Гестационный диабет (диабет беременных)

Сахарный диабет при беременности обычно разделяют на гестационный и прегестационный диабет. Прегестационный диабет включает всех пациенток с сахарным диабетом типов 1 и 2, диагностированным до беременности. Гестационный диабет впервые проявляется и диагностируется во время беременности. В связи с отсутствием скрининга последняя группа может включать женщин с ранее диагностированным прегестационным диабетом.

• Гестационный диабет
• Прегестационный диабет
• Сахарный диабет типа 1
• Сахарный диабет типа 2

Гестационный диабет

Под гестационным диабетом понимают нарушение метаболизма углеводов, впервые развивается во время беременности. Пациентки с гестационным диабетом могут иметь или не иметь пограничные нарушения углеводного метаболизма до беременности. Во время беременности действие плацентарных гормонов, в частности плацентарного лактогена человека, способствует увеличению инсулинорезистентности и генерализации непереносимости углеводов. Такие пациентки имеют 4-10-кратный риск развития сахарного диабета типа 2 в течение дальнейшей жизни.

Учитывая, что аномалии углеводного метаболизма обычно не проявляются к III триместра беременности, пациентки с гестационным диабетом не является группой риска по развитию врожденных аномалий плода, как при прегестационном диабете. Осложнения для новорожденных от матерей с гестационным диабетом включают макросомию, дистоцию плечиков и гипогликемию в раннем неонатальном периоде, отдаленные последствия: ожирение, склонность к сахарному диабету типа 2, а также интеллектуально моторные расстройства.

Эпидемиология. Частота гестационного сахарного диабета колеблется от 1 до 15%, зависит от популяции и увеличивается с возрастом, при ожирении, семейной предрасположенности к диабету, рождении детей массой более 4000 г, мертворождения в анамнезе.

Факторы риска гестационного диабета

• Гестационный диабет в анамнезе
• Привычное невынашивание беременности
• Внутриутробная смерть плода
• Рождение детей с врожденными аномалиями (сердца, нервной трубки, скелета)
• Рождение детей с массой тела> 4000 г в анамнезе
• Рецидивирующая преэклампсия в анамнезе
• Рецидивирующая кандидозная инфекция
• Диабет у ближайших родственников
• Наличие полиурии, полидипсия или глюкозурии
• Ожирение (ИМТ> 27 кг / м 2)
• Развитие многоводия и / или макросомии плода во время беременности
• Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности
• Возраст матери > 30 лет

Известно так называемое «правило 15»:

- 15% беременных имеют аномальный тест с нагрузкой глюкозой;

- 15% пациенток с аномальным тестом с нагрузкой глюкозой имеют аномальные результаты теста толерантности к глюкозе;

- 15% пациенток с аномальным тестом толерантности к глюкозе нуждаются в назначении инсулина;

- 15% пациенток с гестационным диабетом рожают детей с макросомией;

- уровень глюкозы в капиллярной крови после еды на 15% выше, чем уровень глюкозы в плазме крови.

Диагностика. Лучшим периодом для скрининга диабета во время беременности является второй триместр между 24 и 28-й неделями гестации, но пациентки с наличием 1-2 факторов риска развития гестационного диабета должны пройти обследование при их первом визите в I триместре, а также контрольные обследования в каждом последующем триместре беременности.

Существуют различные методы скрининговой диагностики диабета при беременности. Чаще всего применяется тест с нагрузкой глюкозой: прием 50 г глюкозы орально с последующим измерением уровня глюкозы в плазме крови через 1 час. Если уровень глюкозы в плазме крови через 1 ч > 7,8 ммоль / л, тест считается положительным и свидетельствует о необходимости проведения теста толерантности к глюкозе.

Пациенткам с положительным тестом с нагрузкой глюкозой выполняют 3-часовой тест толерантности к глюкозе для оценки углеводного метаболизма. При гестационном диабете уровень гликозилированного гемоглобина обычно нормальный.

Тест заключается в оральном назначении 100 мг глюкозы после 8-часового сна натощак после 3-4 дневной специальной углеводной диеты. Уровень глюкозы в крови измеряют сразу после приема глюкозы и через 1, 2 и 3 ч после этой дозы. Если уровень глюкозы натощак или 1-2 показатели после нагрузки глюкозой является повышенными, выставляется диагноз гестационного диабета.

