Заболевания беременных (эндокринные, аутоиммунные)

Ведение пациенток с заболеваниями щитовидной железы во время беременности изменяется в связи с ростом объема распределения медикаментозных препаратов, увеличением уровня циркулирующего глобулина вследствие эстрогенной стимуляции активности печеночных энзимов. В связи с ростом метаболических потребностей при беременности уровни ТТГ и свободного Т4 обычно уменьшаются в течение первых 6-8 нед гестации.

• Гипертиреоидизм
• Аутоиммунные болезни
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

При прогрессировании беременности увеличение содержания эстрогенов приводит к росту тиреосвязующего глобулина, связывающего около 70% Т3 и Т4, но содержание свободных Т3 и Т4 не изменяется.

Показания к оценке состояния щитовидной железы во время беременности включают применение беременной тиреоидных гормонов, наличие аутоиммунного тиреоидита в семейном анамнезе, зоб; облучения щитовидной железы в анамнезе; сахарный диабет и пр.

Гипертиреоидизм

Частота гипертиреоидизма при беременности составляет 1: 2000 беременностей. Причинами гипертиреоидизма при беременности могут быть:

• болезнь Грейвса,
• токсическая аденома,
• тиреоидит,
• ятрогенные назначения тироксина,
• транзиторный гипертиреоидизм при неукротимой рвотой беременных,
• гестационная трофобластическая болезнь.

Наиболее частой причиной гипертиреоидизма является болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, Базедова болезнь). При этом заболевании гипертиреоидизм возникает вторично, вследствие способности антитиреоидных аутоантител стимулировать синтез тироксина. Клиническая картина заболевания у матери включает потерю массы тела, тахикардию, зябкость, глазные симптомы (экзофтальм). При лабораторном исследовании обнаруживают высокие уровни Т3 и Т4 и низкий ТТГ. При отсутствии лечения гипертиреоидизм матери сопровождается ростом риска преэклампсии и застойной сердечной недостаточности.

Тиреоидстимулирующие антитела переходят через плаценту и стимулируют щитовидную железу плода. Осложнения для плода включают развитие зоба и экзофтальма, ЗВУР, недоношенность, генерализованную аутоиммунную реакцию с лимфоидной гипертрофией и тромбоцитопенией; внутриматочную смерть плода.

Ведение беременности. Радионуклидное исследование функции щитовидной железы при беременности не проводят в связи с опасностью развития гипотиреоидизма у плода (радиоактивный йод переходит через плаценту и концентрируется в щитовидной железе плода после 10 нед гестации).

Такие пациентки в течение беременности продолжают принимать пропилтиоурацил (препарат выбора) или метимазол, которые уменьшают продукцию свободного Т4. Определяют уровень тиреоидстимулирующего иммуноглобулина. При увеличении его продукции возрастает риск развития зоба и ЗВУР у плода. В течение беременности необходимо поддерживать нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови. Бета-блокаторы (пропранолол) могут уменьшать симптомы тиреотоксикоза. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии может быть показанием к субтотальной тиреоидэктомии.

Течение болезни Грейвса во время первой половины беременности может ухудшаться, во II половине и послеродовом периоде обычно имеется ремиссия, что связывают с некоторой иммуносупрессией при беременности. Кормление грудью не противопоказано, так как количество пропилтиоурацила в молоке низкое и не может вызывать гипотиреоидизм у плода.

Тиреоидные кризисы являются жизненно опасным осложнением и характеризуются гиперметаболическим состоянием, лихорадкой, изменениями ментального статуса; он чаще встречается у женщин с некорегированным заболеванием. Криз может развиваться во время родов или кесарева сечения, нередко в связи с дородовой или послеродовой инфекцией. Тиреоидный кризис может наблюдаться при гестационной трофоболастичний болезни.

