Недержание мочи: причины, симптомы, лечение

Непроизвольное выделение мочи является частым осложнением: около 50% женщин имели хотя бы 1 случайный эпизод недержание мочи; более 20% женщин в возрасте > 75 лет испытывают эти проблемы каждый день. Недержание мочи является одной из основных причин помещения пожилых людей в хосписы, и около 30% жителей хосписов страдают от этого осложнения. Частота недержания мочи повышается с возрастом и увеличивается в соответствии со степенью пролапса тазовых органов.

• Недержание мочи: причины и виды
• Анатомия нижнего отдела мочевого тракта
• Стрессовое недержание мочи
• Императивное недержание мочи (нестабильность детрузора)
• Полное недержание мочи
• Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря

Недержание мочи: причины и виды

Основные типы недержания мочи включают:

• стрессовое недержание (недержание мочи при напряжении),
• императивное (ургентное),
• полное недержание,
• недержание мочи при переполнении мочевого пузыря.

Стрессовое недержание мочи характеризуется выделением мочи при напряжении или физической нагрузке (кашель, чихание, смех, физические упражнения) и часто сочетается с тазовыми пролапсами и диспозицией уретровезикального соединения.

Императивное (ургентное) недержание мочи, обусловленное повышенной активностью детрузорной мышцы (гиперактивностью детрузора), сопровождается непроизвольным выделением мочи при внезапном неконтролируемом позыве на мочеиспускание. Это состояние обычно является идиопатическим, но может развиваться вследствие инфекции, наличии камней в мочевом пузыре, дивертикулов или неврологических расстройств (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, инсульт и т.п.).

Полное недержание мочи характеризуется постоянным выливанием мочи, которое происходит вторично вследствие образования фистул (после хирургических операций на органах таза или после лучевой терапии).

Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря характеризуется неполным опорожнением пузыря, задержкой мочи, перерастяжением пузыря вследствие значительно уменьшенной или отсутствующей сократительной способности. Причины такого состояния варьируют от вызванных приемом определенных медикаментов или послеоперационным перерастяжением, до различных неврологических расстройств.

Ночное недержание мочи (энурез) — непроизвольное выделение мочи во время сна, может быть связано со сфинктерной недостаточностью, гиперактивностью детрузора или экстрауретральными причинами.

Анатомия нижнего отдела мочевого тракта

Понимание анатомических соотношений между мочевыми путями и тазовым дном является важным для оценки механизмов различных видов недержания мочи.  Мышечный слой мочевого пузыря представляет сетку гладких мышечных волокон детрузорной мышцы, которые сходятся в треугольной зоне основания мочевого пузыря. Внутренний сфинктер является соединением между мочевым пузырем и мочеиспускательным (уретровезикальные соединения). Мышечный слой мочеиспускательного канала также состоит из гладких мышечных волокон. Мочеиспускательный канал поддерживается с помощью пубоуретральных связок, которые берут начало от лобковых костей и проходят в средней трети мочеточника, образуя наружный сфинктер.

Удержание мочи в покое происходит вследствие того, что интрауретральное давление превышает интравезикальное давление, а также благодаря постоянным сокращениям внутреннего сфинктера. Внешний сфинктер обеспечивает около 50% резистентности мочеиспускательного канала и является второй линией защиты от недержания мочи. Если уретровезикальное соединение находится в своей оригинальной позиции, любое внезапное повышение интраабдоминального давления распределяется равномерно на мочевой пузырь и проксимальную треть уретры.

Итак, до тех пор, пока интрауретральное давление превышает интравезикальное давление, удержание мочи сохраняется. Дополнительно к действию внутреннего и наружного сфинктеров, удержанию мочи способствует действие субмукозной сосудистой системы уретры. Если эта сосудистая система наполняются кровью, интрауретрально давление возрастает, что предотвращает самопроизвольное выделению мочи. Этот механизм — «слизистое замыкание-коаптация» является эстрогенчувствительным, что объясняет большую частоту расстройств удержания мочи после менопаузы.