Лечение. При определении диагноза гестационного диабета беременной назначают диабетическую диету. Общая калорийность рациона не должна превышать 2200 ккал / день, из расчета 30-45 ккал / кг идеальной массы тела. Важное значение имеет время и характер питания. Пациенток учат считать углеводы и принимать 35-45 г углеводов на завтрак, 45-60 г углеводов на обед и ужин и 15 г на перекусы. На протяжении этой диеты определяют уровень глюкозы в крови 4 раза в день - натощак и три раза после еды.

Если применение диеты позволяет контролировать уровень глюкозы в крови натощак <90 мг / дл (5,83 ммоль / л), через 1 ч после еды <140 мг / дл (7,7 ммоль / л) и через 2 ч после еды <6 , 66 ммоль / л, рекомендуют соблюдение диеты в течение всей беременности. Такие пациентки относятся к классу А1 (диабет, контролируемый диетой), согласно классификации Уайта. Эта классификация диабета при беременности имеет прогностическое значение для тяжести диабета и его влияния на течение беременности и перинатальные исходы. У 25-30% пациенток при соблюдении диеты наблюдается повышение уровня глюкозы, требует назначения инсулина для контроля диабета. Такие пациентки относятся к классу А2 по классификации Уайта (гестационный диабет, контролируемая назначением инсулина).

При настоящем гестационном диабете уровень глюкозы натощак обычно является нормальным, а повышенные только уровни глюкозы после приема пищи. Этим пациенткам назначают инсулин короткого действия в комбинации с инсулином средней продолжительности действия на завтрак и обед с инсулином короткого действия (хумалог, хумулин, лиспро) на вечер.

Ранее применение оральных гипогликемических препаратов считалось противопоказанным при беременности в связи с риском развития гипогликемии у плода. Согласно последним исследованиям, эти препараты помогают достичь адекватного контроля уровня глюкозы при гестационном диабете без существенного риска для плода. Благодаря удобствам применения эти препараты могут быть применены при беременности (например, глибурид, который лишь незначительно проходит через плаценту), но отдаленные результаты их применения еще не определены.

Мониторинг состояния плода. Оценку состояния плода проводят с помощью еженедельного контроля стрессовой теста (НСТ), биофизического профиля или модифицированного биофизического профиля с 32-й недели гестации и продолжают до родов. Ультразвуковую фетометрию повторяют в сроке 34-37 нед для выявления возможной макросомии плода. Частота проведения тестов антенатальной оценки состояния плода зависит от степени контроля диабета.

Родоразрешения. Интранатальное ведение пациенток с контролируемым гестационным диабетом при нормальной массе плода не отличается от такого же в общей популяции. Следует избегать чрезмерного введения глюкозы, чтобы не вызвать гипогликемию у новорожденного в раннем неонатальном периоде.

У пациенток с гестационным диабетом класса А2 обычно выполняют индукцию родов при доношенной беременности (39-40 нед). У этих пациенток существует риск гипогликемии при снижении функции плаценты в конце беременности. Поэтому в день родов им не назначают инсулин длительного действия и проводят мониторинг уровня глюкозы в час. Для коррекции гликемии используют декстрозу (глюкозу) и инсулиновые капли, или инсулин короткого действия.

У пациенток с недостаточным контролем за уровнем глюкозы обычно выполняют индукцию родов между 37 и 39-й неделями беременности после подтверждения зрелости легких плода. У пациенток с ожидаемой массой плода более 4000 г внимательно контролируют ход родов, проводят профилактику дистоции плечиков плода или выполняют плановое кесарево сечение. При ожидаемой массе плода более 4500 г показано оперативное родоразрешение путем планового кесарева сечения.

При родоразрешении пациенток с гестационным диабетом акушерские щипцы и вакуумэкстракция обычно не применяют в связи с риском дистоции плечиков плода, за исключением наложения выходных щипцов при острой гипоксии плода. При ожидании дистоции плечиков в родильном зале должны присутствовать дополнительно не менее 1 опытный врач акушер-гинеколог и 1 акушерка. Это позволит одной акушерке выполнять нажатия над лобком, в то время как вторая помогать рождению плода.

Отдаленные последствия. Пациентки с гестационным диабетом имеют 50% риска повторения гестационного диабета в течение последующих беременностей и 25-35% риска развития других типов сахарного диабета в течение 5 последующих лет. У новорожденных от матерей с гестационным диабетом чаще наблюдается ожирение и развитие сахарного диабета типа 2 в течение жизни.

