Аномалии при родах

Аномалии при родах встречаются в настоящее время реже, чем 20-30 лет назад. Тем не менее, они имеют место. Ниже описаны типичные аномалии родов, врачебные решения, необходимое лечение.

• Аномалии І периода родов
• Аномалии ІІ периода родов
• Узкий таз
• Биомеханизм родов при узком тазе
• Клинически узкий таз
• Тазовые предлежания плода

Аномалии І периода родов

Гипертоническая дисфункция матки, или дискоординация родовой деятельности. Этот тип дисфункции присущ латентной фазе родов и приводит к ее замедлению. Под замедлением латентной фазы родов понимают ее продолжительность более 20 ч в первородящих и более 14 ч у повторнородящих женщин (95 перцентиль), что наблюдается у 5% родов. Отечественные акушеры-гинекологи определяют это состояние как «патологический прелиминарный период».

Причинами замедления латентной фазы родов могут быть чрезмерное обезболивание, седация, использование проводниковой анестезии, неблагоприятное состояние шейки матки (толстая, плотная, несглаженные, нераскрытая). В данном случае имеется повышение базального тонуса миометрия, нарушения градиента между дном матки и нижним маточным сегментом, или асинхронизм сокращений матки. Эта аномалия может возникать вследствие меньшей интенсивности сокращений дна матки по сравнению со средним сегментом матки. Сокращение матки характеризуются болезненностью и неэффективностью.

Назначение окситоцина при повышении базального тонуса миометрия противопоказано. При базальном гипертонусе матки следует исключить возможность преждевременного отслоения плаценты. С целью лечения назначают медикаментозный сон-отдых (наркотические анальгетики, транквилизаторы, десенсибилизирующие препараты). После пробуждения роженицы обычно восстанавливается тонус матки и начинается активная фаза родов. При слабости родовой деятельности, если базальный тонус матки нормальный, возможно назначение окситоцина. При гипоксии плода методом выбора будет кесарево сечение.

Лечение замедленной латентной фазы родов (дискоординации родовой деятельности) может осуществляться двумя путями:

1) седация матери путем назначения наркотических анальгетиков, транквилизаторов, десенсибилизирующих препаратов (медикаментозный сон-отдых);

2) стимуляция родовой деятельности окситоцином.

Обычно 85% пациенток после медикаментозного сна-отдыха вступают в активную фазу родов; в 5% прекращается родовая деятельность и в 10% сохраняются слабые нерегулярные болезненные сокращения матки, требующих стимуляции родовой деятельности окситоцином для перехода в активную фазу родов.

Гипотоническая дисфункция матки (слабость родовой деятельности) характеризуется снижением базального тонуса миометрия, синхронными, правильными, но слабыми маточными сокращениями, недостаточными для раскрытия шейки матки. Гипотоническая дисфункция матки может наблюдаться при аномальных предлежаниях плода, перерастяжении матки, многоводии, многоплодной беременности, умеренном сужении таза.

Этот тип дисфункции присущ активной фазе родов. При гипотонической дисфункции матки сокращения возникают с меньшей частотой и интенсивностью, хотя их ритмичность обычно сохраняется. При нормальном течении родов у 95% рожениц активная фаза родов характеризуется частотой маточных сокращений 3-5 за 10 мин, продолжительностью 45-75 с и интенсивностью 30-60 мм рт. в; базальный тонус миометрия не превышает 15 мм рт.ст.

При уменьшении частоты схваток до <2 за 10 мин, интенсивности схваток <30 мм рт. в. и продолжительности схваток <45 с, скорость раскрытия шейки матки уменьшается <1,2 см / ч у первородящих и <1,5 см / ч у повторнородящих, диагностируется гипотоническая дисфункция матки, или слабость родовой деятельности.

Выделяют два типа аномалий родовой деятельности в активную фазу родов:

• замедление активной фазы родов (первичную слабость родовой деятельности);
• остановка активной фазы родов (вторичная слабость родовой деятельности).

