Аденомиоз: симптомы, степени, лечение

Аденомиоз — это доброкачественное заболевание, характеризующееся распространением ткани эндометрия (желез и стромы) в миометрий на глубину более 1 мм. Ранее аденомиоз относили к внутреннему эндометриозу. Эта терминология в современной гинекологической практике не применяется, так как эндометриоз и аденомиоз — это разные заболевания с разным патогенезом, различными симптомами и подходами к лечению.

• Патогенез и причины
• Эпидемиология аденомиоза
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Патогенез и причины

Причина развития аденомиоза остается неизвестной. Согласно современной теории, высокий уровень эстрогенов вызывает гиперплазию базального слоя эндометрия. При неизвестных обстоятельствах физиологический барьер между эндометрием и миометрием разрушается и происходит инвазия клеток эндометрия в миометрий. Учитывая, что эта патология развивается более часто у женщин, которые рожали, высказывается гипотеза, что триггерным механизмом нарушения эндометрия-миометриального барьера и развития эндометриальной инвазии в миометрий может быть эндомиометрит.

Аденомиоз приводит к диффузному увеличению матки, вступлению шарообразной формы вследствие гипертрофии и гиперплазии клеток миометрия, прилегающих к эктопической эндометрия ткани. Заболевание обычно является более выраженным в задней стенке матки. Учитывая, что эндометрическая ткань при аденомиозе происходит из базального слоя слизистой оболочки матки, она не подлежит циклическим пролиферативным и секреторным изменениям под действием яичниковых гормонов и не отвечает на экзогенные гормональные стимулы (медикаментозное лечение). Подобно миомы матки, зоны аденомиоза не имеют капсулы.

Аденомиоз может также быть представлен изолированной четко очерченной округлой зоной в миометрии, получившей название аденомиомы. Аденомиома содержит гладкомышечные клетки, а также железы и строму эндометрия. Этот узловой рост аденомиоза может иметь место в миометрии или распространяться в полость матки с образованием полипа.

Эпидемиология аденомиоза

Аденомиоз развивается у 15% женщин. Заболевание является наиболее вероятным у женщин, которые рожали в конце третьей - в начале четвертой декады жизни. У женщин, которые не имели родов, аденомиоз встречается редко.

Факторы риска. Аденомиоз, миома матки и эндометриоз часто сосуществуют. Около 15-20% пациенток с аденомиозом также имеют эндометриоз, и у 50-60% больных с аденомиозом обнаруживают сопутствующую миому матки.

Симптомы

Анамнез. У 30% пациенток с аденомиозом заболевание имеет бессимптомное или малосимптомное течение и не требует вмешательства. Симптоматический аденомиоз более частый у женщин в возрасте 35-50 лет. Наиболее частыми проявлениями симптомного аденомиоза является вторичная дисменорея (30% случаев), меноррагия и менометрорагия (у 50% больных) и их сочетания (у 20% пациенток).

Наиболее частой жалобой больных с аденомиозом являются чрезмерные и длительные менструальные кровотечения (меноррагии). Дисменорея характеризуется началом болевого синдрома за 1 нед до начала менструации и продолжается до прекращения кровотечения. Некоторые пациентки могут жаловаться на ощущение давления на мочевой пузырь и прямую кишку вследствие увеличения матки.

Объективное обследование. При бимануальном гинекологическом исследовании у пациенток с аденомиозом нередко обнаруживают диффузно увеличенную шарообразную матку, которая в тяжелых случаях может быть в 2-3 раза больше нормы, но обычно не превышает 14 см. Консистенция матки обычно является мягкой, в отличие от твердой, узловатой матки с миомами. Аденомиоматозная матка может быть болезненной накануне или во время менструации, но обычно является мобильной в полости таза и не имеет сращений с придатками матки и не сопровождается их патологическими изменениями, как при эндометриозе.

Диагностика

Аденомиоз в большинстве случаев является клиническим диагнозом. Вспомогательными методами для подтверждения диагноза является ультрасонография, магнитно-резонансная томография, гистероскопия. Наиболее точный диагноз аденомиоза возможен с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), но высокая стоимость этого метода ограничивает его клиническое применение. Потому как первичный метод визуализации аденомиоза используют ультразвуковое исследование органов малого таза.

При подозрении на аденомиоз по данным ультрасонографии диагноз подтверждают с помощью МРТ. Но дефинитивный, окончательный диагноз аденомиоза может быть определенным только при гистологическом исследовании удаленной матки.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз аденомиоза включает состояния и заболевания, сопровождающиеся увеличением размеров матки, меноррагией и / или дисменореей (миома матки, гиперплазия и полипы эндометрия, менструальные расстройства, беременность, опухолевидные образования яичников).

Лечение

Подходы к лечению аденомиоза зависят от тяжести дисменореи и меноррагии. Пациентки с минимальными симптомами в возрасте, близком к менопаузе, могут получать симптоматическое лечение с применением нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, оральных контрацептивов в циклическом или непрерывном режиме, прогестинов. При симптоматической аленомиози могут быть применены агонисты ГнРГ.

Но тяжелый симптоматический аденомиоз обычно не отвечает на гормональную терапию (базальный слой эндометрия является устойчивым к гормональным стимулам). Итак, дефинитивным лечением аденомиоза может быть только гистерэктомия (вагинальная, лапароскопическая или абдоминальная). Важной врачебной опцией перед хирургическим лечением является выполнение биопсии эндометрия (для исключения сопутствующего рака эндометрия) и дифференциальный диагноз с миомой матки. Так, хирург может намереваться осуществить консервативную миомэктомию при предварительном диагнозе миомы матки, но при выявлении диффузного увеличения матки во время операции будет вынужден выполнить гистерэктомию.