Прегестационный диабет

Сахарный диабет в течение беременности сопровождается многочисленными неблагоприятными эффектами в отношении матери и плода. У матерей с сахарным диабетом риск самопроизвольного выкидыша увеличивается в 2 раза, а риск преэклампсии и эклампсии — в 4 раза по сравнению с пациентками без диабета. Кроме того, риск инфекции, многоводие, кесарева сечения и послеродовых кровотечений также растет. У новорожденных от матерей с прегестационным сахарным диабетом риск перинатальной смерти увеличивается в 5 раз, а риск врожденных аномалий развития - в 2-3 раза.

Важнейшим фактором, определяющим прогноз для плода при сахарном диабете матери, является степень контроля за уровнем глюкозы в материнской крови. Без адекватного контроля за гликемии матери перинатальная смертность при сахарном диабете превышает 30%. Но при адекватном ведении беременности при сахарном диабете перинатальная смертность может быть снижена до 1%. Дети от матерей с сахарным диабетом имеют повышенный риск врожденных аномалий развития, в частности пороков сердца и синдрома каудальной регрессии. При тяжелом диабете с сосудистыми осложнениями риск ЗВУР и внутриутробной смерти плода.

Эпидемиология. Частота прегестационного диабета у беременных составляет около 1%, но имеет тенденцию к росту в связи с улучшением лечения диабета типа 1 и увеличением популяционной частоты диабета типа 2.

Факторы риска. Худшие перинатальные исходы наблюдаются при росте тяжести сахарного диабета и ухудшении контроля за уровнем глюкозы. Поэтому пациентки с сахарным диабетом классов К, Р, и Н имеют значительно больший риск неблагоприятных перинатальных исходов, чем пациентки классов В, С. Среди больных с диабетом классов В, С прогноз перинатального результата определяется более степенью компенсации, чем продолжительностью диабета. Перинатальный прогноз ухудшают такие факторы, как наличие сопутствующей гипертензии, пиелонефрита, кетоацидоза и недостаточный контроль за уровнем глюкозы в крови. Степень гликемического контроля определяют по уровню гликозилированного гемоглобина каждые 8-12 мес.

Лечение. Целью ведения пациенток с сахарным диабетом является образование пациенток, контроль уровня глюкозы в крови матери, внимательный мониторинг состояния матери и плода. Для достижения благоприятных исходов беременности, уменьшение материнских и перинатальных осложнений важнейшим условием является строгий контроль за уровнем глюкозы в крови до оплодотворения и в течение всего гестационного периода. Для достижения состояния эугликемии назначают диабетическую диету, адекватные дозы инсулина и специальный режим физических упражнений.

Пациентки с сахарным диабетом могут не осознавать тяжести своего состояния и необходимости строгого соблюдения режима, диеты и дозы. Желательно, чтобы такие пациентки получили доконцепционную консультацию по осложнениям беременности при сахарном диабете, увеличении риска врожденных аномалий развития плода при недостаточном контроле за уровнем НдЬА1С. Сопутствующие хронические заболевания почек при сахарном диабете могут перейти в состояние декомпенсации при беременности и значительно ухудшают последствия беременности.

При декомпенсации или субкомпенсации диабета пациенткам рекомендуют отложить беременность и запланировать ее после достижения оптимального гликемического контроля. Всем пациенткам с сахарным диабетом на доконцепционном этапе рекомендуют ежедневное употребление 4 мг фолиевой кислоты, что может уменьшить риск рождения детей с пороками нервной трубки.

Американская диабетическая ассоциация рекомендует пациенткам с сахарным диабетом применять диету общей калорийностью 2200 ккал / день. Но основное внимание следует уделять углеводной диете, поэтому пациенток инструктируют относительно употребления не более 30-45 г углеводов на завтрак, 45-60 г углеводов на обед и ужин и 15 г углеводов на перекусы. Количество белков и жиров пациентки могут самостоятельно увеличивать или уменьшать в зависимости от необходимых калорий для поддержания или снижения массы тела. Беременные с сахарным диабетом должны придерживаться этой диеты в течение беременности с дополнительным употреблением 300 ккал / день для нужд плода.

