Гиперплазия эндометрия

Пролиферация эндометрия является нормальной составной частью менструального цикла и возникает течение фолликулярной (эстроген-доминантного) фазы цикла. Простая пролиферация представляет собой более выраженные пролиферативные изменения гистологически нормального эндометрия. Но, если эндометрий подлежит длительной эндогенной или экзогенной стимуляции при отсутствии стабилизирующего «нейтрализующего» влияния прогестерона, простая пролиферация эндометрия может трансформироваться в гиперплазию эндометрия.

• Патогенез
• Факторы риска
• Объективное обследование
• Диагностика гиперплазии эндометрия
• Лечение

Патогенез

Гиперплазия эндометрия — аномальная пролиферация желез и стромы эндометрия, что приводит к гистологическим нарушениям его клеточной структуры и / или клеточной атипии. Эти изменения не обязательно охватывают весь эндометрий и нередко могут проявляться как фокусы гиперплазии среди гистологически нормального эндометрия («очаговая гиперплазия»). Гиперплазия эндометрия не обязательно вызывает развитие рака эндометрия при отсутствии лечения и может возникать одновременно с развитием рака эндометрия.

При наличии только нарушений структуры эндометрия, гиперплазия считается простой или сложной. При наличии клеточной атипии, что существует в сочетании с нарушениями структуры, выделяют атипичную простую и атипичную сложную гиперплазию эндометрия.

Дополнительно к структурным изменениям в простой и сложной гиперплазии при более тяжелых формах гиперплазии эндометрия может быть обнаружена клеточная атипия. Атипичные клеточные изменения включают наличие в клетках увеличенных ядер с потерей полярности, рост ядерно-цитоплазматического соотношения, появление многоядерных клеток, неравномерные скопления хроматина, увеличение митозов в клетках (дискариоз). При наличии этих клеточных атипичных изменений гиперплазия считается атипичной и делится на атипичную простую и атипичную сложную гиперплазию:

1. Простая гиперплазия (старое название «железистая», «железисто-кистозная») является наиболее легкой формой гиперплазии эндометрия. Она представляет собой аномальную пролиферацию железистых и стромальных компонентов эндометрия. Простая гиперплазия эндометрия лишь в 1% случаев может прогрессировать в рак эндометрия.

2. Сложная гиперплазия (старое название «аденоматозная гиперплазия без атипии») представляет собой пролиферацию желез без пролиферации стромы эндометрия, структурную атипию. В этом случае железы эндометрия скученные, прилегающие «спина к спине» и варьируют по форме и размерам, но не имеют признаков клеточной атипии. Около 3% случаев сложной гиперплазии могут прогрессировать в рак эндометрия при отсутствии лечения.

3. Атипичная простая гиперплазия включает наличие клеточной атипии и митотических фигур дополнительно к извилистости и пролиферации желез. Это заболевание при отсутствии лечения прогрессирует в карциному в 8% случаев.

4. Атипичная сложная гиперплазия является наиболее тяжелой формой гиперплазии эндометрия, характеризуется структурной и клеточной атипией и без лечения прогрессирует в рак эндометрия в 29% случаев.

Эпидемиология

Гиперплазия эндометрия наиболее часто развивается в пременопаузе, но может возникать и непосредственно после менархе в связи с олигоовуляции.

Факторы риска

Факторы риска гиперплазии эндометрия, как и рака эндометрия, включают неуравновешенного эстрогенной стимуляции. Итак, к группам риска включают пациенток с ожирением, отсутствием родов в анамнезе, поздней менопаузой, при наличии влияния экзогенных эстрогенов без соответствующего прогестеронового «защиты». Хроническая ановуляция, олигоовуляции, синдром поликистозных яичников, эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезы-текаклитинни опухоли яичников и др.) также увеличивают риск гиперплазии эндометрия.

Факторы риска гиперплазии эндометрия

• Ожирение
• Отсутствие родов в анамнезе
• Поздняя менопауза (> 55 лет)
• Влияние экзогенных эстрогенов без прогестерона
• Хроническая ановуляция и олигоовуляции
• Сахарный диабет
• Лечение тамоксифеном
• Клиническая манифестация

Анамнез

Пациентки с гиперплазией эндометрия нередко жалуются на нерегулярные или чрезмерные маточные кровотечения. Маточные кровотечения у женщин в постменопаузе и, в большинстве случаев, в пременопаузе, нуждаются исключения диагноза гиперплазии или рака эндометрия.

