Воспаление органов малого таза

Воспаление половых органов у женщин имеет инфекционную природу. Воспаление - это ответ иммунной системы организма на вторжение патогенных микроорганизмов и повреждение клеток.

• Острый сальпингит (ВЗОТ)
• Тубоовариальный абсцесс
• Синдром токсического шока
• Вирус иммунодефицита человека

Острый сальпингит (ВЗОТ)

Острый сальпингит, или острое воспалительное заболевание органов таза, является частым серьезным осложнением инфекций, передающихся половым путем. Только в США ежегодно регистрируется около 1 млн случаев ВЗОТ. Экономические затраты на лечение ВЗОТ в США составляют более 3,5-4 млрд. долларов в год, с учетом расходов на такие осложнения ВЗОТ, как бесплодие и внематочная беременность (риск увеличивается в 6-10 раз).

Бесплодие развивается более чем у 20% больных ВЗОТ, а риск эктопической беременности у них увеличивается в 10 раз. Другие осложнения ВЗОТ, такие как тубоовариальные абсцессы, хроническая тазовая боль (в 20% случаев), диспареуния и спаечный процесс органов таза могут также нуждаться в хирургическом вмешательстве, увеличивает общую стоимость лечения и заболеваемость, ассоциированную с ВЗОТ.

Факторы риска. Среди сексуально активных женщин заболеваемость ВЗОТ выше в возрастной группе 15-19 лет (в 3 раза выше, чем в возрастной группе 25-29 лет), что может быть связано с поведенческими факторами (поведение высокого риска у юных сексуально активных женщин). Это также может быть связано с уменьшением иммунологической резистентности в группе молодых женщин к патогенам, которые передаются половым путем, хотя патофизиологические механизмы этого феномена до конца не выяснены.

Кроме того, юный возраст не способствует регулярному гинекологическому обследованию этой категории пациенток. Еще одной причиной большей пораженности этой категории больных может быть недостаточная настороженность врачей, концентрируют внимание только на симптомах бактериального вагиноза или цервицита, тогда как инфекция может прогрессировать в ВЗОТ.

Другие факторы риска включают незамужний статус, спринцевания, наличие многочисленных половых партнеров, внутриматочную контрацепцию, курение. Применение барьерных контрацептивов уменьшает риск ВЗОТ.

Этиология. Основными микроорганизмами, которые считаются причастными к развитию ВЗОТ, являются гонококки и хламидии. Обычно начало заболевания, вызванного гонококками, более острым и тяжелым, чем при хламидийной инфекции.

Многочисленные случаи первичной хламидийной инфекции являются бессимптомными и диагностируются ретроспективно во время операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Но при бактериологическом исследовании контаминированного материала верхних отделов репродуктивного тракта обычно проявляется полимикробная флора, в том числе анаэробные микроорганизмы — факультативные бактерии и стрептококки.

Клиническая манифестация. Основным симптомом острого сальпингита является тазовая (в области придатков матки) боль. Характер боли может быть различным (ноющая, разрывая, постоянная); боль может быть односторонняя или двусторонняя. С другой стороны, в случае так называемых «немых» форм ВЗОТ, боль может отсутствовать или малозаметным. Другие ассоциированные симптомы включают увеличение влагалищных выделений с неприятным запахом, аномальные маточные кровотечения, диспепсические синдромы и дизурия. Лихорадка является наименее частым симптомом ВЗОТ и наблюдается лишь в 20% случаев.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза (начало острой боли и лихорадка после менструации у сексуально активных женщин, иногда тошнота и рвота), клинических симптомах и лабораторных признаках: тазовая боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови, повышение СОЭ и С-реактивного белка, болезненность во время экскурсии шейки матки (симптом «канделябра») и при пальпации придатков матки. Во время гинекологического обследования забирают содержимое цервикального канала для бактериологического и бактериоскопического исследования.

Но в большинстве случаев возбудителем ВЗОТ является полимикробная флора, поэтому результаты микробиологических исследований не могут вызывать режимы лечения. Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличение диаметра маточной трубы при накоплении в ней жидкости (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальный комплекс) и наличие жидкости в дугласовом пространстве. Выделяют так называемые минимальные и дополнительные клинические критерии ВЗОТ. В случае подтверждения диагноза ВЗОТ проводят скрининговые тесты на сифилис, ВИЧ и гепатиты В и С.

Дифференциальную диагностику ВЗОТ проводят с аппендицитом, дивертикулитом, инфекциями мочевых путей, нефролитиазом, воспалительными заболеваниями кишечника, эктопической беременностью, септическим абортом, эндометриозом, некрозом миоматозного узла, искажением придатков матки и разрывом кисты яичника. Дефинитивный диагноз определяется при эксплоративной лапароскопии.

