Заболевания крови, нервной системы у беременных

У беременных могут встречаться самые разнообразные заболевания крови — от широко распространенной железодефицитной анемии до таких редких и тяжелых заболеваний, как лейкозы. Что касается болезней нервой системы, они в основном связаны с нехваткой в организме фолиевой кислоты.

• Анемия
• Заболевания нервной системы. Судорожные расстройства

Анемия

При беременности объем плазмы крови возрастает в большей степени, чем объем эритроцитов, что приводит к развитию физиологической анемии беременных.

Анемия беременных — уменьшение уровня гемоглобина <100 г / л или гематокрита <30%. Анемия при беременности может быть приобретенной или врожденной.

Приобретенная анемия включает следующие состояния:

• железодефицитная анемия;
• анемия в связи с острой кровопотерей;
• анемия при хронических заболеваниях;
• анемия при воспалительных и опухолевых процессах;
• мегалобластная анемия;
• приобретенная гемолитическая анемия;
• приобретенная гипопластическая анемия.

Наследственные причины анемии при беременности включают такие заболевания, как таласемич, серповидно-клеточная анемия, другие гемоглобинопатии и врожденная гемолитическая анемия.

Наиболее частой при беременности является железодефицитная анемия. При физиологической беременности потребности в железе составляют 800 мг, из которых 300 мг расходуется на нужды плода и плаценты, 500 мг — для увеличения массы гемоглобина матери. Около 200 мг гемоглобина расходуется через желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему и кожу. Итак, беременной необходимо около 1000 мг железа. С каждой беременностью женщина теряет 500 мг железа, следовательно, короткий интервал между родами может быть причиной уменьшения его запасов и развития железодефицитной анемии.

Диагностика анемии беременных базируется на данных НЬ, Нет, в тяжелых случаях — наличии микроцитоза, анизоцитоза, пойкилоцитоза, уменьшении количества ретикулоцитов, уровня сывороточного железа и ферритина.

Лечение железодефицитной анемии заключается в назначении оральных препаратов железа (200 мг элементарного железа в день, что соответствует 325 мг сульфата железа), белковой диеты. Парентеральные препараты железа следует назначать только в случае непереносимости оральных препаратов дозой 250 мг на каждый грамм НЬ ниже нормы. Через неделю после начала лечения препаратами железа начинает увеличиваться количество ретикулоцитов.

Анемия в связи с острой кровопотерей более характерной для послеродового периода. Лечение заключается в восстановлении ОЦК и перфузии жизненно важных органов, назначении препаратов железа.

Анемия при хронических заболеваниях при беременности может сопровождать такие заболевания матери, как хронические почечные болезни, хронические инфекции, в том числе ВИЧ-инфекцию, аутоиммунные заболевания, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. При остром пиелонефрите может развиваться анемия вследствие деструкции эритроцитов, но с нормальной продукцией эритропоэтина.

Мегалобластная анемия является редким семейным гематологическим заболеванием, характеризующимся аномалиями крови и костного мозга вследствие нарушения синтеза ДНК.

Фолиеводефицитная анемия (пернициозная, старое название «мегалобластная») вызывается преимущественно дефицитом фолиевой кислоты (у многородящих женщин и тех, которые не употребляют в пищу зеленые лиственные овощи и животные протеины). Клинические симптомы включают утомляемость, тошноту, рвоту, анорексию, депрессию. При беременности потребность в фолиевой кислоте составляет 4 мг / день.

Соединенная железо- и фолиеводефицитная анемия. Микроцитарная изменения эритроцитов в связи с дефицитом железа нейтрализуют мегалобластные преобразования красных кровяных клеток вследствие дефицита фолатов, и в результате этих взаимодействий возникает нормоцитарная нормохромная анемия. Лечение включает оральное употребление железа и фолиевой кислоты.

Профилактика и лечение фолиеводефицитной анемии, особенно в группах высокого риска, заключается в назначении фолиевой кислоты дозой 4 мг / день, препаратов железа и белковой диеты минимум за 3 мес до ожидаемой беременности.

Мегалобластная В12-дефицитная анемия является редкой при беременности и связана с нарушением  абсорбции витамина В12 в желудке вследствие отсутствия внутренних факторов или после резекции желудка. Начало заболевания наблюдается обычно после 40 лет.