Если гипотоническая дисфункция матки возникла в начале активной фазы родов, то диагностируют первичную слабость родовой деятельности (замедление активной фазы), если она развилась после периода нормальной родовой деятельности — диагностируют вторичную слабость родовой деятельности (остановка активной фазы). При вторичной слабости родовой деятельности следует убедиться в отсутствии диспропорции между головкой плода и тазом матери.

Замедление активной фазы родов диагностируют, если скорость дилатации шейки матки менее 5 перцентиль, т.е. менее 1,2 см / ч для первородящих и <1,5 см / ч — для повторнородящих. Тактика врача при замедлении активной фазы родов заключается в наблюдении, поддержке роженицы, тщательном обследовании матери и плода, исключении возможности диспропорции между размерами головки плода и таза матери. При выявлении диспропорции (клинически узкий таз) выполняют кесарево сечение. Замедление активной фазы родов ассоциируется с повышенным уровнем перинатальной смертности.

Остановка активной фазы родов — прекращение активного прежде раскрытия шейки матки при интенсивности маточных сокращений> 200 единиц Монтевидео за 10 мин в течение не менее 2 ч. Ведение пациенток зависит от причины остановки. Если наблюдаются неадекватные сокращения матки, назначают родоостимуляцию окситоцином, простагландинами или их комбинацией. При аномалиях предлежания плода, диспропорции между размерами головки плода и таза матери выполняют кесарево сечение.

Лечение гипотонической дисфункции матки при отсутствии плодово-тазовой диспропорции заключается в родостимуляции окситоцином 5-10 ЕД на 500 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, простагландинами или их комбинацией со скоростью инфузии от 0,01 до 0,1 ЕД / мин.

Бурная, или чрезмерная, родовая деятельность диагностируется при частоте схваток> 5 по 10 мин, повышении тонуса миометрия более 60 мм рт. ст., что приводит к стремительным родам (<2-4 ч). Может развиваться при передозировке окситоцина и при функционально узком тазе. Потенциальными осложнениями являются разрыв матки, эмболия околоплодными водами, травмы плода, разрывы родовых путей матери.

Лечение избыточного родовой деятельности заключается в прекращении введения окситоцина, заключении роженицы на бок, введении токолитиками, ингаляции кислорода, при клинической несоответствия между головкой плода и тазом матери, угрозе разрыва матки выполняют срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

Аномалии ІІ периода родов

Если гипотоническая дисфункция матки имеет место во II периоде родов, диагностируют слабость потуг, или неадекватность произвольных экспульсивніх сил. Эти осложнения обычно проявляются замедлением или задержкой опускания головки плода. Хотя замедление опускания головки определяют при уменьшении скорости ее опускания <1 см / ч у первородящих и <2 см / ч у повторнородящих, этот критерий не имеет особого клинического значения.

Прекращение опускания головки требует срочного дообследования сократительной активности матки, состояния матери и плода, соотношений между головкой плода и тазом матери. При отсутствии плодово-тазовой диспропорции возможна родостимуляция окситоцином, но, если нет противопоказаний, методом выбора будет оперативное влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-екстрактция). Если оперативное влагалищное родоразрешение невозможно, выполняют кесарево сечение.

Слабость потуг может быть следствием перидуральной анестезии, которая уменьшает рефлекторное сопротивление мышц тазового дна и возможность пациентки произвольно сокращать мышцы передней брюшной стенки. Лечение в таком случае может быть оперативным (акушерские щипцы, вакуум-экстракция или кесарево сечение).

С целью профилактики аномалий родов, перинатальной заболеваемости, смертности и уменьшение частоты кесарева сечения Дрисколл (Дублин, Англия) была предложена тактику так называемого активного ведения родов у первородящих. Протокол активного ведения родов состоит из таких критериев:

1) строгие критерии отбора пациенток (гестационный возраст, нормальные размеры таза и плода, вставление головки плода и т.д.);

2) ранняя амниотомия;

3) ежечасное влагалищное (цервикальное) исследование;

4) назначение окситоцина при скорости раскрытия шейки матки в активную фазу <1см / ч;

5) применение высоких доз окситоцина для достижения эффективной родовой деятельности;

6) выжидание не более 12 ч в I периоде родов и не более 2 во II периоде родов, при неэффективной родовой деятельности — родоразрешение путем кесарева сечения.

