Осложнения беременности при экстрагенитальных заболеваниях: ЖКТ

Беременность сопровождается физиологическими изменениями в любой системе организма. Кроме того, она влияет на течение заболеваний матери, которые существовали до беременности. При лечении экстрагенитальных заболеваний во время беременности следует принимать во внимание потенциальный тератогенный эффект любых медикаментозных средств.

• Неукротимая рвота беременных
• Острый аппендицит
• Острый панкреатит
• Острый холецистит и холедохолитиаз
• Геморрой при беременности
• Боль в животе
• Травма при беременности

Неукротимая рвота беременных

Утренняя тошнота и рвота беременных часто сопровождает ранние сроки беременности (88% беременностей) и обычно является проявлением адаптации желудочно-кишечного тракта к беременности. Причинами этого состояния считают действие хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона или внутренних интестинальнsх (кишечных) гормонов. Это состояние рассматривают как расстройство подвижности желудочно-кишечного тракта, что вызывает клинические симптомы этой проблемы. Несмотря на тошноту и рвоту, пациентки обычно сохраняют баланс жидкости, электролитов и массу тела. Неукротимая рвота беременных сопровождается развитием дегидратации и дисбаланса электролитов.

Лечение и прогноз. У беременных пациенток с неукротимой рвотой патологические симптомы могут присутствовать даже в III триместре беременности и, редко, в родах. Целью лечения этого осложнения является поддержание адекватного баланса питательных веществ, воды и электролитов, симптоматическая терапия тошноты и рвоты.

При развитии дегидратации и гипохлоремического алкалоза пациенток госпитализируют и производят внутривенное введение изотонических растворов (физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы и др.) и корректируют электролитный дисбаланс (панангин, магния сульфат, аспаркам и т.д.).

Для уменьшения тошноты и рвоты используют антиэметические препараты (метоклопрамид, церукал, аминазин, компазин, Тигани, реглан, фенегран). В тяжелых случаях применяют дроперидол и зофран. Антиэметики вводят внутривенно, внутримышечно или в суппозиториях. Орального назначения медикаментов стараются избегать (усиление рвотного рефлекса). В редких случаях пациентки в тяжелом состоянии требуют парентерального питания в течение беременности. При адекватной регидратации и питании результаты беременности обычно хорошие.

Острый аппендицит

Острый аппендицит при беременности встречается с такой же частотой, что и в общей популяции (1: 1500 родов). Диагноз аппендицита при беременности может быть затруднено, особенно во II половине беременности. Тошнота, анорексия, умеренный лейкоцитоз могут способствовать ошибочной диагностике. Кроме того, аппендицит следует дифференцировать с острой гинекологической патологией (искажения придатков матки, некроз миоматозного узла). Так, запоздалая диагностика аппендицита имеется у 18% пациенток во II триместре и в 75% — в III триместре. Во время беременности брюшина передней брюшной стенки передвигается вверх, что может способствовать появлению вагального рефлекса и генерализации боли. Аппендикс у беременных обычно локализуется в типичном месте. Частота разрыва аппендикса у беременных несколько выше (55%), чем средняя. В I половине беременности может быть выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

Острый панкреатит

Острый панкреатит затрудняет < 0,1% беременностей и развивается преимущественно в III триместре, что связано с повышением уровня триглицеридов в плазме крови. Группу риска составляют пациентки с холециститом, гипертензией, алкоголизмом. Осложнения для матери могут быть тяжелыми и включают гипотензию, гипогликемию, ацидоз, застойную сердечную недостаточность, легочные кровоизлияния. Материнская смертность может достигать 10%, перинатальная — 10-40%.

Диагностика базируется на наличии тошноты, рвоты, боли в эпигастрии, которая распространяется на область спины и становится опоясывающей. Патогномоничным признаком является повышение в крови активности амилазы и липазы, гипокальциемии, но их уровень не всегда соответствует тяжести заболевания.

Лечение включает анальгезию, назначение спазмолитических средств, прекращение оральной еды для уменьшения секреции поджелудочной железы, назогастральное всасывание, внутривенную гидратацию, антибактериальную терапию, введение препаратов-ингибиторов фибринолиза (гордокс, контрикал). Потребность в хирургическом лечении возникает редко.

Обычно проводят вагинальное родоразрешение с профилактикой кровотечения в родах.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 20-25% случаев может обостряться во время беременности, что сопровождается болью в эпигастрии, связанным с употреблением пищи, уменьшается после рвоты, употребление щелочных растворов, а также диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка, метеоризм). Диагностика базируется на данных фиброгастроскопии, исследования базальной секреции желудка. Лечение включает назначение соответствующей диеты, антацидных и вяжущих препаратов, спазмолитиков, холинолитиков.