Ультрасонография не является чувствительным методом для диагностики ВЗОТ. Иногда ВЗОТ может сопровождаться синдромом Фитц - Хью - Куртиса (перигепатит, сопровождающийся болью в правом верхнем квадранте живота, болезненностью при пальпации печени и повышением активности печеночных трансаминаз).

Лечение. Учитывая серьезный риск осложнений, пациентки с ВЗОТ подлежат госпитализации. Особого внимания заслуживают подростки, а также пациентки, рефрактерные к амбулаторному лечению инфекции, с наличием ВМК или признаками тубоовариального абсцесса или симптомов раздражения брюшины.

Принципы антибактериальной терапии ВЗОТ учитывают необходимость влияния на гонококковую, хламидийную инфекцию, грамотрицательные аэробы, стрептококки и анаэробную флору.

Лечебный режим включает назначение цефалоспоринов широкого спектра действия и доксициклина, учитывая полимикробную этиологию ВЗОТ. Рекомендуется введение цефокситина 2 г в / в каждые 6 ч или цефотетана 2 г в / в каждые 12 ч до ликвидации симптомов заболевания и дополнительно в течение 48 ч с сопутствующим назначением доксициклина 100 мг орально 2 раза в день в течение 10-14 дней. При аллергии к цефалоспоринам используют клиндамицин в / в 900 мг 3 раза в день и гентамицин в / в 2 мг / кг массы тела. Другой протокол лечения включает внутривенное введение цефуроксима (1,5 г 2 раза в день), метронидазола (0,5 г 2-3 раза в день).

В амбулаторных условиях возможно назначение цефтриаксона (или другого цефалоспорина 3-го поколения — цефтизоксима или цефотаксима) 250-500 мг в / м 1 раз в день или цефокситина 2 г в / м и 1 г пробенецида орально вместе с доксициклином орально 100 мг 2 раза в день до исчезновения симптомов заболевания (14 дней).

Альтернативный режим включает офлоксацин 400 мг + метронидазол 500 мг дважды в день в течение 14 дней. После нормализации симптомов заболевания пациенткам дополнительно назначают курс лечения доксициклином орально по 100 мг 2 раза в день до 14 дней антибактериальной терапии.

Режимы антибактериальной терапии ВЗОТ

• Цефотетан 2 г в / в через 12 ч или цефокситин 2 г в / в через 6 ч + доксициклин 100 мг в / в или орально каждые 12 ч
• Клиндамицин 900 мг в / в через 8 ч + гентамицин в / в 2 мг / кг массы тела, с постепенным уменьшением дозы до 1,5 мг / кг через 8 ч
• Офлоксацин 400 мг в / в через 12 ч + метронидазол 500 мг в / в через 8 ч Ампициллин / сульбактам 3 г в / в через 6 ч + доксициклин 100 мг в / в или орально каждые 12 ч
• Ципрофлоксацин 200 мг в / в через 12 ч + доксициклин 100 мг в / в или орально каждые 12 ч + метронидазол 500 мг в / в через 8 ч

При беременности ВЗОТ редки, но в этих случаях применяют лечение клиндамицином и гентамицином.

Тубоовариальный абсцесс

Персистенция ВЗОТ может привести к образованию тубоовариального абсцесса (ТОА) и пельвиоперитонита. Большинство так называемых ТОА являются тубоовариальными образованиями (ТОУ), которые еще ​​не имеют капсулы, подобной настоящих ТОА, что делает их более чувствительными к антимикробной терапии. Прогрессия ВЗОТ в ТОА имеет место в 3-16% случаев, так что при резистентности ВЗОТ к антимикробной терапии следует исключить диагноз ТОА.

Диагностика. Диагноз ТОА базируется на клинических данных: симптомах воспалительного заболевания органов таза (боль, лихорадка, гнойные влагалищные выделения), а также увеличение придатков матки, их болезненности, боли при экскурсиях шейки матки и при пальпации в области заднего Дугласа (ректовагинальные ямки).

Данные лабораторных исследований демонстрируют значительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Выполняют бактериологический анализ содержимого цервикального канала, шейки матки, а также крови на стерильность (возможность септического процесса).

Ультрасонография играет значительную роль в диагностике тазового абсцесса и в большинстве случаев позволяет избежать необходимости кульдоцентеза. У пациенток с ожирением и уменьшением возможностей ультразвуковой диагностики может быть выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография органов малого таза.

Дефинитивный и дифференциальный диагноз основываются на данных лапароскопии (ТОА, ТОУ, наличие пельвиоперитонита — реактивного воспаления тазовой брюшины и нежных, «свежих» спаек тазовых органов, и / или тазовых абсцессов).