Узкий таз

В акушерстве выделяют понятие анатомически и клинически узкого таза.

Анатомически узкий таз — таз, в котором хотя бы один из его размеров (диаметров) уменьшен на 1,5-2 см. Анатомически узкий таз может быть функционально полноценным, если размеры плода невелики, а степень сужения таза является малым. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз будет не только анатомически, но и клинически узким (диспропорция между размерами головки плода и таза матери, плодово-тазовая диспропорция, клинически узкий таз). Частота анатомически узкого таза не превышает 1-7% и чаще встречается при малом росте женщины (<152 см).

Клинически узкий таз — это таз нормальной формы и размеров, который становится функционально узким течение родов (возникает диспропорция между размерами плода и таза матери). Причинами клинически узкого таза могут быть большие размеры плода, аномальные предлежания плода, опухоли таза, которые создают механические препятствия продвижению плода родовым каналом.

Кости свода черепа плода соединены между собой не так плотно, как кости лица и основания черепа, а с помощью швов и родничков, поэтому они могут менять свою конфигурацию, приспосабливаясь к размерам таза матери. Тип предлежания плода в начале родов является важнейшим признаком прогноза влагалищного родоразрешения. Согнутое положение головки плода позволяет ей вступить в таз малым косым размером, который у доношенного новорожденного равен 9,5 см. Если стреловидный (сагиттальный) шов локализуется не по средней линии (асинклитизм), диаметр сегмента головки, который входит в таз, растет.

Используются классификации узких тазов по форме, степени и уровню (полостью) сужения. Выделяют четыре степени сужения таза, которые определяют по величине настоящей конъюгатой: при I степени сужения таза настоящая конъюгата составляет 9-11 см; при II — 7-9 см, при III — 5-7,5 см; при IV — менее 5 см. При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды обычно заканчиваются спонтанно, но могут осложняться аномальными предлежаниями головки, слабостью родовой деятельности (гипотонической дисфункцией матки), развитием клинически узкого таза (плодово-тазовой диспропорции).

При больших степенях сужения таза роды опасны (при ІІ степени сужения) или невозможными (при III степени), что требует выполнения кесарева сечения. Классификация таза по форме сужения включает типы таза, что встречаются часто и редкие типы. К редким типам относятся кососмещенный (асимметричный таз при укороченной одной из конечности) и кососуженный таз, а также таз, деформированный вследствие экзостозы.

К типам сужения таза, встречающимся чаще, относятся общеравномерносуженный таз (аналог антропоидного таза), плоский таз (аналог платипелоидного) и поперечно суженный таз (аналог андроидного таза).

Размеры таза определяют при антенатальном обследовании беременной путем клинической и, в случае необходимости, магнитно-резонансной пельвиметрии. При клиническом обследовании обращают внимание на величину диагональной конъюгаты, наличие экзостозов и деформаций, форму крестцовой впадины и копчика, величину подлобкового угла, форму подлобковой дуги, ход боковых стенок таза, выпячивание седалищных остей, расстояние между ягодичными остями и седалищного бугра.

Отечественные акушеры-гинекологи измеряют размеры большого таза, крестцовый ромб Михаэлиса и индекс Соловьева. В нормальном тазу форма ромба Михаэлиса приближается к квадрату со стороной 11 см. При общем сужении таза ромб является вытянутым в длину, при поперечно-суженном тазе также уменьшается поперечный размер ромба, при плоскорахитичном уменьшается его верхняя половина. Толщину костей примерно оценивают по окружности лучезапястного сустава (индекс Соловьева, равен 14-18 см). Чем толще являются кости таза, тем меньше его объем.

