Инфекции мочеполовой системы у женщин

Одними из наиболее частых инфекций нижних отделов мочеполовой системы, с которыми может встретиться акушер-гинеколог, являются инфекции мочевыводящих путей. Пациентки нередко обращаются к акушеру-гинекологу с симптомами уретрита (дискомфорт или боль в области отверстия мочеиспускательного канала, жжение в мочеиспускательном канале в течение акта мочеиспускания) или цистита - боли в надлобковой области и / или частое мочеиспускание.

• Инфекции мочевыводящих путей
• Инфекции наружных половых органов
• Неязвенные поражения

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевых путей является более частыми у сексуально активных женщин, пациенток с сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией, а также в постменопаузе (до 1% пожилых пациенток). Частота инфекций мочевых путей у женщин есть больше, чем у мужчин, в связи с тем, что женский мочеиспускательный канал шире и короче, а также потому, что он имеет непосредственную близость к влагалищу и прямой кишки.

Диагностика инфекций мочевыводящих путей

Диагноз инфекций мочевых путей у пациенток с жалобами на дизурию, частое мочеиспускание определяется путем исключения (дифференциальной диагностики). Выполняют бактериоскопическое исследование влагалищной флоры, общий анализ мочи, исследуют степень лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии (анализы по Нечипоренко, Амбюрже и др.).

Лейкоцитурия (> 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи), повышение активности лейкоцитестеразы и бактериурия при нормальной влагалищной флоре подтверждают диагноз инфекции мочевых путей. Невысокая бактериурия при отсутствии лейкоцитурии свидетельствует о возможной контаминации мочевых путей влагалищной микрофлорой.

При трудностях дифференциальной диагностики выполняют бактериологическое исследование мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря и бактериологическое исследование влагалищных выделений (хламидии, гонорея, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гарднереллы, герпес и т.д.). Настоящая бактериурия (> 105 бактерий в 1 мл мочи) является доказательством инфекции мочевыводящих путей и фактором риска пиелонефрита. Частым симптомом пиелонефрита является болезненность при перкуссии в зоне реберно-позвоночного угла (симптом Пастернацкого). Наиболее частыми возбудителями инфекции мочевых путей является кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки.

При отсутствии пиогенной флоры в моче исключают возможность гонорейной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной или герпесвирусной инфекции с помощью молекулярно-биологических методов диагностики, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР). У пациенток с симптомами цистита, но отсутствием патогенной микрофлоры в моче, диагностируют интерстициальный цистит.

Интерстициальный цистит

Лечение

Большинство неосложненных случаев инфекций мочевых путей подлежат лечению путем орального назначения антибиотиков, действующих на грамотрицательную и грамположительную микрофлору. Важным моментом, влияющим на эффективность лечения, является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (антибиотикограмма). Начальная антибактериальная терапия обычно проводится фторхинолонами (ципрофлоксацин) ампициллином, амоксициллином, триметопримом-сульфометаксазолом, или цефалоспоринами (цефалексин, цефазолин).

В современных условиях возрастает частота антибиотикорезистентности микрофлоры. Так, ампициллин-резистентные штаммы Е. coli составляют 5-35% случаев в различных лечебных учреждениях. Используют также нитрофураны (фурадонин, фуразолидон) и препараты налидиксовой кислоты (5-НОК, нитроксолин), фитопрепараты-уроантисептики (фитолизин, отвары травы толокнянки, шиповника и т.д.).  При развитии пиелонефрита пациентки подлежат госпитализации и внутривенной антибиотикотерапии.

Инфекции наружных половых органов

Внешние половые органы могут быть поражены различными инфекционными агентами, локальными и системными воспалительными процессами. Поражения аногенитального участка разделяют на язвенные и неязвенные; наиболее частые симптомы этих поражений включают боль и зуд.

Вульвит

Наиболее частой причиной вульвита, зуда вульвы, а также вагинита являются кандидозная инфекция. Кандидозный вульвит обычно сопровождается эритемой вульвы и зудом. Если вульвит не отвечает местное или системное лечение антигрибковыми средствами, может развиться тяжелая аллергическая реакция, химический дерматит или дистрофические поражения вульвы (склерозный лишай и т.д.). При хроническом зуде и раздражении вульвы необходимо исключить возможность злокачественного поражения.