Лечение тиреоидного криза заключается в нормализации температуры тела, гемодинамики, проведении регидратации, назначении тионамиды, пропилтиоурацила, бета-блокаторов, стероидов, препаратов йода с целью блокады высвобождения тиреоидных гормонов, а также лечении сопутствующей инфекции, анемии и гипертензии.

Другие эндокринные заболевания при беременности

Феохромоцитома — опухоль коры надпочечников — является редким, но опасным заболеванием при беременности. Материнская смертность может достигать 50% случаев. Диагностика базируется на выявлении тяжелой гипертензии матери с ранних сроков беременности и подтверждается данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении — удалении опухоли.

Несахарный диабет при беременности является редким и не оказывает существенного влияния на течение гестационного периода.

Аутоиммунные болезни

В норме иммунная система является способной отличить свои собственные ткани от других тканей и защищает организм от чужеродных патогенов. Расстройства этого баланса приводят к продукции аутоантител и развитию аутоиммунных заболеваний. Аутоантитела могут быть органо и органонеспецифичные. Образцом органо аутоантител являются антитиреоидные антитела и антитела против гладкомышечной ткани.

Органонеспецифичные антитела представлены антифосфолипидными антителами (антикардиолипиновые антитела (АСА), волчаночный антикоагулянт, антиядерные антитела и антигистоные антитела.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела — это неспецифические антифосфолипидные антитела, которые связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран во всех клетках организма. Антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт ассоциируются с тромбозами и неблагоприятными исходами беременности. Бета2-гликопротеин I (Р2-гликопротеин I) - гликопротеин плазмы крови, который усиливает связывание антифосфолипидных антител с мембранными фосфолипидами.

Антифосфолипидный синдром

Диагноз антифосфолипидного синдрома базируется на наличии хотя бы одного клинического критерия и хотя бы одного лабораторного критерия.

Акушерские показания для тестирования на наличие антифосфолипидных антител включают следующие состояния:

1) необъяснимая смерть плода или мертворождение;

2) привычное невынашивание беременности (три или более самопроизвольных аборта при не более чем одних родах живым плодом);

3) необъяснимая смерть плода во II или III триместре беременности;

4) тяжелая преэклампсия / эклампсия до 34 нед гестации;

5) тяжелая ЗВУР плода или другие симптомы тяжелой плацентарной недостаточности во II или на начале III триместра беременности.

Неакушерские показания для проведения скрининга на наличие антифосфолипидных антител включают следующие осложнения:

1) нетравматический тромбоз или венозная / артериальная тромбоэмболия;

2) инфаркт или инсульт в возрасте менее 50-55 лет;

3) аутоиммунная тромбоцитопения;

4) гемолитическая анемия;

5) системная красная волчанка;

6) ложноположительные реакции на сифилис и др.

Традиционное лечение АФС при беременности заключается в назначении преднизолона, гепарина и низких доз аспирина. Современные рекомендации включают профилактическое введение гепарина под кожу в раздельных дозах и аспирин (60-75 мг / день) для тех пациенток, которые имели в анамнезе смерть плода или привычное невынашивание беременности. Беременные с тромбозами в анамнезе получают терапевтические дозы гепарина. При отсутствии в анамнезе тромбозов и невынашивания беременности, возможно, целесообразно назначение низкомолекулярного гепарина.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — это мультисистемный аутоиммунное заболевание, которое сопровождается поражением тканей и клеток аутоантитела и иммунными комплексами. Некоторые медикаменты (гидралазин, метилдопа, прокаинамид) могут вызывать вовчаковоподибний синдром. После исключения медикаментозно индуцированного волчанкоподобного синдрома, диагноз СКВ базируется на наличии не менее 4 из 11 критериев:

• щечная сыпь;
• дискообразная сыпь;
• фоточувствительность;
• ротовые язвы;
• артрит;
• серозит;
• поражения почек (протеинурия);
• неврологическая манифестация (судороги, психоз);
• гематологические расстройства (гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения;
• иммунологическая манифестация или ложноположительные реакции на сифилис;
• антиядерные антитела.

