генда - Шиллера - Крищена.

Дефект пульсационного выброса ГнРГ может иметь место при нервной анорексии, чрезмерном стрессе, чрезмерных физических нагрузках (виды), гиперпролактинемии и конституционной задержке пубертатного развития.

Гипофизарные расстройства

Первичный дефект гипофиза является редкой причиной первичной аменореи. Дисфункция гипофиза обычно является следствием гипоталамической дисфункции. Эти нарушения могут быть вызваны опухолями, инфильтративными процессами в гипофизе или инфарктом гипофиза. Хирургия или облучения гипофизарных опухолей нередко приводят к уменьшению или отсутствию выделения ЛГ и ФСГ. Гемосидероз может вызвать откладывание железа в гипофизе, что приводит к нарушению продукции гонадотропы ФСГ и ЛГ.

Диагностика. Пациентки с первичной аменореей подлежат обследованию согласно особенностям фенотипической картины — отсутствием или присутствием матки и отсутствием или присутствием молочных желез. Отсутствие матки наблюдается при наличии яичек (при генетическом мужском поле) вследствие продукции мюллерового ингибирующего фактора или при мюллеровых агенезиях (при генетическом женском поле). Развитие молочных желез зависит от наличия секреции эстрогенов яичниками.

Пациентки, которые не имеют матки и развитых молочных желез, обычно генетически являются мужчинами с дефектом стероидного синтеза или различными степенями дисгенезия гонад, при которых имеет место адекватная продукция мюллерового ингибирующего фактора гонадной тканью, но синтез андрогенных стероидов является недостаточным.

Если молочные железы развиты, а матка отсутствует, этиология этих состояний может включать врожденное отсутствие матки (мюллерова агенезия) у женщин или тестикулярной феминизации у мужчин. В последнем случае эстрадиол производится как непосредственно яичковой тканью, так и путем периферической конверсии тестостерона и андростендиона, что вызывает развитие молочных желез.

Для пациенток с наличием матки, но отсутствующим развитием молочных желез, дифференциальный диагноз включает следующие состояния:

1) гипергонадотропный гипогонадизм (дисгенезия гонад у обоих полов, дефект стероидного синтеза у лиц с 46, ХХ);

2) гипогонадотропный гипогонадизм, который может быть следствием центральной, гипоталамической или гипофизарной дисфункции.

С целью дифференциальной диагностики этих двух состояний определяют уровень ФСГ в сыворотке крови. Повышение уровня ФСГ свидетельствует о гипергонадотропном гипогонадизме, сниженный или нормальный уровень ФСГ — о прогипогонадотропном гипогонадизме.

Обследование пациенток с женским фенотипом и первичной аменореей при отсутствии матки и молочных желез включает анализ кариотипа, уровня тестостерона и ФСГ. Специальные анализы проводят для выявления энзимных дефектов. Пациентки с наличием матки и молочных желез обследуются на наличие обструктивных аномалий репродуктивного тракта. Если нет нарушений в строении влагалища, шейки матки и самой матки, пациенток обследуют, как при вторичной аменореи.

Лечение. Пациентки с врожденными аномалиями репродуктивного тракта подлежат реконструктивной хирургическим операциям (гименотомия, резекция вагинальной перепонки, кольпопоэза и неокольпопоез) для возможности выхода менструальной крови при функционирующей матке или создание функциональной влагалища.

Пациентки с отсутствием матки и молочных желез подлежат лечению путем заместительной эстрогенной терапии для стимуляции развития молочных желез и профилактики остеопороза. Пациентки с развитыми молочными железами при отсутствии матки могут не нуждаться лечебного вмешательства.

Пациентки с наличием матки, но отсутствием молочных желез и гипергонадотропным гипогонадизмом часто имеют необратимую яичниковую недостаточность и нуждаются в назначении заместительной эстрогенной терапии. Пациентки с гипогонадотропным гипогонадизмом требуют дальнейшего обследования по алгоритму диагностики при вторичной аменореи.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея — это отсутствие менструаций в течение более 6 мес или более трех менструальных циклов у пациенток, которые ранее имели менструации. Наиболее частой причиной вторичной аменореи является беременность. Другие причины вторичной аменореи могут включать следующие состояния:

1) анатомические аномалии;

2) дисфункция яичников;

3) пролактинома и гиперпролактинемия;

4) центральные расстройства;

5) гипоталамические расстройства.