Лечение. При отсутствии данных по разрыву ТОА (возможность ТОУ), больные подлежат лечению путем введения антибиотиков широкого спектра действия в условиях стационара. Методом выбора может быть назначение цефокситина 2 г в / в каждые 6 ч и доксициклина 100 мг или орально 2 раза в день. Если пациентка не реагирует на такую ​​антибактериальную терапию, переходят на режим ввода трех антибиотиков — ампициллин (или амоксиклав), гентамицин (или цефуроксим) и клиндамицин (или метронидазол). При аллергии к пенициллинам применяют левофлоксацин («Таваник»), гатифлоксацин («Тебрис») и клиндамицин.

В течение антимикробной терапии проводят тщательный мониторинг хода (ремиссии) заболевания: контроль клинических симптомов, температуры тела, лейкоцитоза, СОЭ, серию ультразвуковых исследований или применяют другие неинвазивные методы визуализации. Повторное (контрольное) гинекологическое исследование выполняют через 48 ч после нормализации температуры тела для мониторинга регрессии объективных клинических симптомов: болезненности при экскурсиях матки и в области придатков. При явной клинической ремиссии больных переводят на оральное назначение антибиотиков (доксициклин) в течение 10-14 дней до выписки из стационара.

В случае более тяжелых форм ТОА, резистентных к антибактериальной терапии, или с клиническими признаками разрыва абсцесса (симптомы раздражения брюшины, наличие гнойного содержимого в Дуглас), хирургическое (лапароскопическое или лапаротомное) вмешательство необходимо. При односторонних ТОА обычно выполняют сальпингоофорэктомию на стороне поражения, при двусторонних может потребоваться гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомия.

Профилактика ВЗОТ заключается в таких мероприятиях:

1) тщательном скрининге групп высокого риска ЗППП, особенно гонорейной и хламидийной инфекции;

2) своевременном лечении пациенток с ЗППП и их половых партнеров;

3) рекомендациях применения барьерных методов контрацепции (презервативы), особенно у пациенток с многочисленными половыми партнерами;

4) настороженности врачей по высокой частоты ВЗОТ у юных сексуально активных пациенток;

5) рекомендациях абстиненции или моногамии среди подростков и молодых женщин.

С целью профилактики рецидивов ВЗОТ целесообразно рекомендовать также оральные контрацептивы (влияние на содержание цервикальной слизи, уменьшение гиперемии органов таза и блокада овуляции) дополнительно к употреблению барьерных контрацептивов.

Синдром токсического шока

Синдром токсического шока (СТШ) развивается у 3 из 100 000 менструирующих женщин, и составляет около 300 случаев ежегодно. Синдром токсического шока ассоциируется с использованием абсорбирующих вагинальных тампонов во время менструации. В неменструирующих женщин СТШ может быть ассоциирован с влагалищной инфекцией, влагалищными родами, кесаревым сечением, послеродовым эндометритом, самопроизвольным выкидышем и лазерной вапоризацией кондиломатозных поражений.

Диагностика. Вызывается СТШ колонизацией инфекционных возбудителей, особенно золотистого стафилококка, продуцирующего эпидермальный токсин — токсин синдрома токсического шока (ТСТШ-1). Этот токсин вместе с другими стафилококковым токсинами является ответственным за развитие большинства клинических симптомов СТШ, включающие высокую лихорадку (> 38,3 ° С), эритематозные высыпания, десквамацию кожи ладоней и подошв через 1-2 нед после острого заболевания и гипотензию.

Окончательный диагноз определяют с помощью таких клинических признаков, как гастроинтестинальные расстройства, миалгии, гиперемия слизистых оболочек, рост остаточного азота и креатинина, уменьшение количества тромбоцитов <100 000 и даже нарушения сознания. Бактериологическое исследование крови в большинстве случаев является негативным, возможно потому, что экзотоксин абсорбируется через стенку влагалища.

Лечение. В связи с возможностью серьезных осложнений и смерти больных в 2-8% случаев, больные с СТШ подлежат срочной госпитализации. При нестабильной гемодинамике больных госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии и выполняют внутривенную инфузионную терапию с прессорными агентами для поддержки АО.

Внутривенная антибактериальная терапия (амоксиклав, цефуроксим) уменьшает риск рецидивов, хотя и не сокращает продолжительности заболевания, учитывая, что СТШ вызывается экзотоксином. Рецидивы СТШ возможны у 30% женщин, использующих абсорбирующие тампоны во время менструации.