Системная красная волчанка, как и другие аутоиммунные болезни, обычно осложняется во время беременности. Особенно опасной является наличие у таких пациенток сопутствующей гипертензии и хронических заболеваний почек, что увеличивает риск преэклампсии, ЗВУР и преждевременного родоразрешения. Течение системной красной волчанки при беременности характеризуется так называемым «правилом 1/3»: в 1/3 случаев улучшается, в 1/3 случаев не меняется и в 1/3 состояние пациенток ухудшается.

Улучшение течения заболевания наблюдается у пациенток без признаков обострения непосредственно перед наступлением беременности. Прием аспирина и кортикостероидов во время беременности продолжают, тогда как циклофосфамида и метотрексата —медленное.

Ранние осложнения беременности у пациенток с системной красной волчанкой включают самопроизвольные аборты в I и II триместре гестации вследствие плацентарного тромбоза. Повторные выкидыши во II триместре гестации являются патогномоничными для АФС и происходят в период между 18 и 20-й неделями гестации; плод имеет признаки симметричной формы ЗВУР. С целью профилактики тромбоза плацентарных сосудов и выкидышей рекомендуют низкие дозы аспирина, гепарин и кортикостероиды.

Поздние осложнения беременности также могут быть обусловлены плацентарным тромбозом и включают ЗВУР и внутриутробную смерть плода. С целью профилактики тяжелых осложнений для плода антенатальная оценка его состояния начинают не позднее чем в 32 нед беременности. С целью уменьшения риска тромбоза применяют гепарин под кожу или низкие дозы аспирина. Но, несмотря на профилактику, риск тромбоза остается выше, чем в общей популяции. У пациенток с системной красной волчанкой и синдромом антифосфолипидных антител также риск преэклампсии.

Дифференциальная диагностика обострения СКВ и преэклампсии у пациенток с системной красной волчанкой может быть затруднительной. Оба эти заболевания сопровождаются циркуляцией комплексов антиген-антитело или тканеспецифическими антителами, которые вызывают повреждения мембран эндотелия сосудов и васкулит.

Дифференциальный диагноз основывается на определении уровня комплемента. Так, у пациенток с СКВ уровень С3 и С4 является уменьшенным, тогда как у пациенток с преэклампсией он не выходит за пределы нормальных значений. Дифференциальный диагноз этих двух состояний является очень важным, так как влияет на врачебную тактику. Атака СКВ требует увеличения дозы кортикостероидов и, в тяжелом случае, циклофосфамида, тогда как тяжелая преэклампсия — срочного родоразрешения.

Влияние на новорожденного характеризуется так называемым «волчаночным синдромом», или «люпус-синдромом». Комплексы антиген-антитело переходят через плаценту от матери к плоду и вызывают атаку системной красной волчанки у новорожденного. Неонатальная системная красная волчанка может проявляться также аномалиями печени и системы крови. Другой особенностью является необратимая врожденная блокада сердца. Пациентки с СКВ могут продуцировать специфические антитела, так называемые анти-Ко и анти-антитела, которые являются тканеспецифическими к проводящей системе сердца плода.

Анти-Ко-антитела считают более ответственными за развитие врожденной сердечной блокады плода, которая наблюдается в 1 из 20 случаев присутствия этих антител. Скрининг на присутствие этих антител выполняют пациенткам с аутоиммунными болезнями при первом антенатальном визите. При наличии этих антител врачебная тактика может включать применение кортикостероидов, плазмафереза ​​и введение нормального иммуноглобулина человека, хотя эффективность этих средств сомнительна. Блокада сердца может потребовать введения пейсмекера в постнатальном периоде.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — хроническое мультисистемное заболевание, характеризующееся персистирующим воспалительным синовитом симметричных периферических суставов. Синовит вызывает деструкцию хряща и эрозию кости, что приводит к деформации суставов. У женщин это заболевание встречается чаще, чем у мужчин, частота его увеличивается с возрастом.