Сахарный диабет типа 1

Ранее пациентки с длительным плохо контролируемым течением сахарного диабета типа 1 должны худшие материнские и перинатальные результаты. Теперь большинство таких пациенток осуществляют контроль за уровнем глюкозы в крови 7 и более раз в день, подсчитывают количество углеводов и поддерживают уровень <6,0-6,5. Если пациентки поддерживают строгий контроль за уровнем глюкозы в беременности и в течение всего периода гестации, риск микрососудистых расстройств, хронических почечных заболеваний и гипертензии значительно уменьшается. Улучшение течения основного заболевания способствует уменьшению осложнений при беременности.

В связи с сильной корреляцией последствий беременности с течением заболевания пациентки с прегестационным диабетом должны быть тщательно обследованы в первую антенатального или, что более желательно, доконцепционного визита. Выполняют исследования ЭКГ, АД, анализы крови, мочи, скрининг на заболевания почек (клиренс креатинина, суточная протеинурия). Уровень НдЬА1С позволяет оценить степень гликемического контроля. С целью скрининга сопутствующей эндокринной патологии определяют уровень ТТГ в сыворотке крови. Консультация офтальмолога обычно необходима для определения наличия диабетической ретинопатии.

Учитывая, что сахарный диабет типа 1 требует лечения инсулином, пациентки обычно знают и умеют регулировать свое заболевание. Но в течение беременности большинство из них должны изменить обычный режим введения инсулина. В I половине беременности режим введения инсулина лишь незначительно увеличивается, тогда как во II половине имеется существенный рост инсулинорезистентности. Если пациентки используют инсулиновую помпу, они продолжают эту практику в течение беременности. Инсулиновую помпу рекомендуют использовать еще на докомпенсационном этапе и, начиная с I триместра беременности, тем пациенткам, которые испытывают трудности при приеме инсулина средней и короткой продолжительности действия.

Если принимается решение об увеличении дозы инсулина беременной, следует учитывать соблюдение пациенткой режима (физические упражнения), необходимой диеты, наличие инфекций или стрессовых ситуаций, которые могут влиять на потребность в инсулине. Если изменение дозы инсулина является необходимым, следует соблюдать правила увеличения дозы.

При необходимости увеличения дозы инсулина пациенткам, которые получают инсулиновую помпу, следует проверить уровень глюкозы до еды в течение дня выбора адекватного базального уровня глюкозы в крови.

Правила увеличения дозы инсулина

• Достичь уровня глюкозы натощак 70-90 мг / дл (3,89-4,99 ммоль / л)
• Увеличивать только 1 дозу и только в настоящее время ее назначения
• Не увеличивать любую дозу более 20% в день
• Оценить адекватность увеличение дозы через 24 ч

Учитывая, что степень физической активности влияет на уровень глюкозы в крови, рекомендуют контроль за достижением ее необходимого уровня. Следует учитывать, что госпитализация пациенток с эугликемии уменьшает степень их физической активности, следовательно, существует риск возникновения гипогликемии при той же дозе инсулина, которая была безопасной и эффективной в домашних условиях. Физическая активность помогает регулировать уровень гликемии. Так, если пациентки имеют повышенный уровень глюкозы в крови после приема пищи, следует увеличить или дозу инсулина перед едой, или физическую активность после еды. Следует также учитывать изменения физической активности в течение выходных дней и вносить определенные коррективы относительно дозы инсулина.

Сахарный диабет типа 2

Патофизиологические основы сахарного диабета типа 2 отличаются от таких же при диабете типа 1. При сахарном диабете типа 1 имеется аутоиммунная деструкция островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к уменьшению продукции инсулина. При сахарном диабете типа 2 наблюдается инсулинорезистентность.

Большинство пациенток с сахарным диабетом типа 2 в беременности получают оральные гипогликемические препараты или придерживаются специальной диеты, но во время беременности они обычно нуждаются в назначении инсулина. Оральные гипогликемические средства обычно не применяют при беременности в связи с опасностью развития гипогликемии у плода, а также по причине их потенциальной тератогенности. Но последним исследованиям доказано отсутствие значительного риска их применения для плода. Кроме того, хорошо подобранная доза этих препаратов может быть более целесообразной, чем потенциально опасные режимы инсулина.

Если оральные гипогликемические агенты не являются адекватными для достижения эугликемии во время беременности, таким пациенткам добавляют инсулин или полностью переводят на инсулиновый режим. Обычно назначают инсулин средней продолжительности действия (КРН) в первой половине дня и на ночь для контроля за действием препарата в течение дня. Инсулин короткого действия (хумалог и др.) Назначают во время еды для немедленного покрытия углеводной нагрузки. Если пациентку переводят на инсулин, за ней осуществляют контроль так же, как и за беременными с сахарным диабетом типа 1, хотя дозы инсулина обычно зависят от степени резистентности больного к инсулину.