Язвенные поражения

Многочисленные язвенные поражения вульвы вызывают заболевания, передающиеся половым путем: генитальный герпес, сифилис, шанкроид, венерическая лимфопатия. Лечебные режимы при язвенных поражениях вульвы должны включать обязательное лечение полового партнера. Даже в случае подтвержденной инфекции язвенные поражения вульвы могут быть ассоциированы с малигнизирующим процессом. Болезнь Крона также может сопровождаться развитием линейных язв на вульве при первой манифестации за много месяцев и лет до появления гастроинтестинальных и других системных манифестаций. Болезнь Бехчета приводит к образованию болезненных деструктивных поражений вульвы, могут вызывать фенестрации половых губ и появление выраженных рубцов.

Сифилис

Сифилис — хроническое системное инфекционное заболевание, которое вызывается спирохетой — бледной трепонемой, передается почти исключительно половым путем и не имеет тенденции к снижению во многих странах мира.  Бледная трепонема проникает через места царапин кожи и слизистых оболочек и начинает реплицироваться в месте инокуляции.

Начальные поражения могут проявляться на вульве, влагалище, шейке матки, анусе, сосках и срамных губах. Первичный сифилис манифестирует безболезненный округлой, твердой, красной язвой диаметром около 1 см с несколько углубленным дном и приподнятыми краями (твердый шанкр). Твердый шанкр возникает примерно через 3 нед после инокуляции и обычно сопровождается сопутствующей региональной лимфаденопатией. При микроскопии в темном поле зрения материала, взятого из твердого шанкра, можно обнаружить подвижные спирохеты.

Вторичный сифилис при отсутствии лечения развивается в среднем через 1-3, до 6 мес вследствие гематогенной диссеминации спирохет и имеет все признаки системного заболевания. Вторичный сифилис сопровождается макулопапулезной сыпью и / или влажными папулами на коже и слизистых оболочках. Классическим симптомом вторичного сифилиса является сыпь на ладонях и подошвах, хотя проявления заболевания очень варьируют (вторичный сифилис называют «великим имитатором»).

В воспалительный процесс вовлекаются другие органы и системы, что сопровождается развитием менингита, нефрита или гепатита. Сыпь обычно спонтанно исчезают, эта стадия в большинстве случаев бессимптомно. После завершения II стадии сифилитическая инфекция переходит в латентную фазу, которая может продолжаться в течение многих лет.

Третичный сифилис сегодня очень редким и характеризуется образованием гранулем (резин или язв) на коже, в костях, аорте (кардиоваскулярный сифилис), мозговых сосудах и оболочках (нейросифилис), развитием парезов и спинной сухотки.

Диагностика. Скрининговым тестом на сифилис является иммунологическое исследование по выявлению неспецифических антител (реакция Вассермана). Диагноз подтверждают более специфическими тестами: реакцией микрогемаглютинации с антителами к бледной трепонеме или с помощью иммунофлюоресцентного анализа.

Ложноположительные реакции при использовании специфических тестов не превышают 1% случаев. Клиническая диагностика характерна для каждой стадии сифилиса. При положительной реакции Вассермана без клинических симптомов заболевания диагностируют ранний латентный сифилис (до 1 года).

Лечение. Препаратом выбора для лечения сифилиса остается пенициллин. С целью лечения раннего сифилиса применяют бензатин-пенициллин С 2400000 ЕД внутримышечно однократно. При продолжительности сифилиса более 1 года назначают 2400000 ЕД бензатин-пенициллина С еженедельно в течение 3 нед. Альтернативным лечением является введение цефтриаксона 4 раза в день в течение 10 дней или тетрациклина 500 мг орально 4 раза в день или доксициклина 100 мг орально 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Нейросифилис очень опасной инфекцией и требует введения кристаллического пенициллина С 2-4 млн ЕД каждые 4 ч в течение 10-14 дней, затем вводятся 3 внутримышечные дозы (по 2,4 млн ЕД) бензатин-пенициллина С. Контроль эффективности лечения проводят через 3-6 мес.