Классификация узких тазов по степени сужения:

• сужение входа в таз;
• сужение полости таза;
• сужение выхода таза;
• общее сужение таза.

Сужение входа в таз диагностируется в случае, когда прямой диаметр входа в таз меньше 10 см или поперечный диаметр входа в таз меньше 12 см. Прямой диаметр входа в таз определяют с помощью диагональной конъюгаты, отнимая от ее величины 1,5 см. При уменьшении диагональной конъюгаты <11,5 см диагностируют сужение входа в таз.

Сужение тазового входа является частой причиной образования аномальных (разгибательных) предлежаний, выпадения пупочного канатика и конечностей плода. Может иметь место при плоском (платипелоидном) тазе.

Сужение полости малого таза не может быть точно определенным, как сужение входа в таз, хотя, возможно, наблюдается чаще. Прогностическое значение имеет уменьшение поперечного диаметра узкой части полости малого таза (расстояния между седалищными остями) до <10 см. При клинической пельвиметрии обнаруживают выступающие седалищные ости, сближение боковых стенок таза, уплощение крестца.

Сужение выхода малого таза наблюдается менее чем в 1% случаев и диагностируется тогда, когда поперечный диаметр выхода таза (расстояние между седалищными буграми) <8 см. Сужение переднего треугольника плоскости выхода таза, которое имеет место в данном случае, ограничивает пространство для головки плода и способствует ее отклонению от лобкового симфиза. Возможность влагалищных родов в этом случае зависит от размеров заднего треугольника, то есть от величины заднего сагиттального диаметра выхода таза.

Чем уже подлобковий угол, тем более головка плода отклоняется от симфиза, что может привести к глубоким разрывам промежности. Изолированное сужение выхода таза достаточно редкое; чаще наблюдается сочетанное сужение полости и выхода таза. Может иметь место при поперечно суженном (андроидном) тазу.

Общее сужение малого таза наблюдается в случае сужения всех частей тазового канала и нередко сопровождается первичной слабостью родовой деятельности (гипотонической дисфункцией матки).

Биомеханизм родов при узком тазе

Поперечно суженный таз характеризуется уменьшением поперечных диаметров малого таза при отсутствии изменений или увеличении его прямых диаметров. Внешняя пельвиметрия является малоинформативной. Характерно мужской тип телосложения, уменьшение поперечного размера крестцового ромба, острый подлобковый угол, сближение седалищных остей.

Биомеханизм родов при поперечно суженном тазе, при небольших размерах плода и незначительном сужении таза подобен тому же при затылочном предлежании. При больших степенях сужения головка плода вставляется сагиттальной швом в прямом размере входа в таз, чаще лицом кпереди (высокое прямое стояние головки). При отсутствии увеличения прямого диаметра наблюдается передний асинклитизм (сначала вставляется передняя теменная кость). После сгибания головки она проходит в выход таза в том же прямом размере, не совершая внутреннего поворота. Малое темечко подходит под лобковую дугу, и головка разгибается. Продолжительность родов увеличивается. Головка имеет выраженную конфигурацию и родовую опухоль.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров таза при нормальных поперечных диаметрах. Вертикальный размер ромба Михаэлиса является уменьшенным. Имеет место уплощение крестца, уменьшение диагональной конъюгаты.  Биомеханизм родов при плоском тазе отличается тем, что головка вставляется сагиттальной швом в поперечном размере входа в таз, возможно ее разгибание. При опускании головки в таз, имеется передний или задний асинклитизм. В случае заднего асинклитизма внутренний поворот головки может не происходить и она может рождаться в косом диаметре выхода таза.

При плоскорахитичном тазу крылья подвздошных костей развернуты, внешние размеры большого таза приближены друг к другу. Верхняя часть крестцового ромба уплощена, вертикальный размер уменьшен.