Оценка состояния плода. С целью скрининга аномалий развития плода пациенткам с сахарным диабетом проводят скрининговое исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в 14-22 нед гестации. Важно отметить, что у пациенток с инсулинозависимым диабетом результаты этого теста могут быть на 20% ниже, чем у женщин, которые не имеют сахарного диабета. Ультразвуковая диагностика и эхокардиография также применяются для скрининга аномалий развития плода у пациенток с прегестационным диабетом.

У пациенток с прегестационным диабетом антенатальную оценку состояния плода обычно начинают с 32 нед гестации, но при неверном контроле за уровнем гликемии контроль за состоянием плода осуществляют с более ранних сроков гестации. Еженедельно оценивают НСТ, биофизический профиль плода или модифицированный биофизический профиль для оценки объема амниотической жидкости. Ультразвуковую фетометрию для наблюдения за темпами роста плода и соответствия гестационному возрасту проводят серийно в 32-36 нед гестации.

Антенатальная смерть плода. Причину антенатальной смерти плода у пациенток с плохим контролем за уровнем гликемии можно объяснить следующим образом. Гликозилированный гемоглобин связывает меньше кислорода, чем обычный гемоглобин. Он активно связывает кислород и медленнее отдает его в участках с низким напряжением кислорода, в частности в плаценте. Острая материнская гипергликемия вызывает гипергликемию у плода и стимулирует его поджелудочную железу продуцировать больше инсулина.

Гиперинсулинемия плода требует увеличения поставок кислорода для плодовых тканей, опережает возможности плацентарного кровотока. Итак, хроническая и острая гипергликемия плода приводят к летальной степени гипоксемии. Поэтому лучшим методом профилактики внутриутробной смерти плода у пациенток с сахарным диабетом будет строгий контроль за уровнем гликемии.

Родоразрешение. При адекватном контроле уровня глюкозы крови и подтвержденной зрелости легких плода пациенткам с инсулинозависимым сахарным диабетом обычно проводят родоразрешение в 37 нед гестации. При отказе пациентки от индукции родов или без оценки зрелости легких плода родоразрешения выполняют в 39-40 нед беременности. Показаниями для более ранних родов является неблагоприятное состояние плода по данным НСТ и биофизического профиля, неадекватный гликемический контроль, присоединение или увеличение гипертензии, декомпенсация почечных заболеваний или ЗВУР плода.

В течение родов оценка уровня гликемии является затруднительной. В связи с физической нагрузкой в процессе родов потребность в инсулине обычно уменьшается. Поэтому таким пациенткам применяют инфузию 5% раствора глюкозы (декстрозы) с инсулином короткого действия или назначают инсулиновые капли для поддержания уровня глюкозы в крови 5,55-6,66 ммоль / л. Если уровень глюкозы крови превышает 6,66 ммоль / л, увеличивают дозу инсулина; и наоборот, если уровень гликемии около 4,44-5,55 ммоль / л, начинают или увеличивают внутривенное введение глюкозы (декстрозы).

После родов потребность в инсулине обычно уменьшается в связи с удалением плаценты, и, следовательно, прекращением действия многочисленных антагонистов инсулина.

Потребность в инсулине в послеродовом периоде может уменьшиться до уровня, который существовал до беременности, особенно у женщин, которые кормят грудью. Пациентки с диабетом типа 2 в послеродовом периоде могут не нуждаться введения инсулина вообще, но при диабете типа 1 введение инсулина является обязательным в связи с отсутствием его эндогенной продукции.

Отдаленные последствия. В послеродовом периоде пациентки с прегестационным диабетом переходят на обычный режим, которого они придерживались до беременности. Но женщины, которые принимали оральные гипогликемические средства, не могут их применять при кормлении грудью, так как эти препараты вызывают гипогликемию у новорожденного. У пациенток с сопутствующими хроническими заболеваниями почек проверяют клиренс креатинина и суточную протеинурию через 6 недель после родов для оценки тяжести течения заболевания.

Контрольное офтальмологическое обследование выполняют через 12-14 недель после родов. Через 6-8 недель после родов пациенток с сахарным диабетом переводят под постоянное наблюдение эндокринолога и семейного врача.