Неврологический контроль функций мочевого пузыря и уретры обеспечивается автономной (симпатической и парасимпатической) и соматической нервной системой. Парасимпатическая нервная система предоставляет возможность осуществления акта мочеиспускания. Парасимпатический контроль функции мочевого пузыря обеспечивается тазовыми нервами, происходящих из 82-4 и сегментов спинного мозга. Симпатическая нервная система предотвращает мочеиспусканию путем сокращения шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера.

Симпатичный нервный контроль мочевого пузыря осуществляется гипогастральным нервным сплетением, которое происходит от Т10 ^ 2-сегментов спинного мозга. Кроме того, соматическая нервная система помогает предотвращению произвольного мочеиспускания путем иннервации поперечно-полосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна (срамной нерв).

На протяжении акта мочеиспускания мочевой пузырь освобождается от своего содержимого под произвольным контролем благодаря серии координированных усилий мочеиспускательного канала и детрузорной мышцы. Рецепторы растяжения в стенке мочевого пузыря посылают сигнал в центральную нервную систему (ЦНС) начать произвольный акт мочеиспускания. Этот триггерный механизм подавляется симпатичным крестцовым и стыдным нервом, обеспечивающих релаксацию мочеиспускательного канала, наружного сфинктера и леваторных мышц. Это происходит непосредственно после активации парасимпатического тазового нерва, ведущей к сокращению детрузорной мышцы и в начале мочеиспускания.

Объективное обследование. Обследование пациенток с недержанием мочи должно начинаться с тщательного сбора общего и хирургического анамнеза. Выполняют внешнее и внутреннее тазовое (гинекологическое) исследования. Учитывая, что иннервация мочевого пузыря тесно связана с иннервацией нижних конечностей и прямой кишки, пациентки должны пройти неврологическое обследование, в том числе определение глубоких сухожильных рефлексов, анального рефлекса (сокращение анального сфинктера), сократительной способности мышц тазового дна и сократительной способности бульбокавернозной мышцы (путем внезапного сжатия клитора пальцами).

Диагностика. Существуют многочисленные диагностические тесты, которые помогают исследованию недержание мочи. Дневник мочеиспусканий характеризует частоту позывов, частоту мочеиспусканий, объем выделенной мочи, необходимость смены прокладок и объем выделенной мочи.

Общий и бактериологический анализ мочи помогают выявлению инфекции мочевых путей как возможной причины недержания мочи.

Объективным признаком недержания мочи является выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала при физическом напряжении. Для этого применяют кашлевую пробу: женщине, находящейся в гинекологическом кресле (ступни упираются в опоры кресла на уровне крестца) с полным мочевым пузырем предлагают покашлять 2-3 раза. С каждым кашлевого толчка из уретры выделяется моча в виде фонтанчика. Проба может выполняться после опорожнения мочевого пузыря (определение остаточного объема мочи) с последующим введением в мочевой пузырь 150-200 мл физиологического раствора; или при положении женщины стоя (стоячий стрессовый тест).

Пробу Вальсальвы, или пробу с натуживанием, проводят аналогично кашлевой. После наполнения мочевого пузыря больной предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, напрячь. Оценивают выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При этой пробе относительно длительное и плавное нагрузки позволяет исключить волевые механизмы удержания мочи. Кроме того, относительно плавное и длительное повышение внутрибрюшного давления не провоцирует в значительной степени активность детрузора. Итак, проба Вальсальвы позволяет более точно оценить функциональное состояние гладкомышечного сфинктера мочеиспускательного канала.

С целью выявления гипермобильности шейки мочевого пузыря (гипермобильности уретры, настоящего стрессового недержания мочи) используют «тест с ватным тампоном». Для этого исследования необходим угломер и палочка с ватным тампоном. Больному, которая находится в гинекологической позиции, вводят в уретру смоченную 2% раствором лидокаина палочку с ватным тампоном до уровня шейки мочевого пузыря (до 3 см). Определяют угол между осью палочки и линией горизонта. Затем больного просят напрячь. При гипермобильности уретры внешний кончик палочки отклоняется вверх более чем на 30 ° за счет опущения пузырно-уретрального сегмента, свидетельствует о недостаточной поддержке мочевого пузыря и уретры.