Острый холецистит и холедохолитиаз

Острый холецистит и холедохолитиаз при отсутствии эффекта от консервативного ведения (внутривенная инфузионная, антибактериальная терапия, прекращение орального приема пищи и препаратов) подлежат оперативному лечению. Лапароскопическое хирургическое вмешательство является методом выбора в I половине беременности. Лапароскопия уменьшает операционную травму, манипуляции с маткой, сокращает восстановительный период и возвращение к обычной диете, следовательно, уменьшает риск преждевременных родов по сравнению с открытой хирургией. При угрозе преждевременных родов в послеоперационном периоде рекомендуют токолиз р-адреномиметиками.

Оценку состояния плода в случае необходимости оперативного вмешательства обычно проводят непосредственно до и сразу после оперативного вмешательства. В III триместре беременности послеоперационный уход и мониторинг рекомендуют проводить в акушерском отделении.

Геморрой при беременности

Геморрой при беременности встречается у 1/3 пациенток. Рост частоты случаев геморроя связано с частыми запорами, ростом венозного давления в прямой кишке и увеличением внутриабдоминального давления. Легкие формы геморроя обычно подвергаются лечению при применении диеты с высоким содержанием пищевых волокон, слабительных средств и геморроидальных суппозиториев. В тяжелых случаях выполняют перевязку геморроидальных сосудов, а при развитии тромбоза и стойкого болевого синдрома — геморроидэктомию.

Боль в животе

Боль в животе в период резких изменений размеров матки (во II триместре и после родов) может быть связан с такими состояниями:

• искажения придатков матки, особенно в случае их увеличения (опухолевидные образования);
• спаечная кишечная непроходимость (обструкция кишечника вследствие адгезий после предыдущих хирургических вмешательств).

Боль в правом верхнем квадранте живота при беременности следует дифференцировать с такими состояниями:

• тяжелая преэклампсия (тошнота, рвота и боль в правом верхнем квадранте живота могут присутствовать);
• разрыв капсулы печени — катастрофическое осложнение тяжелой преэклампсии, что может сопровождаться острой болью в животе, тошнотой, рвотой, лихорадкой. Разрыв капсулы печени может привести к гипотензии и шока; диагноз редко определяется к лапаротомии. Материнская смертность превышает 60%;
• острая жировая дистрофия печени (ассоциируется с гетерозиготным дефицитом длинной цепи 3-гидроксиацил-СоА-дегидрогеназы, наличием пораженного гомозиготного плода). Это редкое состояние (1: 1000 родов) сопровождается острой печеночной и почечной недостаточностью, гипогликемией, развитием комы, геморрагического диатеза и метаболического ацидоза. Материнская и перинатальная смертность превышает 25%.

Боль в левом верхнем квадранте живота может быть ассоциирована с такими редкими состояниями, как:

1) разрыв селезенки— сопровождается гиперволемией и анемией;

2) разрыв аневризмы селезеночной артерии. Диспозиция селезеночной артерии при беременности обусловлена ​​ростом размеров матки и ассоциированным с беременностью увеличением селезенки. Даже при выполнении срочной лапаротомии материнская смертность высока.

При применении общей анестезии во время беременности следует учитывать физиологические гестационные изменения, которые могут повлиять на ход анестезии или способствовать развитию нежелательных реакций и осложнений:

1. Увеличение времени опорожнения желудка и увеличение остаточного (резидуального) объема желудка значительно увеличивает риск аспирации содержимого желудка во время интубации. Поэтому необходимо прием антацидов перед операцией (они нейтрализуют содержимое желудка и способствуют уменьшению тяжести аспирационной пневмонии в случае возникновения аспирации). Опорожнение желудка перед интубацией предотвращает пассивный рефлюкс.

2. Гиперемия приводит к сужению верхних дыхательных путей и увеличивает риск их травмы во время интубации, поэтому следует применять небольшие эндотрахеальные трубки диаметром 6-7 мм.

3. Уменьшение функциональной остаточной емкости легких может уменьшать кислородный резерв, поэтому даже короткий период апноэ приводит к значительному уменьшению рО2, поэтому перед интубацией необходимо проводить ингаляцию 100% кислорода. Если в течение 30 с интубации несостоявшиеся попытки прекращают, и снова проводят масочный ингаляцию 100% кислорода перед второй попыткой интубации.