Вирус иммунодефицита человека

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является этиологическим фактором синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ передается при сексуальных контактах (через сперму, влагалищные выделения), парентеральным путем (через кровь) от матери к ребенку (трансплацентарно), через грудное молоко и в течение родов при прохождении через инфицированные родовые пути матери. В июне 2001 было зарегистрировано 800 000 случаев СПИДа, хотя их истинная частота есть в 2-4 раза больше. Около 7% всех случаев СПИДа составляют больные женщины. В 2001 в мире насчитывалось 40 млн ВИЧ-инфицированных лиц, 3 млн человек умерли от ВИЧ-инфекции, в том числе 1,1 млн женщин.

Вирус иммунодефицита человека вызывается ретровирусом и приводит к супрессии клеточного иммунного ответа вследствие поражения клеток, экспрессирующих С ^ 4-антиген Т-хелперов, В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. В начале заболевания имеется безсимп- томным, носители инфекции могут находиться в латентном периоде в течение 5-7 лет. Заболевание может манифестировать так называемым СПИД-ассоциированным комплексом, включающим лимфаденопатия, ночное потение, слабость, диарею, потерю массы тела, присоединение рецидивных инфекций: орального кандидоза, ветряной оспы, простого герпеса.

При дальнейшем угнетении ВИЧ-инфекцией клеточного иммунитета развиваются оппортунистические инфекции: пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, многочисленные опухолевые процессы, такие как саркома Капоши и неходжкинская лимфома.

Диагностика. Диагноз ВИЧ-инфекции основывается на скрининговом тесте — энзимосвязанном иммуносорбентном анализе с ВИЧ-антигеном, к которому прилагается сыворотка крови пациентки. При образовании комплекса антиген-антитело тест считается положительным. Тест может иметь ложноположительные реакции, следует сопоставлять с принадлежностью пациентки к группам риска ВИЧ-инфекции. Положительный скрининговый тест подтверждается окончательно оценке вирусной нагрузки. Оценка вирусной нагрузки обычно резервируется для контроля за прогрессированием заболевания.

Лечение. Сегодня не существует метода лечения ВИЧ и СПИДа. Лечебные опции при ВИЧ / СПИДе включают предотвращение передачи ВИЧ, профилактику оппортунистических инфекций, продления жизни инфицированных пациентов путем замедления прогрессии заболевания с помощью антиретровирусных агентов. Труда прилагают по предотвращению передачи ВИЧ, включающий особенности социальной и сексуального поведения (избегание употребления внутривенных наркотиков или использования стерильных игл, пользование презервативами при половых контактах, ограничения лишних гемотрансфузий). При введении тщательного ВИЧ контроля за препаратами крови, риск передачи ВИЧ при гемотрансфузии уменьшился до <1: 1 000 000 случаев.

Замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции достигают с помощью нуклеозидных аналогов и ингибиторов протеаз. Аналоги нуклеозида действуют путем ингибирования фермента обратной транскриптазы и уменьшают репликацию вируса. Ингибиторы протеаз (индинавир, саквинавир, ритонавир) влияют на синтез вирусных частиц и способствуют увеличению количества С ^ 4-клеток и уменьшению вирусной нагрузки. В связи с различным механизмом действия этих групп препаратов при их комбинации имеет место синергический эффект, получившее название высокоактивной антиретровирусной терапии.

Особую категорию ВИЧ-инфицированных составляют беременные, которым следует выполнять профилактику горизонтальной и вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. Кроме того, ВИЧ-инфицированные пациентки составляют группу риска по развитию рака шейки матки, что требует более интенсивного скрининга этой категории больных.

Около 25-30% новорожденных от нелеченных ВИЧ-инфицированных матерей инфицируются ВИЧ. Современные исследования свидетельствуют о том, что назначение зидовудина (А2Т) в антенатальном периоде (после первого триместра), а также интранатально и в раннем неонатальном периоде может уменьшить риск материнско-плодовой трансмиссии ВИЧ на 2/3 у женщин с умеренными симптомами ВИЧ-инфекции. Также доказано, что кесарево сечение до разрыва плодных оболочек может уменьшить частоту передачи ВИЧ новорожденному. Доказано, что уменьшение вирусной нагрузки путем применения антивирусных агентов и ингибиторов протеаз уменьшает риск трансмиссии. Кесарево сечение также более эффективно уменьшает риск передачи ВИЧ в сочетании с антенатальной профилактикой передачи ВИЧ, чем при отсутствии такой терапии.

Высокую частоту случаев инвазивного рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин связывают с ассоциированной ВПЧ-инфекцией — этиологическим фактором плоскоклеточного рака шейки матки. Контроль цитологического анализа материала шейки матки при ВИЧ-инфекции проводят каждые 6 мес.