Генитальный герпес

Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса типов I и II (ВПГ-1 и ВПГ-2) и является частой инфекцией периорального и аногенитального участков. Хотя только 5% пациенток в анамнезе эпизоды генитального герпеса, при первичном обследовании специфические антитела обнаруживают у 25-30% случаев. Классические симптомы первичного эпизода генитального герпеса включают тяжелый болевой синдром, генитальные высыпания в виде пузырьков с прозрачным содержимым, которые затем сменяются язвами. Но большинство случаев герпетической инфекции остаются бессимптомными, что затрудняет определение истинной частоты заболевания (около 200 000 новых случаев в США обнаружено в 2000).

У пациенток с наличием в анамнезе эпизодов генитального герпеса ВПГ-1 оказывается в 37% случаев, ВПГ-2 — в 63% случаев. Первичная инфекция чаще сопровождается симптомами насморка, общей слабостью, миалгией, тошнотой, диареей и лихорадкой. Боль и зуд вульвы предшествуют появлению специфических высыпаний около 24-36 ч до появления болезненных генитальных язв. Язвы заживают в течение 10-22 дней. После первичного эпизода рецидивы герпеса могут возникать 1-6 раз в год. Наличие активных герпетических высыпаний на половых органах у беременных женщин накануне родов является показанием к кесареву сечению в связи с высоким риском поражения новорожденного с развитием молниеносной формы герпеса, энцефалита и смерти ребенка.

Диагностика. Диагноз определяется по клиническим данным (пузырьки в аногенитальной области с прозрачным содержимым, многочисленные язвы, болевой синдром, насморк, миалгия) и подтверждается сексуальным анамнезом, данными цитологического исследования (мультиядерные гигантские клетки с характерными включениями, окруженными «сиянием») и результатами иммуноферментных (рост титра специфических ИДС-антител или наличие специфических ИдМ-антител в острую фазу), молекулярно-биологических методов диагностики (ПЦР). Золотым стандартом, конечно, есть культуральное исследование, но в клинических условиях оно маловероятно.

Лечение. К сожалению, лечение генитального герпеса является малоэффективным. При первичной инфекции применяют ацикловир (виролекс, фамвир, герпевир, гевиран) по 200 мг 5 раз в день или по 400 мг 2 раза в день, что уменьшает длительность острого периода вирусной инфекции. При тяжелой ВПГ-инфекции у имуноскомпрометованных лиц используют внутривенное введение ацикловира дозой 5 мг/кг каждые 8 ​​ч. При частых рецидивах профилактическая супрессивная терапия заключается в применении ацикловира в дозе 400 мг / день. При резистентности к ацикловиру альтернативное лечение заключается в назначении валацикловира аналогичными дозами.

Шанкроид

Шанкроид более частый у мужчин, чем у женщин (соотношение от 3: 1 до 25: 1). Заболевание характеризуется появлением болезненной четко очерченной неуплотненной язвы в аногенитальном регионе, нередко болезненной лимфаденопатией. Обычно имеет место одна, иногда — несколько язв.

Диагностика является проблемной в связи с трудностями идентификации возбудителя инфекции (культура бактерий на шоколадном агаре), поэтому диагноз часто базируется на клинических данных и определяется путем исключения других возможных причин язвенного поражения вульвы.

Лечение включает назначение цефтриаксона 250 мг внутримышечно однократно; азитромицин 1 г перорально однократно; эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Альтернативные режимы включают ципрофлоксацин 500 мг орально 2 раза в день в течение 3 дней или бактрим орально по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. Как и в случае других инфекций, передающихся половым путем, лечение полового партнера является обязательным.

Венерическая лимфопатия

Венерическая лимфопатия — системное инфекционное заболевание. Первичное поражение является локальным и обычно представляет собой папулу или едва заметную поверхностную безболезненную язву, которая является транзиторной и часто вообще незаметной.

Вторичной стадии (паховый синдром) характерны воспаление, увеличение и болезненность паховых лимфоузлов. Системная манифестация включает лихорадку, головную боль, общую слабость, анорексию. Третичная стадия (аногенитальной синдром) характеризуется анальным зудом, слизистыми выделениями из прямой кишки, развитием проктоколит, стриктур прямой кишки, ректовагинальные фистул, слоновость.

