Эндометриоз: симптомы, лечение

Эндометриоз — это доброкачественное заболевание, характеризующееся присутствием гормонально зависимой ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости матки и миометрия.

• Патогенез эндометриоза
• Эпидемиология
• Симптомы эндометриоза
• Диагностика эндометриоза
• Лечение

Патогенез эндометриоза

Эктопическая ткань эндометрия может локализоваться в любых местах тела, но наиболее частыми местами эндометриоидных имплантов являются яичники и брюшина. Эндометриоз яичника с кистозным накоплением эндометриоидной жидкости получил название эндометриомы яичника (ретенционное образования). Наиболее частой локализацией эндометриоза глубокие углубления таза — яичниковые ямки, крестцово-маточные связки, широкие связки матки, маточно-прямокишечная (дуглас) и пузырно-маточное углубление, задняя поверхность матки и маточные трубы.

Дефекты брюшины как проявление эндометриоза нередко наблюдаются латерально от крестцово-маточных связок. Эндометриоз может распространяться на перитонеальные поверхности смежных органов — мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, аппендикса, сигмовидной кишки и т.п.

Существуют многочисленные теории патогенеза эндометриоза, но наибольшего внимания заслуживают следующие из них:

1. Метастатическая теория — ткань эндометрия транспортируется через маточные трубы путем ретроградной менструации, что приводит к возникновению интраабдоминальных перитонеальных тазовых имплантов; лимфогенной и гематогенной диссеминации, а также ятрогенным путем при хирургических процедурах. Поддержкой этой теории является локализация эндометриоза в глубоких местах тела, способность клеток эндометрия к имплантации, рост случаев эндометриоза у пациенток с исходными обструкциями матки и влагалища, а также индентификации эндометриоза в отдаленных местах тела вне абдоминальной полости.

2. Теория эмбриональных остатков и метаплазм полипотентные целомического эпителия — эта теория объясняет развитие ткани эндометрия вне матки. Но доказательства такой возможности отсутствуют, учитывая общее эмбриональное происхождение поверхностного яичникового эпителия, мюллеровых эпителия и мезотелия брюшины.

Согласно метастатической теорией патогенеза эндометриоза, имеет место нарушение способности макрофагов к цитолизу эктопических эндометриальных клеток наряду с увеличенной возможностью этих клеток к выживанию, пролиферации, включая ангиогенез и нарушение механизмов апоптоза. Доказано увеличение продукции макрофагов при эндометриозе, что влечет увеличение синтеза фактора роста, цитокинов, факторов ангиогенеза перитонеальными макрофагами с нарушением цитотоксической активности. Но причина нарушения функции макрофагов и изменений эктопических клеток эндометрия остается неизвестной.

Эндометриальные импланты вызывают клинические симптомы, связанные с разрывом нормальных тканей, образованием адгезий (сращений) и фиброзной ткани, выраженной воспалительной реакцией. Парадоксальной особенностью эндометриоза является то, что степень тяжести болевого синдрома не всегда коррелирует с распространенностью и тяжестью эндометриоза. Женщины с распространенным диссеминированным эндометриозом или большими эндометриомами могут почти не испытывать боли, тогда как минимальный эндометриоз в дугласовом кармана может вызывать тяжелый болевой синдром.

Эпидемиология

Частота эндометриоза колеблется в пределах 10-15%. Но, учитывая, что объективным методом диагностики эндометриоза является лишь его хирургическая верификация, истинная частота этого заболевания неизвестна и может быть значительно больше. Эндометриоз почти исключительно поражает женщин репродуктивного возраста и является наиболее частой причиной госпитализации этой категории больных. Около 20% пациенток с синдромом хронической тазовой боли и 30-40% больных с бесплодием имеют эндометриоз.

Факторы риска

Женщины, которые имеют родственников первой степени родства, страдающих эндометриозом, имеют в 7 раз выше риск этого заболевания по сравнению с другими. Выявлено корреляции между развитием эндометриоза и некоторыми аутоиммунными расстройствами, например, системной красной волчанкой. Существуют и расовые различия: эндометриоз более частым у представительниц темной расы.

Симптомы эндометриоза

Анамнез. Патогномоничным симптомом эндометриоза является циклическая тазовая боль, что начинается обычно за 1-2 дня до начала менструации и продолжается в течение первых нескольких дней цикла, локализуется с одной или с обеих сторон в нижних квадрантах живота. Боль при эндометриозе является вторичным вследствие отека тканей и экстравазации крови, что способствует стимуляции механорецепторов, которые иннервируются афферентными нервными волокнами. Но женщины с длительным, хроническим эндометриозом и подростки с эндометриозом могут не иметь этого симптома.