Анатомические аномалии

Наиболее частыми анатомическими причинами вторичной аменореи является синдром Ашермана и цервикальный стеноз.

Синдрому Ашермана присуще наличие внутриматочных синехий, или адгезий, которые обычно являются вторичными и развиваются вследствие внутриматочной хирургии или инфекции. Этиологическими факторами синдрома Ашермана могут быть выскабливание полости матки, миомэктомия, кесарево сечение или эндометрит.

Цервикальный стеноз (стеноз шейки матки) может манифестировать вторичной аменореей и дисменореей и обычно развивается при образовании рубцов в области зева шейки матки после хирургической или акушерской травмы.

Яичниковая недостаточность

Яичниковая недостаточность может развиваться вследствие искажения яичника, хирургических вмешательств, инфекции, облучения или химиотерапии.

Преждевременная яичниковая недостаточность часто является идиопатической. Развитие менопаузы до 40 лет (преждевременная менопауза) является следствием преждевременной яичниковой недостаточности. Если яичниковая недостаточность развивается до 35 лет, обычно выполняют генетический анализ с целью выяснения генетической основы этого состояния. Пациентки с идиопатической или известной причиной преждевременной яичниковой недостаточности подлежат лечению путем заместительной эстрогенной терапии для уменьшения риска нарушений липидного состава крови, урогенитальной атрофии и остеопороза.

Сидром поликистозных яичников

Синдром Штейна-Левенталя был впервые описан в 1935 как клинический синдром, сопровождавшийся ановуляцией, олигоменореей или аменореей, гирсутизмом, ожирением и увеличенными поликистозных яичников. Этот синдром является одним из проявлений болезни поликистозных яичников, основным признаком которой является ановуляция, а другие симптомы могут встречаться в разном количестве и разных комбинациях.

Частота синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) составляет 4-5%. Некоторые исследования свидетельствуют о Х-доминантное наследование СПКЯ, но другие доказывают аутосомно-доминантный тип наследования этого заболевания. Теоретически СПКЯ имеет 50% риска наследования, хотя реальная экспрессия составляет около 40% вследствие модификации генетических и внешних факторов.

Патогенез. Причины этого заболевания до конца не установлены, но с развитием болезни устанавливается порочный круг функционирования яичников. Хроническая ановуляция приводит к повышению уровня эстрогенов и андрогенов. Растущее количество андрогенов яичникового и надпочечникового происхождения подлежит периферической конверсии в жировой ткани в эстрон. Позже повышение уровня андрогенов приводит к уменьшению продукции глобулина, связывающего половые стероиды, что в свою очередь, способствует дальнейшему повышению уровня эстрогенов и андрогенов. Это гиперэстрогенное состояние ведет к повышению уровня ЛГ / ФСГ, атипичного развития фолликулов, ановуляции и рост продукции андрогенов. Итак, снова андрогены на периферии конвертируются в эстрон, что приводит к клиническому прогрессированию болезни.

У многих пациенток с синдромом поликистозных яичников и сопутствующей гиперандрогенией и ожирением развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, что может привести к развитию сахарного диабета типа II (инсулиннезависимого сахарного диабета).

Клиника. Увеличение секреции андрогенов и уменьшения уровня глобулина, связывающего половые стероиды, приводит к росту уровня свободного тестостерона, который достигает клеток-мишеней в коже и волосяных фолликулах. Это вызывает развитие гирсутизма — избыточного оволосения в андрогенчувствительных зонах: лице, верхней половине спины, груди, нижней половине живота, внутренней поверхности бедер.

Характерным признаком кожных проявлений гиперандрогении является акантоз — появление серо-коричневых бархатистых гиперпигментированных зон на коже задней части шеи, в подмышечных зонах и кожных складках; акантоз часто ассоциируется с гиперинсулинемией.

Патогномоническим симптомом СПКЯ является хроническая ановуляция, которая увеличивает риск рака эндометрия до 3-5%. Проявлениями хронической ановуляции у больных с СПКЯ обычно является олигоменорея и дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения.