4. Компрессия нижней полой вены увеличенной маткой ассоциируется с гипотензией матери и плода, поэтому во время оперативного вмешательства после I триместра беременности следует рекомендовать диспозицию матки в левую сторону примерно на 15 °.

5. Гиперкоагуляция при беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. Для уменьшения риска тромбоза рекомендуется профилактическое периоперативное применение гепарина (преимущественно низкомолекулярного) и пневматической компрессии нижних конечностей эластичным бинтом или чулками.

Риск радиологических методов исследования при беременности зависит от экспозиции и объема процедуры. Если доза облучения не превышает 10 советов, значительного риска для плода нет. Значительные дозы радиации ассоциируются с микроцефалией плода и задержкой ментального развития.

Травма при беременности

Травма, незлонамеренная или злонамеренная (суицид, гомицид, домашнее насилие), усложняет примерно 1 из 12 беременностей и является ведущей причиной смерти женщин репродуктивного возраста. Травма также является ведущей причиной неакушерской материнской смертности.

Наиболее частыми причинами травмы при беременности в индустриально развитых странах является мотоциклетная травма (2/3 случаев), падение и непосредственный удар в живот. Жизненно опасна травма матери (шок, нейротравма с развитием комы, ургентная лапаротомия по показаниям со стороны матери) приводит к гибели плода в 40-50% случаев. При легких травмах этот риск не превышает 1-5%. До 13 нед гестации риск повреждения плода является небольшим благодаря защите костного тазового кольца.

При тупой травме живота увеличивается риск преждевременной отслойки плаценты, прямой травмы плода, разрыва матки, шока и смерти матери. При проникающей травме живота плод может погибнуть от прямой травмы или повреждения плаценты и пупочного канатика.

Алгоритм действий врача при травме беременной включает:

1) стабилизацию жизненных функций пациентки (восстановление дыхания, остановку кровотечения, внутривенную трансфузию, нормализацию гемодинамики и сердечной деятельности);

2) при стабилизации состояния матери дальнейшее исследование типа травмы и оценка состояния плода (анамнез, объективное обследование, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, определение гестационного возраста и мониторинг ЧСС плода);

3) оценка родовой деятельности или показаний к родоразрешению (преждевременная отслойка плаценты, разрыв плодных оболочек);

4) меры по профилактике и лечению острой гипоксии плода (диспозиция матки влево, ингаляция матери кислорода, инфузия для улучшения маточно-плацентарного кровотока);

5) общие и дополнительные лабораторные исследования (группа крови, резус-фактор, тест Кляйгауера-Бетке для определения наличия эритроцитов плода в материнском кровотока (наличие фетоматеринськои кровотечения). Назначение 300 мг антирезусного иммуноглобулина или большей дозы при наличии более 30 мл крови плода в материнском кровотока. Профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина должно проводиться не позднее чем через 72 ч после травмы.

Показания к кесареву сечению во время лапаротомии включают:

1) повреждение или разрыв маточных сосудов и матки, опасные для жизни матери и плода; в случае невозможности восстановления разрыва выполняют гистерэктомию;

2) механическая обструкция увеличенной маткой, которая исключает возможность хирургического лечения;

3) увеличение риска внутриматочного пребывания плода по сравнению с риском недоношенности;

4) нестабильная тораколюмбальная спинальная травма при наличии зрелого плода;

5) прогрессирование синдрома ДВС крови;

6) шок, который не корректируется, и внезапная смерть матери (не позднее чем через 4-10 мин после прекращения дыхания и сердечной деятельности).

При симультанном кесаревом сечении следует ожидать увеличения кровопотери во время операции не менее чем на 500 мл (травма матки и ретроплацентарная гематома). Симультанная гистерэктомия сопровождается увеличением времени операции и увеличением кровопотери, поэтому осуществляется в исключительных случаях (невозможность восстановления хирургической травмы без гистерэктомии или невозможность ушивания разрыва матки, или если имеет место тяжелая гематома широкой связки матки, или если кровотечение не останавливается при перевязывании маточных, яичниковых и гипогастральных артерий).

Внутриутробная смерть плода не является отдельным показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение в этих случаях сопровождается увеличением риска коагулопатии, хирургической травмы и инфекции. Травма и перелом костей таза не является абсолютным противопоказанием к вагинальных родов, но в тяжелых случаях делать невозможным влагалищное родоразрешение.

Влагалищные роды не способствуют различию краев послеоперационной раны после лапаротомии даже в раннем послеоперационном периоде.