Биомеханизм родов при плоскорахитичном тазе характеризуется вставкой головки, как и при простом плоском тазе (некоторое разгибание головки — переднеголовное предлежание, вставка в поперечном размере («высокое поперечное стояние головки», передний асинклитизм)). По ведущей осью таза может опускаться большой родничок (умеренное разгибание). Головка может быстро пройти все плоскости таза и опуститься на тазовое дно в поперечном размере («низкое поперечное стояние головки»).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Крестцовый ромб Михаэлиса симметричный, с одинаковым уменьшением поперечного и продольного размеров.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности: вставка головки происходит сагиттальной швом в косом диаметре входа таза путем дополнительного сгибания; ведущей точкой является малый родничок, наблюдается длительный внутренний поворот головки, формируется долихоэфаличная конфигурация головки с большой родовой опухолью в области малого родничка. Все этапы биомеханизма родов подобны таковых при затылочном предлежании, но происходят более медленно.

Клинически узкий таз

Особенности течения родов. При диспропорции (несоответствия) между головкой плода и тазом матери может иметь место замедление течения родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности, гипоксия и травма плода, аномальные (разгибательные, сложные) предлежание плода. Головка имеет выраженную конфигурацию, наблюдается умеренный асинклитизм. Отсутствие вставки головки создает условия для выпадения пупочного канатика и мелких частей плода. Длительный безводный период создает реальную угрозу развития инфекции.

Замедленное продвижение предлежащей части плода требует активного родовой деятельности. Чрезмерная, бурная родовая деятельность может быть причиной преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода, эмболии околоплодными водами, развития послеродовых гипотонических и атонических кровотечений. Истончение и перерастяжение нижнего маточного сегмента вследствие диспропорции может привести к образованию патологического ретракционного кольца.

Физиологическое ретракционное кольцо образуется на границе между тонким, развернутым мышечным слоем нижнего сегмента матки и более толстым мышечным слоем тела матки. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза существует угроза ишемии и некроза тканей тазовых органов, что может привести к образованию послеродовых свищей (везиковагинальних, ректовагинальных и везикоцервикальних), травмы тканей диафрагмы дна. Это в дальнейшем может способствовать развитию стрессового недержания мочи, генитального пролапса т.д.

Признаками абсолютной несоответствия между размерами головки плода и таза матери являются:

1) отсутствие продвижения головки при активной родовой деятельности;

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3) отек шейки матки, который создает картину неполного раскрытия;

4) появление потуг при высоко расположенной головке;

5) положительный признак Вастена или симптом Цангемейстера.

Признак Вастена оценивается при полном открытии шейки матки, разрыве плодных оболочек и вставке головки плода во вход таза. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. В горизонтальном положении роженицы акушер скользящими движениями указательного и среднего пальцев в направлении от поверхности лобковой дуги к головке плода выясняет соотношение между ней и тазом матери. Если головка плода стоит ниже (глубже) от лобковой дуги, признак Вастена считается отрицательным, прогноз родов благоприятный; если вровень — признак Вастена «вровень», прогноз сомнительный; если выше — признак Вастена положительный, роды невозможны.

Симптом Цангемейстера определяют в положении роженицы на боку. Тазомиром измеряют внешнюю конъюгату, потом — расстояние между надкрижовой ямкой матери и верхним полюсом головки плода в горизонтальном положении матери.

Ведение родов. При признаках абсолютной несоответствия между тазом матери и головкой плода выполняют кесарево сечение.

Если подозревается возможность функциональной диспропорции между головкой плода и матери, обычно сначала осуществляется попытка влагалищных родов. Частота кесарева сечения при индукции родов аналогична таковой при клинически узком тазе.

Тазовые предлежания плода

Тазовые предлежания плода встречаются в 3-4% родов одним плодом. Факторы, ассоциированные с тазовым предлежанием, включают предварительное тазовое предлежание, аномалии развития матки, многоводие, маловодие, многоплодную беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности, аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Персистирующее тазовое предлежание также встречается при предлежании плаценты. Осложнения влагалищного родоразрешения при тазовых предлежаниях включают выпадение пуповины и откидывание назад головки плода.