Гипертриглицеридемия и снижение уровня липопротеидов высокой плотности увеличивает риск кардиоваскулярных заболеваний в 2-7 раз и цереброваскулярных - в 3 раза. Поэтому контроль липидного профиля у пациенток с СПКЯ должен проводиться каждые 3-5 лет после 35 лет. Аномальный метаболизм глюкозы и гиперинсулинемия с уменьшением чувствительности к инсулину увеличивает частоту ожирения и сахарного диабета типа II (риск 25-35% до 30 лет) у таких больных.

Диагностика. Основными критериями диагностики СПКЯ являются:

1) гиперандрогения с (или без) кожной манифестации;

2) хроническая ановуляция;

3) признаки СПКЯ при ультразвуковом исследовании;

4) отсутствие других гиперандрогенных расстройств и гиперпролактинемии.

Основными лабораторными подтверждениями синдрома СПКЯ являются:

1) увеличение уровней тестостерона и андростендиона (вследствие ЛГ-стимуляции стромальной и текальной продукции и уменьшение ФСГ-индуцированной ароматизации андрогенов в эстрогены в гранулезных клетках);

2) увеличение продукции эстрона за счет ароматизации андростендиона в эстрон в жировой ткани (что приводит к уменьшению уровня ФСГ и рост ЛГ за обратной связью);

3) увеличение уровней ДГЭА и ДГЭАС (у 50% больных с СПКЯ, 95% ДГЭАС производится надпочечниками);

4) нередко увеличение соотношения ЛГ / ФСГ> 3: 1;

5) гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия способствует росту продукции андрогенов яичниками и уменьшению уровня глобулина, связывающего половые стероиды;

6) низкий или нормальный уровень ФСГ;

7) уменьшение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует гиперандрогении и ожирению;

8) низкий уровень эстрадиола.

Дифференциальную диагностику СПКЯ проводят с такими синдромами, как:

• гиперпролактинемия;
• гиперплазия надпочечников с началом во взрослом возрасте;
• опухоли яичников и надпочечников;
• синдром Кушинга.

Эти состояния исключают путем исследования таких тестов:

1) сывороточный уровень пролактина;

2) уровень 17-оксипрогестерона;

3) сывороточный уровень тестостерона (повышен при яичниковых и надпочечниковых опухолях);

4) дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАС);

5) проведение супрессорного теста с 1 мг дексаметазона (на ночь).

Ультразвуковые критерии СПКЯ могут включать различные признаки, которые варьируют в разных пациенток: двустороннее увеличение яичников (не всегда), наличие плотной яичниковой капсулы, подкапсулярные фолликулярные кисты или фолликулы (8-10) диаметром около 10 мм (симптом «ожерелья») и др.

Лечение пациенток с СПКЯ зависит от симптомов заболевания и репродуктивных намерений.

Для пациенток, которые готовы беременности, лечение обычно начинают с использования кломифен-цитрата (клостильбегита) с целью индукции овуляции. Кломифен назначают по 50-150 мг / день обычно с 5-го по 9-й день менструального цикла. Курс лечения обычно не превышает 3-6 циклов. В течение применения кломифена для выбора оптимальной дозы препарата следует проводить контроль тестов функциональной диагностики (качество цервикальной слизи, базальная температура тела, симптом зрачка, «листа папоротника») и ультразвуковую фолликулометрию для идентификации доминантного фолликула и признаков овуляции. Частота достижения овуляции при применении кломифена достигает 80%, частота беременности — 40-50%.

Пациентки с СПКЯ нередко резистентны к индукции овуляции. Доказано, что лучшие результаты применения кломифена имеют место при предыдущем снижении массы тела больных, применении кортикостероидов. У пациенток с гиперинсулинемией применение противодиабетических препаратов (метформина, сиофор) способствует спонтанной овуляции.

Второй линией лечения является индукция овуляции с помощью менопаузального гонадотропина человека (вспомогательные репродуктивные технологии). Но применение гонадотропинов имеет больший риск синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. Желательным является снижение массы тела перед предыдущей индукцией овуляции и супер-овуляции.