Частые симптомы эндометриоза также включают дисменорея, диспареунию, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. Маточные кровотечения могут иметь характер темных выделений в виде «мазни» до и после менструации (перименструальна мазня). Эндометриоз является наиболее частым диагнозом, который определяется при обследовании по поводу бесплодия.

Клиническая симптоматика эндометриоза зависит от локализации заболевания, возраста больных. Диспареуния обычно ассоциируется с глубоким, пенетрирующим эндометриозом дугласового углубления или крестцово-маточных связок, который сопровождается ограничением подвижности и фиксацией матки. Диспареуния при эндометриозе обычно проявляется при определенной позиции. Дискомфорт в области прямой кишки, тенезмы и дисхезия (боль при дефекации) могут ассоциироваться с глубоким эндометриозом дугласового пространства, вызывающим его иммобилизацию и образование рубцов.

Дисменорея нередко начинается в третьей декаде жизни после нескольких лет безболезненный менструаций и увеличивается с возрастом больных. Хотя точный механизм причин бесплодия при эндометриозе не выявлено, заболевание может вызывать нарушение анатомии органов таза, влиять на подвижность маточных труб, транспорт яйцеклетки из яичника в маточную трубу, обструкцию труб вследствие образования плотных адгезий. Кроме того, перитонеальные факторы при эндометриозе могут влиять на сперматозоиды и яйцеклетки. Так, доказана способность перитонеальной жидкости больных с эндометриозом подавлять функцию сперматозоидов. Этот эффект может иметь место у 30-40% пациенток с эндометриозом.

Изучаются генетические и иммунологические (дефект функции макрофагов) предпосылки эндометриоза, а также возможные ассоциированные нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия, хроническая олигоовуляция, увеличение секреции стресассоциированных гормонов и др.).

Объективное исследование

На ранних стадиях эндометриоз может не проявлять клинических симптомов при объективном исследовании. Для максимизации клинических данных обследования больных с подозрением на эндометриоз следует проводить в начале менструального фазы цикла, когда эндометриоидные импланты могут увеличиваться и становиться более болезненными при пальпации.

При более распространенных стадиях эндометриоза можно обнаружить узловатость и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, ограничение подвижности, фиксацию матки за счет спаек и ретроверсия матки. При эндометриозе яичников выявляют чувствительные, фиксированные опухолевидные образования, которые нередко являются двусторонними и локализуются позади матки, в отличие от дермоидных кист, которые пальпируются спереди от матки.

При ультрасонографии органов малого таза эндометриомы яичников имеют вид кистозных образований с плотной стенкой (капсулой > 1 мм), нередко многокамерных, с наличием в содержании кисты гиперэхогенных включений или мелкодисперсной суспензии (кровь).

Диагностика эндометриоза

Дефинитивный, окончательный диагноз эндометриоза возможно лишь при его прямой визуализации при лапароскопии или лапаротомии — хирургической верификации. Биопсия видимых перитонеальных имплантов не является необходимой, но помогает подтвердить диагноз эндометриоза. Внешний вид эндометриоидных имплантов может варьировать от белых, ржаво- и огнеподобных, красных, пурпурных до темно-коричневых, желто-коричневых, черных, порохоподобных, синих, малиноподобных, сосудистых звездочек, дефектов брюшины, пузырьков с прозрачным содержанием.

Различают поверхностные и глубокие (при пенетрации подлежащих тканей) эндометриоидные импланты. Зоны глубоких эндометриоидных имплантов могут быть окружены реактивной фиброзной тканью, что приводит к образованию плотных адгезий при распространенном заболевании. При эндометриозе яичников нередко обнаруживают кистозное накопления эндометриоидного содержания в виде темной старой сгущенной крови шоколадного цвета (эндометриомы, или «шоколадные» кисты).

При определении диагноза эндометриоза дальнейшим шагом будет его хирургическое стадирование — определение анатомической локализации и распространенности заболевания. Классификация Американского общества репродуктивной медицины базируется на данных лапароскопической верификации эндометриоза и учитывает такие важные признаки, как локализация, диаметр, глубина эндометриоидных поражений и плотность адгезий.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз эндометриоза включает хронические воспалительные заболевания органов таза, рецидивирующий острый сальпингит, аденомиоз, миому матки, адгезивный (спаечный) процесс органов таза, геморрагическую кисту желтого тела, эктопическая беременность и опухоли яичников.