Течение ревматоидного артрита при беременности обычно улучшается, возможно, вследствие роста циркулирующего уровня кортизола. В случае необходимости лечения применяют кортикостероиды и анальгетики, а также парацетамол, аспирин, пеницилламин и иммуносупрессоры (азатиоприн).

Миастения

Миастения характеризуется уменьшением количества ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечных соединениях, что приводит к слабости и усталости мышц. Мышечная слабость обычно начинается с мышц головы и лица (птоз, диплопия, нарушение речи, глотания). Позже заболевания генерализируется на мышцы туловища.

Течение миастении при беременности может быть вариабельным. Лечение проводится так же, как у небеременных, и включает ингибиторы ацетилхолинэстеразы и иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, азатиоприн), тимэктомия и плазмаферез.

В родах применяют региональную анестезию. Миорелаксанты, магния сульфат является противопоказанными (могут вызывать миастенический криз). В течение II периода родов возрастает частота асистированного (оперативного) влагалищного родоразрешения.

Неонатальная миастения — транзиторное состояние, встречается у 10-15% новорожденных от матерей с миастенией. У новорожденных наблюдается слабый крик, затрудненное дыхание, слабые движения. Симптом обычно регрессирует в течение 72 ч после родов. Лечение новорожденных, в случае необходимости, заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов.

Рассеянный склероз — аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, наблюдается с частотой 1: 2000 беременных. В послеродовом периоде имеется ухудшение течения заболевания. Риск рассеянного склероза у новорожденных составляет 3% по сравнению с 0,1-0,5% в общей популяции.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или аутоиммунная тромбоцитопения — аутоиммунное заболевание, характеризующееся присутствием ИДС-антител к тромбоцитарных антигенов. Эти иммунные комплексы затем секвестрируются и разрушают органы ретикулоэндотелиальной системы, особенно селезенку. Течение беременности это заболевание увеличивает риск послеродовых кровотечений у матери и, в результате прохождения ИДС-антител через плаценту, тромбоцитопении у плода.

Диагноз ИТР определяется методом исключения и дифференцируется с лабораторной ошибкой, системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом, ВИЧ-инфекцией, ятрогенной (медикаментозно индуцированной) тромбоцитопенией, тромбоцитопенической пурпурой и диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, преэклампсией и гестационной тромбоцитопенией (доброкачественное состояние, характеризующееся уменьшением количества тромбоцитов <80000 в 1 мл крови и не оказывает неблагоприятных эффектов на мать и плод). Большинство женщин с ИТР в анамнезе кровоточивость и меноррагии. Для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия костного мозга.

Целью ведения беременности у пациенток с ИТП является минимизация риска кровотечения. Если количество тромбоцитов у матери> 50 000 в 1 мл крови, лечения не проводят. При уменьшении количества тромбоцитов <50 000 в 1 мл крови во II триместре начинают лечение преднизолоном. При рефрактерности к преднизолону используют внутривенное введение нормального иммуноглобулина человека. При развитии кровотечения выполняют инфузию тромбоцитов. Введенные тромбоциты быстро разрушаются вследствие присутствия антитромбоцитарных антител.

Спленэктомия приводит к ремиссии заболевания в 80% случаев и может быть выполнена при беременности в случае неэффективности кортикостероидов и иммуноглобулина.

Риск для плода при ИТП матери состоит в возможности внутричерепных кровоизлияний (в 1% случаев). Материнские ИДС-антитромбоцитарные антитела проходят через плацентарный барьер и могут вызывать тромбоцитопению у плода. Влагалищные роды позволяют проводить при количестве тромбоцитов у плода> 50 000 в 1 мл крови. Количество плодовых тромбоцитов исследуют в крови, взятой из кожи головки плода или сосудов пупочного канатика при кордоцентезе.