Альтернативным вариантом лечения СПКЯ является лапароскопический дрилинг (частичная деструкция ткани поликистозных яичников), целью которого является уменьшение массы стромальной и тека-ткани, которые являются местами синтеза яичниковых андрогенов. Положительные результаты оперативного лечения являются максимальными в течение 6 мес после операции.

Пациенткам, которые не желают фертильности в ближайшем периоде, назначают циклические прогестины, Депо-провера или комбинированные оральные контрацептивы (Диане-35, который содержит прогестин с антиандрогенным действием — ципротерон ацетат и др.) С целью уменьшения риска гиперплазии и рака эндометрия вторично, вследствие имеющий сопротивления эстрогенной стимуляции.

Оральные контрацептивы уменьшают уровень андрогенов в сыворотке крови на 40-50% благодаря увеличению концентрации глобулина, связывающего половые стероиды, следовательно уменьшаются проявления гирсутизма (на 80%). Спиронолактон (верошпирон) снижает уровень яичниковых (но не надпочечников) андрогенов и действует на уровне андрогенов рецепторов волосяных фолликулов; он может входить в состав оральных контрацептивов. Использование прогестинов, особенно с антиандрогенным действием (ципротерон-ацетат, андрокур), также является эффективным для уменьшения риска гиперплазии эндометрия и регуляции менструального цикла.

Пациенткам с ожирением рекомендуют редукцию массы тела с целью снижения риска кардиоваскулярных заболеваний и диабета. Нормализация массы тела способствует разрыву «порочного круга» ановуляторных циклов и спонтанной овуляции.

Аменорея при гиперпролактинемии

Чрезмерная секреция пролактина приводит к развитию аменореи и галактореи. Нерегулярность менструаций в этих случаях часто связана с аномальной секрецией гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в ответ на нарушение уровня допамина, что имеет место при гиперпролактинемии. Причины и последствия гиперпролактинемии многочисленны.  Высвобождение пролактина ингибируется допамином и стимулируется серотонином и тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ).

Учитывая, что постоянная супрессия секреции пролактина достигается путем выделения допамина гипоталамусом, любые нарушения этого процесса при гипоталамических или гипофизарных расстройствах вызывают увеличение секреции пролактина. Первичный гипотиреоидизм приводит к повышению уровня ТТГ и ТРГ, что может привести к гиперпролактинемии.

Медикаменты, которые увеличивают уровень пролактина путем гипоталамо-гипофизарного эффекта, включают следующие группы препаратов:

• антагонисты допамина (фенотиазины);
• трициклические антидепрессанты;
• эстрогены;
• ингибиторы МАО (МАО);
• опиаты.

Синдром «пустого турецкого седла» характеризуется выпячиванием субарахноидальной оболочки в турецкое седло, что вызывает его расширение и уплощение и сопровождается гиперпролактинемией. Другими состояниями, ассоциирующиеся с гиперпролактинемией, являются беременность и период кормления грудью.

Пролактинсекретирующая аденома гипофиза также манифестирует гиперпролактинемией.
Все пациентки с гиперпролактинемией подлежат тщательному обследованию по выявлению пролактиномы гипофиза.

Дизрупции гипоталамо-гипофизарной оси

Подобно гипоталамическим и гипофизарным причинам первичной аменореи, дизрупция секреции или транспорта ГнРГ или отсутствие пульсационного выброса ГнРГ, как и приобретенные поражения гипофиза, могут вызывать гипогонадотропный гипогонадизм и гипоэстрогенную аменорею. Частыми причинами гипоталамической дисфункции является стресс, чрезмерные физические упражнения, нервная анорексия и потеря массы тела.

Диагностика. Алгоритм исследования причин вторичной аменореи строится на принципе исключения и начинается с оценки уровня р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) для исключения диагноза беременности.

Дальнейшим шагом будет определение уровня ТТГ и пролактина с целью исключения гипотиреоидизма и гиперпролактинемии, которые могут вызывать аменорею. Если оба гормоны — ТТГ и пролактин — повышены, определяют диагноз гипотиреоидизма и проводят его лечение под контролем уменьшение уровня пролактина и ТТГ.