Лечение

Лечебные опции для пациенток с эндометриозом зависят от распространенности и локализации заболевания, тяжести клинических симптомов и желаний пациентки относительно будущей фертильности (репродуктивных намерений). Выжидательная тактика может быть выбрана при малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также в тех пациенток, не прилагают активные усилия по оплодотворению. Для других групп пациенток обычно применяют хирургическое или медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение эндометриоза имеет целью супрессию продукции яичниками эстрадиола и, таким образом, уменьшение стимуляции эндометрия ткани к росту и пролиферации (супрессии, атрофии или децидуализации эстрогензависимой ткани эндометрия). Хотя медикаментозная терапия достаточно эффективна, она имеет временный эффект. После прекращения лечения развиваются рецидивы заболевания. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза включают несколько групп препаратов.

Для пациенток с легкими формами эндометриоза, которые не желают беременности в перспективе, для уменьшения симптомов дисменореи, циклической тазовой боли, супрессии овуляции и менструации назначают препараты следующих групп:

1) нестероидные противовоспалительные препараты (уменьшение болевого синдрома и реактивной воспалительной реакции, отдельно или в комбинации с гормональными препаратами);

2) оральные контрацептивы в циклическом или непрерывном режиме (достижение состояния «псевдобеременности»);

3) прогестины (Провера, Депо-Провера, дюфастон, оргаметрил — в циклическом или непрерывном режиме — «псевдобеременность»). Механизм действия прогестинов сопряжен с супрессией влияния гонадотропинов и индукцией атрофии ткани эндометрия.

При более распространенных формах эндометриоза медикаментозное лечение может быть направлено также на достижение «псевдоменопаузы» путем применения таких препаратов:

1) производные андрогенов — даназол (данол, дановал, данокрин-17-альфа-етинилтестостерон), который подавляет активность многочисленных энзимов стероидогенеза, а также активность цитозольных рецепторов эстрогенов;

2) агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (золадекс, госерелин, диферелин, нафарелин, лейпролид ацетат-люпрон). Агонисты ГнРГ вызывают супрессию выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Это приводит к угнетению синтеза эстрогенов яичниками (<20 пг / мл) и, следовательно, уменьшение стимуляции эндометриальных имплантов, атрофии существующих гетеротопий и супрессии развития новых эндометриальных имплантов. Курс лечения обычно составляет 3-6 мес;

3) антидепрессанты (амитриптилин) небольшими дозами могут дополнять терапию симптомного эндометриоза.

Но эффекты медикаментозных препаратов являются временными, и эндометриоз обычно рецидивирует после прекращения лечения («эндометриоз не вылечивается до менопаузы»). Кроме того, побочным действием даназола может быть андрогензависимый анаболический эффект, который может включать:

• развитие акне,
• увеличение жирности кожи,
• увеличение массы тела,
• появление отеков,
• гирсутизм,
• снижение тембра голоса.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона применяются обычно не более 3-6 мес. Они могут вызывать симптомы эстрогенного дефицита в виде головной боли, вазомоторных приливов, потливости и атрофического вагинита. При лечении агонистами ГнРГ более 6 мес могут развиться симптомы остеопороза. Кроме того, это лечение является достаточно дорогим. Новые тенденции лечения (терапия обратного эффекта) заключаются в добавлении эстрогенов малыми дозами в агонистов ГнРГ для минимизации потери костной массы или назначении эстрогенгестагенной заместительной терапии после 6 мес применения агонистов ГнРГ.

Хирургическое лечение эндометриоза подразделяется на консервативное и оперативное. Консервативное хирургическое лечение обычно включает аблации или эксцизии видимого эндометриоза (лазерную вапоризацию, электрокоагуляцию, термокоагуляция имплантов), энуклеацию или аблации эндометрия яичников, адгезиолизис, сальпингоовариолизис в течение лапароскопии с восстановлением или сохранением анатомии тазовых органов для содействия будущий фертильности. Для пациенток с бесплодием репродуктивный потенциал после хирургического лечения эндометриоза зависит от распространенности заболевания. При выраженном болевом синдроме выполняют пресакральную неврэктомию или аблацию крестцово-маточных связок.

Дефинитивное (радикальное) хирургическое лечение включает тотальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоовариоектомией, адгезиолизис, максимальную эксцизию всех пораженных перитонеальных поверхностей и выполняется при тяжелом распространенном эндометриозе у пациенток, которые не заинтересованы в репродуктивной функции, или при безуспешном консервативном (в том числе хирургическом) лечении эндометриоза.

Комбинированное (хирургическое с последующим медикаментозным) лечение эндометриоза проводится пациенткам с распространенным глубоким эндометриозом (стадия 2-3) с выраженным болевым синдром или при наличии экстрагенитальных локализаций эндометриоза, которые не подлежат хирургической коррекции. Оптимизация лечения достигается путем назначения послеоперационной медикаментозной терапии.  Перспективы в лечении эндометриоза связывают с применением антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы и ингибиторов ангиогенеза.