Объективное обследование

Матка при гиперплазии эндометрия может быть несколько увеличенной вследствие как пролиферации эндометрия, так и рост миометрия в ответ на эстрогенной стимуляции. Кроме того, гиперплазия эндометрия нередко сосуществует с такими заболеваниями, как миома матки, аденомиоз, которые имеют собственные клинические проявления (сочетание патологии эндо- и миометрия).

Заподозрить гиперплазию эндометрия позволяет ультрасонография органов малого таза. Так, толщина эндометрия (Мехо) у женщин в постменопаузе в норме не должна превышать 4 мм, у женщин в репродуктивном периоде и пременопаузе — не более 10 мм в I фазу и не более 15 мм во II фазу цикла (не более 10 мм сразу после менструации).

Диагностика гиперплазии эндометрия

Диагноз гиперплазии эндометрия определяется после гистологического исследования биоптата эндометрия. «Золотым стандартом» диагностики гиперпластических процессов эндометрия фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала, желательно с гистероскопическим контролем. Современные возможности биопсии (аспирата) эндометрия позволяют в 90-95% случаев получить информативный материал и определить диагноз.

Но иногда офисная (амбулаторная) биопсия эндометрия неинформативной или затрудненной в связи с недостаточным получением ткани, дискомфортом пациентки, наличием цервикального стеноза т.д. В таких случаях выполняют фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки для исключения диагноза гиперплазии и рака эндометрия (за исключением пациенток в возрасте до 30 лет). Фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала также показанным пациенткам с диагностированной по данным биопсии атипичной сложной гиперплазией в связи с примерно 29%-м риском сочетание в них гиперплазии и рака эндометрия.

Лечение

Лечение гиперплазии эндометрия зависит от гистологического варианта заболевания и возраста пациентки. Любая гиперплазия может отвечать на лечение прогестинами. Используют медроксипрогестерон (Депо-Провера) или оральные прогестины (оргаметрил, дюфастон, утрожестан и др.) дозами, которые могут подавлять или вызывать регрессию гиперплазии эндометрия.

Оральные прогестины применяют в циклическом (с 5-го по 25-й или 11-го по 25-й день цикла) или в непрерывном режиме (без перерыва на менструальноподобное кровотечение). Курс лечения прогестинами не должен быть меньше 3 мес. После окончания лечения выполняют повторную биопсию или фракционное выскабливание эндометрия для оценки степени регрессии заболевания.

Пациенткам с гиперплазией эндометрия без клеточной атипии (с простой или сложной гиперплазией) обычно выполняют фракционное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (кюретаж), желательно под контролем гистероскопии.

Контрольное исследование эндометрия путем биопсии проводят через каждые 3-6 мес. Пациенткам репродуктивного и пременопаузального возраста, нуждающимся в контрацепции, можно рекомендовать низкодозированные оральные контрацептивы с контролем через 3-6 мес.

При рецидивирующей гиперплазии эндометрия альтернативой гистерэктомии может быть органосохраняющая электро-, лазерная или криоаблация, а также электрорезекция эндометрия при оперативной гистероскопии (гистерорезектоскопия) с последующим мониторингом с помощью ультрасонографии и биопсии эндометрия.

Атипичная сложная гиперплазия эндометрия обычно подлежит хирургическому лечению путем гистерэктомии в связи с ее высоким малигнизирующим потенциалом. Кроме того, пациентки с атипичной гиперплазией эндометрия нередко находятся в перименопаузальном или постменопаузальном возрасте. Пациенткам молодого возраста с атипичной гиперплазией эндометрия, хронической ановуляцией, готовым сохранить фертильность, после кюретажа эндометрия назначают прогестины длительного действия (Депо-Провера 500 мг 1-2 раза в неделю в течение 3-6 мес с последующим гистологическим контролем) или оральные прогестины (оргаметрил, дюфастон 20 мг в день непрерывно 3-6 мес с последующим гистологическим контролем). При регрессии атипичных изменений индукция овуляции у таких пациенток может способствовать наступлению беременности.

Полип эндометрия — это локализованное разрастание желез и стромы эндометрия, выступающее над поверхностью слизистой оболочки матки. Полип содержит сосуды, иногда — мышечные волокна. Может наблюдаться в любом возрасте, но чаще в перименопаузе (25% женщин). Малигнизирующий потенциал полипа низкий (менее 4%).

Лечение хирургическое (резекция полипа с последующим выскабливанием полости матки, желательно с гистероскопическим контролем). Полипы обычно нечувствительны к гормональной терапии.