ДВС-синдром, коагулопатии после родов

Беременность считают гиперкоагуляционным состоянием, сопровождающимся ростом концентрации факторов I (фибриноген), VII, VIII, IX и X. Другие плазменные факторы и тромбоциты не претерпевают существенных изменений. Уровень плазминогена значительно возрастает, хотя активность плазмина в антенатальном периоде обычно уменьшается по сравнению с таким же до беременности.

• ДВС-синдром
• Гипофибриногенемия
• Тромбоцитопения
• Эмболия околоплодными водами
• Болезнь фон Виллебранда

ДВС-синдром

Многочисленные стимулы могут побудить конверсию плазминогена в плазмин, и одним из самых сильных является активация коагуляции. При нормальных обстоятельствах физиологическая внутрисосудистая коагуляция отсутствующая. Некоторое повышение Фибринопептиды А, бета-тромбоглобулина, фактора тромбоцитов 4 и продуктов деградации фибрина-фибриногена считают связанным с необходимостью поддержки маточно-плацентарного сосудистого пространства.

По патологическим обстоятельствам диссеминированная внутрисосудистая коагуляция может активироваться внешним путем в результате попадания тромбопластина из разрушенных тканей и внутренним путем с участием коллагена и других тканевых компонентов при дезинтеграции мембран эндотелия. ДВС-синдром может развиться вследствие преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, предлежание плаценты, эмболии околоплодными водами, при септицемии, при медицинском или септическом аборте. Тканевый фактор высвобождается и образует комплекс с фактором VІІІ, что приводит к активации тиназы (фактор IX) и протромбиназы (фактор Х).

Триггерными факторами при акушерских кровотечениях часто является тромбопластин при отслойке плаценты, а также эндотоксины и экзотоксины. Другой механизм заключается в прямой активации фактора Х протеазами (при наличии муцина или при неоплазиях). Амниотическая жидкость содержит много плодового муцина, поэтому при эмболии околоплодными водами имеется быстрая дефибринация.

ДВС-синдром, коагулопатия потребления почти всегда является осложнением любого патологического процесса, на лечение которого должны быть направлены усилия по устранению дефибринации. Итак, лечение ДВС-синдрома заключается в лечении патологического состояния, вызвавшего ДВС-синдром. Вместе с патологической активацией прокоагулянтов, которые выступают в роли триггеров диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, наблюдается истощение тромбоцитов и факторов коагуляции в разном количестве. Депозиция фибрина может происходить в маленьких сосудах любого органа и системы, хотя это редко вызывает деструкцию органа.

Маленькие сосуды сохраняются, так как во время коагуляции высвобождаются мономеры фибрина, которые соединяются с тканевым активатором плазминогена и плазминогеном, который высвобождает плазмин. В свою очередь, плазмин растворяет фибриноген, мономеры и полимеры фибрина и образует серию производных фибриногена-фибрина, которые получили название продуктов деградации фибриногена (сплит-продуктов).

Дополнительно к кровотечению и обструкции сосудистого русла, что может привести к ишемии вследствие гипоперфузии, коагулопатия потребления может быть ассоциирована с микроангиопатическим гемолизом. Он возникает вследствие механического разрушения (дизрупции) мембран эритроцитов внутри маленьких сосудов, где происходит депозиция фибрина. Развивается гемолиз, который может быть выражен различной степенью (анемия, гемоглобинемия, гемоглобинурия, морфологические изменения эритроцитов).

При акушерской коагулопатии потребления важность скорейшего восстановления и поддержания ОЦК для лечения гиповолемии и персистирующей внутрисосудистой коагуляции не может быть переоценена. При адекватной перфузии жизненно важных органов активированные факторы коагуляции, циркулирующий фибрин и продукты его деградации быстро удаляются ретикулоэндотелиальной системой. В это время усиливается печеночный и эндотелиальный синтез прокоагулянтов.

Последствия массивных акушерских кровотечений, осложненных коагулопатией потребления, зависят не только от распространенности дефектов коагуляции, но и от целостности кровеносных сосудов. Небольшие дефекты коагуляции при дезинтеграции сосудистой стенки заканчиваются фатальными геморрагиями, тогда как при целостности сосудов кровотечение обычно можно прекратить.

Клиническое и лабораторное подтверждение дефектов гемостаза

Массивное кровотечение из мест наибольшей травмы всегда свидетельствует о дефекте гемостаза. Постоянное кровотечение из мест инъекций, разреза передней брюшной стенки, травмы при катетеризации мочевого пузыря, спонтанное носовое кровотечение свидетельствуют о возможности дефектов коагуляции. Петехиальная пурпурная сыпь в местах наибольшего давления могут свидетельствовать о коагулопатии или, более часто, тромбоцитопении.

Гипофибриногенемия

В поздние сроки беременности уровень фибриногена равен 3-6 г / л. При активации коагуляции этот высокий уровень фибриногена может иногда играть защитную роль против клинически значимой гипофибриногенемии. Для обеспечения клинической коагуляции уровень фибриногена не должен быть меньше 1,5 г / л. При наличии значительной гипофибриногенемии кровяной сгусток цельной крови в стеклянной пробирке сначала может быть мягким, хотя его объем существенно не уменьшается. Но через некоторое время (около 30 мин) он становится маленьким, когда эритроциты и жидкость высвобождаются из него.

Фибрин и дериваты фибриногена. Продукты деградации фибриногена в сыворотке крови является чувствительным маркером коагулопатии, и их определение лежит в основе многих тест-систем (моноклональные антитела). Повышение содержания продуктов деградации фибриногена свидетельствует о выраженной коагулопатии потребления.