Цистометрография позволяет отличить настоящее стрессовое недержание мочи от нестабильности детрузора. С помощью прессорного датчика определяют тонус мочевого пузыря и сфинктера при наполненном мочевом пузыре. Оценивают емкость мочевого пузыря, наличие детрузорного рефлекса, способность пациентки контролировать или подавлять сильное желание мочеиспускания.

Урофлоуметрия — неинвазивный тест, оценивающий эвакуаторную функцию и позволяющий исключить возможность обструкции уретры и мочевого пузыря. Женщине, которая лежит на гинекологическом или урологическом кресле, предлагают осуществить мочеиспускание и оценивают поток мочи. Этот тест проводят пациенткам, которые жалуются на затягивание выделения мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, слабый напор мочи или ее задержку.

Стрессовое недержание мочи

Патогенез. Стрессовое недержание мочи (настоящее или генуинное стрессовое недержание мочи) — это непроизвольное выделение мочи через интактный мочеиспускательный канал в ответ на внезапное повышение интраабдоминального давления, например, при кашле или физической нагрузке. В большинстве случаев релаксация таза вызывает гипермобильность шейки мочевого пузыря (гипермобильность уретры) таким образом, что повышение интраабдоминального давления уже не распределяется равномерно на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а направляется преимущественно на мочевой пузырь. Итак, интравезикальное давление превышает интрауретральное, что вызывает настоящее стрессовое недержание мочи.

Факторы риска. Факторы риска стрессового недержания мочи включают состояния, которые влияют на нормальную трансмиссию интраабдоминального давления: те, что увеличивают интраабдоминальное давление, и те, что уменьшают интрауретрально давление.

Итак, основные группы факторов, которые могут привести к стрессового недержания мочи, разделяют на 3 группы:

1) тазовые пролапсы (нарушают трансмиссию);

2) рост интраабдоминального давления (растет интравезикальное давление);

3) менопауза (уменьшение интрауретрального давления вследствие нарушений коаптации (смыкания) слизистой оболочки).

Анамнез. Жалобы пациенток со стрессовым недержанием мочи обычно связаны с утечкой мочи при напряжении (кашель, чихание, смех, физическое напряжение). В тяжелых случаях истечение мочи имеет место при состояниях, которые сопровождаются лишь незначительным повышением интраабдоминального давления (изменение позиции тела, ходьба). Тяжесть недержания мочи при напряжении обычно разделяют на 3 степени.

Пациентки с сопутствующими тазовыми пролапсами могут отмечать наличие выпячивания стенок влагалища, ощущение давления или боль во влагалище.

Критерии и методы диагностики стрессового недержания мочи

• Нормальный общий анализ мочи
• Нормальный бактериологический анализ мочи
• Нормальные результаты неврологического обследования
• Нехватка анатомической поддержки (релаксация таза)
• Тест с ватным тампоном
• Рентгенография
• Уретроскопия
• Истечение мочи при напряжении
• Кашлевая проба
• Проба Вальсальвы
• Нормальная цистометрограма или уретроцистометрия
• Нормальный резидуальный объем мочи
• Нормальная емкость и чувствительность мочевого пузыря
• Отсутствуют непроизвольные сокращения детрузора

Лечение. Целью лечения стрессового недержания мочи является обеспечение максимальной поддержки тазовых органов и восстановление анатомической позиции уретровезикального соединения. Существуют многочисленные варианты лечебного воздействия, включающие как консервативные, так и хирургические меры.  Консервативные методы лечения включают такие варианты.

Тренировка мышц тазовой диафрагмы способствуют повышению тонуса мышц в покое и при сокращении и, таким образом, увеличению степени сжатия мочеиспускательного канала при легких случаях стрессового недержания мочи. Пессарии и другие интравагинальные устройства применяются для поднятия и поддержания шейки мочевого пузыря, восстановление нормальных анатомических соотношений. Вследствие такого поддержания интраабдоминальное давление распределяется равномерно на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, что обеспечивает удержание мочи. Хотя вагинальные пессарии относят к неинвазивным методам лечения, они мешают сексуальным отношениям и требуют тщательного медицинского наблюдения в связи с риском инфекции слизистой оболочки влагалища, травмирования и некроза вагинальных тканей.