Типы тазовых предлежаний. Выделяют три типа тазовых предлежаний: ягодичное, полное (смешанное ягодичное) и неполное (ножное). При ягодичном предлежании ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и вытянуты вдоль туловища, так что ступни плода находятся вблизи его лицо. При полном тазовом предлежании ножки плода согнуты в тазобедренных и коленных суставах и перекрещенные и хотя бы одна ступня находится возле ягодиц. При неполном тазовом или ножном, предлежании одно или оба бедра не согнуты, следовательно, ступни или колени лежат ниже ягодиц в родильном канале.

Диагностика. Ягодичные предлежания можно диагностировать при клиническом обследовании (приемы Леопольда); при вагинальном исследовании (пальпируется ягодичная щель, анус или ножка плода). Диагноз и тип тазового предлежания подтверждается при ультразвуковом исследовании.

Ведение родов. Существуют фундаментальные различия между родами и родоразрешением при головной и тазовом предлежании. При головном предлежании сразу после рождения головки тело плода обычно рождается без помех. При тазовом предлежании большая часть плода, которая не претерпела конфигурации, рождается последней. Спонтанная экспульсия плода при тазовом предлежании случается редко, обычно помощь рождению верхней части туловища и головки плода необходимо. Как ведение влагалищных родов, так и выполнения кесарева сечения при тазовом предлежании требует навыков врача.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании. Установка и опускания ягодиц плода происходит по механизму, подобному таковому при головном предлежании.

Межтрохантерный диаметр ягодиц вставляется в одном из косых размеров входа в таз. Передняя ягодица обычно вставляется первой (ведущая точка) и опускается в таз быстрее; на ней образуется родовая опухоль. Вследствие сопротивления родовых путей происходит внутренний поворот ягодиц так, что передняя ягодица оказывается под симфизом и позволяет межтрохантерному диаметру войти в прямой размер выхода таза.

Ягодицы обычно оборачиваются на 45 °. Если задняя ножка опускается в родильный канал, она часто возвращается к симфизу, описывая дугу в 135 °. Но иногда избирается противоположное направление и описывается дуга 225 °. После ротации ягодицы входят межтрохантерным размером в прямой размер выхода таза, и под симфизом появляется передняя ягодица плода, которая фиксируется симфизом крылом подвздошной кости.

Вокруг этой точки опоры путем бокового сгибания поясничной части туловища плода начинает прорезываться задняя ягодица. Дуга позвоночника распрямляется, и передняя ягодица рождается целиком. Голени и ступни идут за ляжки и обычно рождаются спонтанно или с помощью простых приемов.

После рождения ягодиц осуществляется наружный поворот туловища так, что спинка плода вращается кпереди и плечики плода вступают биакромиальным размером в один из косых диаметров таза. Плечики быстро опускаются и осуществляют внутренний поворот так, что биакромиальный диаметр вступает в прямой размер выхода таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края лобкового симфиза. Сразу за плечиками рождается головка плода, которая обычно максимально согнута к грудной клетке, входит в таз в одном из косых диаметров и выполняет внутренний поворот так, что подзатылочная ямка оказывается под симфизом и вокруг этой точки фиксации путем сгибания головки рождаются подбородок, лицо, лоб, затылок плода.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода зависит от опыта врача и желание пациентки и включает три варианта акушерской тактики:

• внешний акушерский поворот плода (успех в 35-85% случаев);
• попытка влагалищных родов;
• плановое кесарево сечение.

Внешний акушерский поворот плода выполняется для изменения предлежания плода на головное в 37 нед гестации (подобно спонтанного поворота и в связи с возможностью родоразрешения вследствие отслойки плаценты или разрыва плодных оболочек). Поворот осуществляется одним или двумя врачами путем давления на живот матери для изменения предлежания с тазового на главное. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем, для лучшей релаксации матки внедряют введения токолитиками или выполняют регионарную анестезию.