Тромбоцитопения

Выраженная тромбоцитопения имеет место при наличии петехиальных высыпаний, неспособности кровяного сгустка в ретракции течение > 1 год или при резком уменьшении количества тромбоцитов в мазке крови. Подтверждение тромбоцитопении проводят при подсчете количества тромбоцитов.

Протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Замедление этих тестов коагуляции может быть доказательством значительного дефицита коагулянтов, необходимых для образования тромбина, выраженной гипофибриногенемии (<1 г / л) и повышение количества циркулирующих продуктов деградации фибриногена-фибрина. Но замедление протромбинового и частичного тромбопластинового времени не является доказательством диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВС-синдрома).

Гепарин не должен применяться при акушерских коагулопатических кровотечениях, сопровождающихся нарушением целостности сосудистого русла (преждевременная отслойка плаценты и т.д.). Применение гепарина 5000 ЕД 3 раза в день показано при коагулопатии, не сопровождается нарушением целостности сосудистой системы.

Задержка родов на 2 нед и более после антенатальной смерти плода вызывает ДВС-синдром вследствие попадания массивных доз тканевого тромбопластина из тканей мертвого плода в материнскую сосудистую систему, вызывает коагулопатию потребления и гипофибриногенемию.

Гепарин блокирует дальнейшее патологическое потребление фибриногена и других факторов коагуляции и временно прерывает патологический круг потребления фибриногена и фибринолиза. Итак, гепарин может быть применен в ситуациях, которые не сопровождаются активным кровотечением, одновременно с осуществлением мероприятий по эффективному родоразрешению.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (ЕАК) не рекомендуется при акушерских коагулопатичних кровотечениях. Ее применяют для контроля фибринолиза (ингибитор фибринолиза) путем подавления конверсии плазминогена в плазмин и протеолитического действия плазмина на фибриноген, мономеры и полимеры фибрина (сгусток). Нарушение механизма вымывания полимеров фибрина из микроциркуляторного русла может привести к ишемии и инфарктов паренхиматозных органов, в частности кортикального некроза почек.

Эмболия околоплодными водами

Этот комплексное расстройство характеризуется внезапным развитием гипотензии, гипоксии и коагулопатии потребления и имеет вариабельный клиническую манифестацию. При родоразрешении или сразу после родов у матери развивается одышка, судороги, остановка дыхания и сердечной деятельности, усложняется диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, массивным кровотечением и завершается смертью.

Патогенез. Амниотическая жидкость попадает в микроциркуляцию вследствие нарушения физиологического барьера, который в норме существует между материнской и плодовой сосудистой системой. Воротами для попадания элементов тканей плода в материнскую сосудистую систему могут быть травма, амниоцентез, но чаще всего это разрывы шейки матки и нижнего маточного сегмента во время родов. Кесарево сечение также предоставляет возможность смешивания материнской крови и плодовых тканей.

Патофизиологический каскад запускается многочисленными хемокинами и цитокинами. После короткой начальной фазы легочной и общей гипертензии происходит уменьшение периферической сосудистой резистентности и ударного рабочего объема левого желудочка. Транзиторная, но глубокая дезатурация кислорода в начальную фазу приводит к неврологическим осложнениям у тех больных, что выживают. У тех, кто выживает после начального сердечно-сосудистого коллапса, развивается вторичная фаза поражения легких и коагулопатии потребления.

Гипертонус матки не является причиной эмболии, как часто считают. Маточный кровоток полностью прекращается при росте внутриматочного давления до 35-40 мм рт. ст. Итак, гипертонические сокращения матки является наименее вероятным временем для фетоматеринского обмена. Согласно данным современных исследований, применение окситоцина не имеет связи с увеличением случаев эмболии околоплодными водами.

Диагностика эмболии околоплодными водами раньше базировалась на нахождении клеток плоского эпителия плода в центральных легочных сосудах матери, считалось патогномоническим признаком эмболии. Современные исследования показывают, что плоские клетки плода, трофобласт и другие продукты плодового происхождения могут находиться в материнской сосудистой системе без связи с эмболией околоплодными водами. Итак, наличие плодовых тканей в легочных сосудах не является ни чувствительным, ни специфичным диагностическим тестом. Диагноз эмболии околоплодными водами определяется методом исключения других причин смерти.

Лечение эмболии околоплодными водами состоит в стабилизации жизненных функций (легочно-сердечная реанимация), восстановлении ОЦК и лечении нарушений коагуляции. Но нет достоверных данных, что любое вмешательство улучшает прогноз при эмболии околоплодными водами. Если эмболия околоплодными водами имеется к родоразрешению, рекомендуют ургентное кесарево сечение с целью спасения жизни плода. Но при условии нестабильности гемодинамики матери возможность такого вмешательства усложняется.

Если больной выживает, прогноз для матери и плода осложняется возможностью серьезных постгипоксических неврологических расстройств. Последствия для плода ухудшаются при увеличении интервала от эпизода эмболии до родоразрешения.

Болезнь фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда — прирожденное расстройство коагуляции вследствие количественного и качественного дефицита большого гликопротеина — фактора фон Виллебранда, роль которого заключается в содействии адгезии тромбоцитов к клеткам эндотелия и образовании комплекса с фактором VІІІ для его стабилизации защиты от быстрого вымывания в сосудистое русло. Пациенткам с болезнью фон Виллебранда применяют лечение криопреципитатом для восстановления активности фактора VІІІ.