При легких формах стрессового недержания мочи могут быть полезными изменение образа жизни и питания, включая лечение методом биологической обратной связи (электромиографический контроль), тренировки мочевого пузыря. Изменение образа жизни и питания включает нормализацию массы тела, отказ от курения, лечение хронических заболеваний дыхательных путей, ликвидацию запоров, исключение раздражающих продуктов, способствующих мочеотделению и повышающих тонус детрузора (чай, кофе, шоколад, алкоголь, острые блюда, приправы, кислые овощи и фрукты, а также соки из них).

Медикаментозная терапия включает эстрогены (системные и местные — прогинова, овестин, Эстрожель, дивигель) и альфа-адреномиметики (фенилпропаноламин и псевдоэфедрин), которые способствуют повышению тонуса мочеиспускательного канала и коаптации его стенок, бета-адреноблокаторы (пропранолол), антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретит).

Но большинство специалистов считают хирургическое лечение оптимальным в ведении пациенток с умеренными и тяжелыми формами стрессового недержания мочи.

Консервативное лечение считают показанным при:

1) наличии противопоказаний к операции;

2) наличии у пациентки психического заболевания;

3) отказе больного от операции;

4) планировании родов;

5) наличии императивной формы недержания мочи.

Консервативное лечение обычно используют в комплексе с хирургическим для улучшения результатов. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи претерпело бурного развития в последние годы. Целью хирургического лечения является восстановление нормальных анатомических соотношений, возвращение гипермобильности шейки мочевого пузыря в его оригинальную позицию. Недостатками хирургического метода лечения являются риск инвазивной процедуры и риск рецидива заболевания.

Предложено более 250 операций для хирургического лечения стрессового недержания мочи, что свидетельствует о том, что идеальной операции, которая бы давала стопроцентный успех, не существует. Результаты хирургического лечения значительно превосходят эффективность консервативных мероприятий, но неудачи или рецидивы после операции возможны в каждом 5-6 втором случае. При рецидиве стрессового недержания мочи 50% женщин успешно оперируются повторно, а еще 20% имеют шанс вылечиться после третьего вмешательства.

Хирургическое лечение стрессового недержания мочи показано при следующих условиях:

1) безуспешность консервативного лечения;

2) желание больного вылечиться от стрессового недержания мочи.

Основные операции, которые выполняются при стрессовом недержании мочи, включают переднюю кольпорафию, абдоминальную залобковую уретропексию, кольпосуспензию, паравагинальную пластику, лапароскопическую кольпосуспензию, вагинальные игольчатые кольпосуспензии, субуретральни слинговые операции — петлевые пластики.

Эффективность слинговых операций высока — до 90% случаев; это малоинвазивная процедура, которая длится 10-20 мин, может выполняться под местным обезболиванием и приобретает все большую популярность в современных условиях.

У пациенток, имеющих внутреннюю (тканевую) недостаточность сфинктера, возможно выполнение периуретральных инъекций коллагена или других объемосоздающих препаратов. Эффективность такой операции — 45-65%. При неэффективности антистрессовых операций или неврологическим больным возможно установление искусственного сфинктера уретры.

Императивное недержание мочи (нестабильность детрузора)

Патогенез. Нестабильность детрузора или императивное (ургентное) недержание мочи, вызывается непроизвольными и невоздержанными сокращениями детрузора в течение фазы наполнения мочевого пузыря.

Большинство случаев нестабильности детрузора является идиопатическим. Факторами, способствующими этого осложнения, могут быть инфекции мочевых путей, камни, опухоли, или инородные тела мочевого пузыря, дивертикулы уретры. Гиперактивность детрузора, или детрузорная гиперрефлексия, может быть осложнением неврологических заболеваний (цереброваскулярных (инсульт), болезни Альцгеймера, рассеянного склероза, периферической диабетической нейропатии и др.