Лечение венерической лимфопатии заключается в назначении доксициклина 100 мг орально 2 раза в день в течение 21 дня. При персистенции заболевания курс антибиотикотерапии повторяют. При образовании грубых рубцов и свищей в аноректальной области может потребоваться хирургическое лечение.

Неязвенные поражения

Одними из самых частых неязвенной поражений вульвы является кондиломы. Остроконечные кондиломы — бородавчатые поражения, вызванные вирусом папилломы человека, передаются половым путем и могут возникать в любом участке аногенитальной области. Другие неязвенные поражения могут быть представлены контагиозным моллюском, вызываемым ДНК-содержащих поксвирусами, почесухой и лобковым педикулезом.

Дифференциальную диагностику проводят с фолликулитом, учитывая присутствующие вследствие воспаления волосяных фолликулов. Фолликулит вызывается флорой кожи, конечно золотистым стафилококком и может привести в тяжелых случаях к развитию фурункула, карбункула или абсцесса. Факторами, способствующими поражением аногенитального участка является тесное белье, использование синтетических прокладок, плохая гигиена, диабет и иммуносупрессия.

Папилломавирусная инфекция

Наиболее частыми клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции (ВПЧ) является остроконечные кондиломы (генитальные бородавки). Частота остроконечных кондилом достигает 1: 1000 женщин, но частота бессимптомной ВПЧ инфекции значительно выше (в 20-45% женщин и у 60-80% их сексуальных партнеров). Кроме того, папилломавирусная инфекция является единственным доказанным фактором риска премалигнизирующихи малигнизующих изменений вульвы и шейки матки (интраэпителиальная неоплазия и рак вульвы и шейки матки). Остроконечные кондиломы вызваны преимущественно ВПЧ 6 и 11, в отличие от рака шейки матки (серотипы ВПЧ 16, 18, 31).

Остроконечные кондиломы могут возникать в любом участке аногенитального региона и нередко сопровождаются зудом и кровяными выделениями вследствие травмирования.

Диагностика остроконечных кондилом базируется на типичной клинической картине. Кондиломы обычно являются маленькими и имеют вид острых сосочков с бархатной поверхностью, диаметром 1-5 мм. Но иногда они характеризуются чрезмерным ростом в виде «цветной капусты» и могут занимать весь аноректальный участок, переходить на анальный канал, стенки влагалища и шейку матки, особенно у имуноскомпроментированных людей. При трудностях дифференциальной диагностики, в том числе с бородавчатой ​​раком вульвы, выполняют биопсию и гистологическое исследование поражений.

Лечение. Хирургическое лечение остроконечных кондилом включает локальную эксцизии, криохирургию, лазерную вапоризацию (СО2 лазер). Медикаментозное лечение (локальная аппликация подофиллина, кондилина, 5-фторурацилового крема) является долговременным (2 раза в день в течение 3-4 нед и более, к ликвидации поражений) и недостаточно эффективным. Частота рецидивов высока (до 20%) и не имеет четкой зависимости от метода лечения.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск вызывается поксвирусами, которые передаются при тесных контактах с инфицированным индивидом или путем аутоинокуляции. Поражения являются маленькими, 1-5 мм в диаметре и имеют вид несколько поднятых папул с пупкообразное углублением в центре — «водяные бородавки». Поражения содержат влажный материал, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживают интрацитоплазматические включения в виде телец моллюска при окраске по Гимзе или Райтс.

Контагиозный моллюск может манифестировать на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв. Поражение часто бессимптомное и имеет склонность к спонтанной регрессии. При персистенции заболевания выполняют эксцизии, кюретаж папул, криохирургию, электрокаутеризацию или лазерную вапоризацию.

Лобковый педикулез и почесуха

Симптомами этих двух заболеваний является интенсивный зуд, раздражение кожи, пузырьковые высыпания и наличие ходов в коже. Дифференциальная диагностика заключается в том, что почесуха может локализоваться в любых участках тела, тогда как лобковый педикулез ограничен зоной лобковых волос. Лечение заключается в применении специальных шампуней и спреев с линданом.