Диагностика заключается в определении витамина В12 в сыворотке крови путем радиоиммунного анализа. Лечение включает назначение витамина В12. Женщины после тотальной гастрэктомии должны получать 1000 мг витамина В12 1 раз в месяц внутримышечно.

Аутоиммунная гемолитическая анемия является тяжелым заболеванием, сопровождающимся положительной прямой и косвенной пробой Кумбса. В периферической крови имеются сфероцитоз и ретикулоцитоз. Лечение матери путем переливания эритроцитов осложняется наличием циркулирующих антиэритроцитарных антител. Глюкокортикоиды (преднизолон, 1 мг / кг) являются более эффективными у небеременных.

Апластическая и гипопластическая анемия при беременности является редким, но тяжелым осложнением и сопровождается тромбоцитопенией, лейкопенией, гипоцелюлярной структурой костного мозга. В 1/3 случаев гипопластическая анемия вызвана индуцированным употреблением медикаментов, химических веществ, инфекцией, ионизирующей радиацией, лейкемией или иммунологическими расстройствами. Оптимальным ведением таких пациенток будет прерывания беременности, обычно улучшает состояние больных. В случае тяжелой апластической анемии может быть показанной трансплантация костного мозга или стволовых клеток.

Заболевания нервной системы. Судорожные расстройства

Эпилепсия

Около 20 000 женщин с судорожными расстройствами ежегодно имеют роды. Беременность у таких пациенток сопровождается риском врожденных пороков развития плода, самопроизвольных выкидышей, перинатальной смерти, увеличением частоты судорожных припадков. У женщин с эпилепсией риск врожденных аномалий развития плода возрастает при применении антиэпилептических препаратов. Течение беременности увеличивается как объем распределения, так и метаболизм в печени антиэпилептических препаратов, в сочетании с уменьшением их биодоступности сопровождается ростом частоты эпилептических приступов во время беременности в 17-33% случаев.

Антиконвульсанты, которые применяются при беременности

Предложены многочисленные теории, объясняющие механизм увеличения эпилептической активности во время беременности. Рост уровня циркулирующих эстрогенов приводит к усилению функции энзима Р450, что способствует усилению метаболизма антиэпилептических препаратов в печени. Также известно, что клиренс креатинина во время беременности возрастает на 50%, что влияет на метаболизм препаратов, как карбамазепин, примидон, бензодиазепин.

Увеличение стрессовых ситуаций, гормональные изменения, уменьшение продолжительности сна уменьшают порог чувствительности и приводят к учащению эпилептических припадков. Кроме того, у многих женщин уменьшается биодоступность антиэпилептических препаратов.

Увеличение уровней как эстрогенов, так и прогестерона может вызывать прямое влияние на судорожную активность во время беременности. Эпилептогенами считают эстрогены, которые уменьшают порог чувствительности к возникновению судорог. Так, рост уровня эстрогенов в III триместре беременности способствует увеличению судорожной активности в этот период. Кроме того, приводятся данные, что прогестерон может оказывать антисудорожный эффект. Так, было показано уменьшение частоты эпилептических приступов у женщин в лютеиновую фазу менструального цикла.

Влияние антиэпилептических препаратов на врожденные аномалии развития плода. Антиэпилептические препараты, как при комбинированном применении, так и при монотерапии оказывают тератогенный эффект на плод проявляется 4-5 кратным увеличением частоты расщелины губы и неба плода, 3-4 разовым ростом случаев аномалий сердечно-сосудистой системы плода.

При применении карбамазепина и вальпроата увеличивается частота дефектов нервной трубки. В удаленных наблюдениях дети от матерей, принимавших антиэпилептические препараты во время беременности, во многих случаях имеют аномальные результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ), задержку ментального развития и низкий коэффициент интеллекта.

Механизм тератогенности антиэпилептических препаратов полностью не расшифрован. Фенобарбитал, примидон и фенитоин действуют как антагонисты фолиевой кислоты. Известно, что дефицит фолиевой кислоты является фактором риска аномалий нервной трубки. Итак, они могут иметь общий центральный механизм действия как дизрупторы нормального процесса органогенеза. Эта концепция объясняет увеличение тератогенного эффекта при политерапии эпилепсии.