Эпидемиология. Частота императивного недержания мочи в общей популяции составляет 10 15%.

Клиническая манифестация. Пациентки с императивным недержанием мочи обычно жалуются на непроизвольное выделение мочи до полного наполнения мочевого пузыря. Некоторые больные отмечают истечение мочи капельками при принятии ванны.

Объективное обследование. Нестабильность детрузора диагностируется у пациенток с симптомами гиперактивности мочевого пузыря, а именно: частое вынужденное мочеиспускание (более 7 раз в день), недержание мочи при напряжении, никтурия (более 1 мочеиспускание ночью). Проявляют возможность неврогенных расстройств, анамнестические данные о предыдущих операций по поводу недержания мочи, наличие гематурии (подозрение на рак, камни мочевого пузыря, инфекции половых путей).

Лечение. Лечение императивного недержания мочи зависит от причины этого заболевания. Методы лечения включают тренировки мочевого пузыря, упражнения востока для повышения тонуса мышц тазового дна, метод биологической обратной связи (электромиографический контроль работы мышц); психотерапия, гипноз. Эти методы поведенческой модификации могут иметь умеренный эффект по контролю императивной недержания. Тренировка мочевого пузыря включает установление режима опорожнения пузыря и постепенного увеличения интервалов между мочеиспусканиями до достижения соответствующего уровня коркового контроля над рефлексом мочеиспускания.

Медикаментозная терапия императивного недержания мочи направлена ​​на увеличение возможности накопления мочи и релаксацию мочевого пузыря. Сокращение мочевого пузыря возникают вследствие стимуляции парасимпатической нервной системы путем освобождения ацетилхолина. Итак, наиболее часто применяемыми и наиболее эффективными препаратами для лечения императивного недержания мочи являются антихолинергетики, мышечно-тропные релаксанты (оксибутинин, пробантин, пропиверин, бускопан).

Бета-адренергические агонисты (алупент) действуют на бета-адренорецепторы мочевого пузыря, что способствует его релаксации. Гладкомышечные релаксанты (уриспас) и трициклические антидепрессанты (имипрамин) также обусловливают релаксацию детрузорной мышцы. Эти препараты при монотерапии или комбинированном использовании позволяют достичь положительного эффекта в 50-80% пациенток.

У больных с императивным недержанием мочи могут применяться также блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), бета-адреномиметики (тербуталин), ингибиторы простагландинов (диклофенак, индометацин, аспирин) и другие. В отличие от стрессового недержания мочи, хирургических методов коррекции нестабильности детрузора не существует.

Полное недержание мочи

Патогенез. Полное недержание мочи обычно является следствием мочевых свищей, образующиеся между мочевым пузырем и влагалищем (везиковагинальные фистулы) или между мочеиспускательным и влагалищем (уретровагинальная фистула), или между мочеточником и влагалищем (уретеровагинальные фистулы).

В развивающихся странах, наиболее частой причиной образования мочеполовых свищей является акушерская травма (длительный 2-й период родов, оперативное родоразрешение — использование акушерских щипцов и т.д.). В развитых странах мочеполовые свищи возникают преимущественно вследствие предыдущих хирургических операций на органах таза или облучения органов таза (лучевой терапии). Дивертикулы уретры или эктопия мочетока также могут быть причиной полного недержания мочи.

Эпидемиология. Предыдущая тазовая хирургия и тазовое облучение составляют более 95% случаев полного недержания мочи у женщин во многих странах мира. В частности абдоминальная и влагалищная гистерэктомия являются причинами более 50% везиковагинальных фистул. Уретровагинальные фистулы могут возникать как осложнение реконструктивных операций по поводу дивертикулов уретры, выпадение передней стенки влагалища или стрессового недержания мочи. Уретровагинальные фистулы, наблюдаемые в 1-2% после радикальной гистерэктомии, чаще возникают вследствие деваскуляризации, чем прямой хирургической травмы.

Факторы риска полного недержания мочи включают наличие в анамнезе травматических оперативных вагинальных родов; операций по поводу тяжелого эндометриоза, воспалительных заболеваний органов таза, онкогинекологических заболеваний; другой тазовой хирургии; предоперационного облучения органов таза.