Если имеет место повышение уровня пролактина при нормальном значении ТТГ, начинают исследования причин гиперпролактинемии. При обследовании причин гиперпролактинемии обязателен тщательный сбора анамнеза по применению медикаментов, оперативных вмешательств, наличия хронических заболеваний. Полное обследование включает оценку неврологического и офтальмологического статуса, полей зрения, исследование состояния молочных желез, наличие галактореи (выделение молока из сосков молочных желез при нажатии). С целью выявления гипоталамических и гипофизарных поражений выполняют магнитно-резонансную томографию.

При нормальном уровне пролактина дальнейшим шагом будет выполнение прогестеронового теста (10 мг прогестерона орально в течение 7-10 дней для провокации «синдрома отмены») для определения адекватности продукции эстрогенов или обструктивных нарушений половых путей.

Возникновение кровотечения отмены после проведения прогестеронового теста (положительный прогестероновый тест) свидетельствует о достаточном уровне эстрогенов и адекватных выводных путях — эугонадотропний эугонадизм.

В этих случаях аменорея обычно является следствием ановуляции, что может быть вызвано многочисленными эндокринными расстройствами, нарушающих гипофизарно-гонадной систему обратных связей: поликистозные яичники, опухоли яичников и надпочечников, синдром Кушинга, тиреоидные расстройства, гиперплазия надпочечников с началом во взрослом возрасте (приобретенная гиперплазия надпочечников).

Отсутствие кровотечения отмены в ответ на введение прогестерона исследуется путем сочетанного применения эстрогенов и прогестерона. Если менструальное кровотечение после эстрогенгестагенной терапии не приходит, следует заподозрить обструктивные нарушения репродуктивного тракта — синдром Ашермана или цервикальный стеноз.

Если кровотечение происходит в ответ на назначение эстрогенов и прогестерона, это свидетельствует о наличии интактной и функционирующей матки при неадекватной эстрогенной стимуляции. Определение уровней ФСГ и ЛГ помогает дифференциальной диагностике между гипоталамо-гипофизарной расстройствами (низкий или нормальный уровень ФСГ и ЛГ) и яичниковой недостаточностью (высокие уровни ФСГ и ЛГ).

Лечение. Пациентки с гипотиреоидизмом получают лечение путем заместительного назначения тиреоидного гормона (тироксина). Больные с макроаденомами гипофиза подлежат хирургической резекции опухоли. Некоторые пациентки с макроаденомами и большинство больных с микроаденомами гипофиза, а также больные с гиперпролактинемией другой этиологии получающих лечение бромокриптином — агонистом допамина, вызывающим регрессию опухоли и способствующим восстановлению овуляции. Лечение проводят под контролем уровня пролактина и, в случае необходимости, рентгенографии черепа и турецкого седла и МРТ с целью выявления макроаденомы гипофиза.

Пациентки с положительным прогестероновым тестом подлежат дальнейшему лечению прогестинами в циклическом режиме для профилактики гиперплазии эндометрия. Другим вариантом лечения этой категории больных является применение комбинированных оральных контрацептивов, которые могут уменьшить проявления гирсутизма Диане-35, в меньшей степени другие контрацептивы (Логест, Жанин, мерсилон, марвелон, новинет, регулон, тримерси, тризистон т.п.). Прогестины более целесообразны в старших (> 35 лет) возрастных группах курящих.

Индукция овуляции

Индукция овуляции с помощью бромкриптина применяется у пациенток с гиперпролактинемией. Если гиперпролактинемия является медикаментозно индуцированной, прекращают употребление этих медикаментозных препаратов. Положительный прогестероновый тест свидетельствует об адекватной эстрогенизации.

Любые причины аменореи должны корректировать. Если менструация не восстанавливается, применяют индукцию овуляции с помощью кломифена цитрата, который действует как антиэстрогены и стимулирует выделение гонадотропинов. Пациентки с гиперандрогенией могут потребовать назначения комбинированной терапии кломифеном и кортикостероидами. При гиперинсулинемии применение метформина способствует спонтанной овуляции. При отсутствии эффекта кломифена показана стимуляция овуляции с помощью применения менопаузального гонадотропина человека (МГЛ) или рекомбинантного ГнРГ.