Существует концепция генетической предрасположенности к образованию эпоксидов. При снижении активности фермента эпоксид-гидролазы на 1/3 и больше развивается так называемый гедантоиновый синдром плода, который имеет сходные клинические проявления, как и при применении карбамазепина.

Ведение беременности. Учитывая, что политерапия эпилепсии усиливает риск аномалий развития плода, на доконцепционном этапе пациенток консультируют о необходимости перехода перед оплодотворением на лечение одним препаратом минимально возможной дозой. Пациентки, которые не имеют судорожных приступов в течение 2-5 лет, могут вообще отказаться от применения антиэпилептических препаратов перед оплодотворением.

В связи с тем, что высокие уровни в плазме крови вальпроевой кислоты имеют больший тератогенный эффект, этот препарат назначают 3-4 раза в день (вместо двух раз) для уменьшения его пиковой концентрации в плазме. Пациенток с эпилепсией обязательно следует сообщить, что они имеют увеличенный риск (4-6%) врожденных аномалий развития плода, чем в общей популяции (2-3%). Рекомендуют консультацию генетика. Больным эпилепсией назначают дополнительный прием фолиевой кислоты (4 мг в день) до оплодотворения, особенно тем, получающих лечение вальпроевой кислотой и карбамазепином.

В связи с высоким риском аномалий развития плода выполняют исследования уровня АФП в сыворотке крови матери, а также повторный ультразвуковой скрининг в сроке 19-20 нед гестации. Особое внимание уделяется внимательному обследованию лица, центральной нервной системы и сердца плода. Некоторые специалисты рекомендуют проведение генетического амниоцентеза для определения уровня АФП и ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости.

Последние исследования показывают, что около 38% беременных с эпилепсией требуют изменения дозы антиэпилептических препаратов в течение периода гестации. Поэтому контроль свободного уровня антиэпилептических препаратов в крови беременной рекомендуют проводить ежемесячно.

Роды и родоразрешение у пациенток с эпилепсией требуют внимательного мониторинга состояния матери и плода. О родоразрешении пациентки с эпилепсией заблаговременно сообщают всю необходимую медицинскую бригаду: опытных акушеров-гинекологов, невропатолога, анестезиолога, неонатолога, акушерок и медицинских сестер. Уровень в крови антиэпилептических веществ определяют перед родами. Если уровень низкий, дозу препарата несколько увеличивают или выполняют введение бензодиазепинов или фенитоина (20 мг / кг массы тела). Следует учитывать, что эти препараты вызывают респираторную депрессию у матери и плода. Лечение судорожного приступа в родах осуществляют обычно фенитоином, в отличие от применения магния сульфата при преэклампсии. При острой гипоксии плода выполняют кесарево сечение.

Существуют данные об увеличении риска спонтанных кровоизлияний у новорожденных от матерей с эпилепсией вследствие угнетения витамин-К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) вторично в связи с ростом метаболизма витамина К и угнетением трансплацентарного транспорта витамина К, обусловленного действием антиэпилептических препаратов. Если риск кровоизлияний небольшой, более целесообразно проводить консервативное ведение таких новорожденных, чем агрессивное применение витамина К в конце беременности. После родоразрешения сразу оценивают состояние системы гемостаза новорожденного и, в случае необходимости, назначают ему витамин К. Если в пуповинной крови обнаруживают дефицит факторов свертывания крови, назначают переливание свежезамороженной плазмы плода.

Итак, алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с эпилепсией включает следующие шаги:

1) ежемесячная оценка общего и свободного уровня антиэпилептических препаратов в крови беременной;

2) ранняя генетическая консультация;

3) анализ уровня АФП в сыворотке крови матери;

4) повторный ультразвуковой скрининг в 19-20 нед для выявления возможных аномалий развития плода;

5) возможно проведение амниоцентеза для определения уровня АФП и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах;

6) возможно назначение витамина К 20 мг / день с 37-й недели беременности;

7) родоразрешение пациенток в присутствии невропатолога, анестезиолога и неонатолога; внимательный мониторинг матери и плода; профилактика и лечение судом путем введения фенитоина (20 мг / кг массы);

8) кесарево сечение при острой гипоксии плода;

9) оценка состояния системы гемостаза новорожденного, профилактическое введение витамина К; при дефиците факторов свертывания крови — свежезамороженной плазмы.