Анамнез. Пациентки с полным недержанием мочи жалуются на наличие безболезненного и постоянного истечения мочи, возникшее после травматических родов, операций на тазовых органах или тазового облучения. Развитие фистулы после операции происходит обычно через 5-14 дней.

Диагностика полного недержания мочи

Тест с метиленовым синим. При наличии везиковагинальной фистулы водный раствор метиленового синего, который закапывается в мочевой пузырь, вытекает на прокладку или тампон, введенный во влагалище.

С целью диагностики уретеровагинальной фистулы выполняют введение индигокармина и контролируют окраску тампона, введенного во влагалище. Индигокармин фильтруется через почки, попадает в мочеточники и далее во влагалище. В случае уретеровагинальной фистулы тест с метиленовым синим будет отрицательным, а тест с индигокармином — положительным.

Цистоуретроскопия может быть полезной для идентификации количества и локализации свищей. Чувствительными методами диагностики уретеровагинальных фистул также внутривенная пиелография (экскреторная урография) и ретроградная пиелография (урография).

Лечение. Основным методом лечения полного недержания мочи является реконструктивная хирургия. Большинство акушерских свищей могут быть восстановлены сразу после родов. Постхирургическую фистулу обычно оперируют через 3-6 мес после предыдущей операции. Этот период необходим для уменьшения воспалительной реакции и, возможно, увеличение васкуляризации травмированных тканей.

При инфекциях мочевых путей проводят курс этиотропной антибиотикотерапии; заместительная терапия эстрогенами имеет положительный эффект у женщин в постменопаузе с симптомами урогенитальной атрофии. Для уменьшения воспалительной реакции иногда используют кортикостероиды, хотя их роль еще не определена.

Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря

Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря обычно развивается у пациенток с недостаточностью функции детрузора (гипотония мочевого пузыря) или арефлексией детрузора (потеря сократительной функции мочевого пузыря, аконтрактильнисть). В результате сокращения мочевого пузыря резко уменьшаются или исчезают, что приводит к неполному опорожнению, задержке мочи и перерастяжению мочевого пузыря.

Причины недержания мочи при переполнении мочевого пузыря вследствие недостаточности функции детрузора очень варьируют от задержки фекалий и влияния опухолей таза к использованию некоторых медикаментов или неврологических заболеваний (болезнь нижних моторных нейронов, автономная нейропатия при сахарном диабете, травмах спинного мозга и рассеянного склероза).

Выходные обструкции, обычно возникают в результате хирургических процедур, которые приводят к образованию рубцов, стеноза, обструкции или искажения уретры, также могут быть причиной недержания мочи при переполнении мочевого пузыря, хотя они редки у женщин.

Послеоперационное перерастяжение мочевого пузыря может быть связано с недиагностированной задержкой мочи или использованием эпидуральной или спинальной анестезии.

Клиническая манифестация. Пациентки могут жаловаться на постоянное подтекание мочи, а также симптомы стрессового или императивного недержания мочи. При исходной обструкции могут иметь место напряжение при мочеиспускании, слабый поток мочи, задержка мочи или неполное опорожнение мочевого пузыря.

Лечение. Лечебная стратегия при недержании мочи при переполнении мочевого пузыря направлена ​​на ликвидацию задержки мочи, увеличение сократительной способности мочевого пузыря, уменьшение уретрального давления замыкания.

Медикаментозное лечение недержания мочи при переполнении мочевого пузыря включает различные препараты, позволяющие уменьшить уретральное давление замыкания (празозин, теразозин, феноксибензамином), а также уменьшить исходную резистентность мочевого пузыря — релаксанты поперечно-полосатых мышц (диазепам, дантролен).

Для увеличения контрактильности мочевого пузыря используют холинергические агенты (бетанехол). Самокатетеризация мочевого пузыря может также быть использована для профилактики хронической задержки мочи и вторичной инфекции. Катетеризация мочевого пузыря в послеоперационном периоде может потребоваться в течение 24-48 часов.