Абсолютными противопоказаниями к наружному повороту плода является предлежание или преждевременная отслойка плаценты; относительными — родовая деятельность, маловодие, смутное состояние плода (задержка внутриутробного развития, гипоксия плода). Потенциальными осложнениями наружного поворота плода могут быть отслойка плаценты, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды, гипоксия плода и даже смерть плода.

Альтернативами внешнего поворота является комплекс корректирующих физических упражнений для стимуляции спонтанного поворота плода.

Попытка влагалищных родов избирается при наличии следующих условий:

1) нормальные размеры таза (при клиническом исследовании или компьютерной пельвиметрии (КТ-пельвиметрии);

2) согнутая головка плода (по данным ультразвукового исследования);

3) ожидаемая масса плода от 2000 до 3800 г;

4) ягодичное или полное тазовое предлежание.

Относительными противопоказаниями к влагалищному родоразрешению является отсутствие родов в анамнезе, неполное ягодичное предлежание, ожидаемая масса плода более 3800 г. Пациенткам, имеющим противопоказания к влагалищных родов, выполняют плановое кесарево сечение.

Влагалищное родоразрешение при тазовом предлежании имеет повышенный риск перинатальной заболеваемости и смертности и уже не считается стандартом акушерской помощи. Безальтернативными влагалищные роды при тазовых предлежаниях плода могут считаться только при следующих обстоятельствах:

• очень мал гестационный возраст плода;
• аномалии развития плода, не совместимые с жизнью;
• рождение второго плода из двойни;
• отказ пациентки от кесарева сечения;
• недиагностированное ягодичное предлежание в конце I периода или во II периоде родов.

При проведении влагалищных родов внедряют мониторинг сердечной деятельности плода.

Акушерская помощь в родах при тазовом предлежании состоит из следующих процессов:

1) ожидание спонтанного рождения плода до пупка. В это время обычно проводят стимуляцию родовой деятельности окситоцином, выполняют эпизиотомию и вводят 1 мл 0,001% раствора атропина для профилактики спазма шейки матки;

2) рождение ножек плода путем отведения бедер;

3) поворот туловища плода крестцом кпереди;

4) осторожная тракция плода по костный таз вверх и кпереди (вдоль оси родового канала) до рождения лопаток;

5) поворот туловища плода для содействия рождения ручек (продвижение локтя вдоль грудной клетки плода) — сначала передней (левой), затем, поворачивая туловище плода на 180 °, — задней (правой);

6) осторожные манипуляции для содействия рождению головки и плечиков плода (предотвращение разгибанию головки). Для противодействия преждевременному разгибанию головки помощник осуществляет легкий нажим на надлобковый участок. Если головка самостоятельно не рождается, ее выводят специальными приемами (Морисо-Левре-ЛяШапель), или выводят головку в щипцах Рирег.

В европейских странах популярным методом является предоставление помощи по Брахтом (прием Бтаски):

• ожидается спонтанное рождение плода до пупка;
• поддержание тела плода на уровне симфиза (эквивалент гравитации).

Поддержание плода в этой позиции сочетается с силой маточных сокращений и вместе с осторожным нажатием помощником над лобком способствует спонтанному рождению плода вдоль оси родового канала.

Отечественные акушеры используют при тазовых предлежаниях ручную помощь по методу Цовьянова І (при ягодичном предлежании) и Цовьянова ІІ (при ножном и полном тазовом предлежании).

Экстракция плода за тазовый конец искусственно воспроизводит этапы родов в тазовом предлежании и в связи с травматичностью в современном акушерстве почти не применяется. Показаниями к этой акушерской операции являются:

1) острая акушерская патология (отслойка плаценты, эклампсия, эмболия, отек легких, выпадения пупочного канатика, острая гипоксия плода при отсутствии условий к кесареву сечению;

2) декомпенсация экстрагенитальных заболеваний;

3) извлечение плода за тазовый конец после операции классического поворота плода на ножку.

Необходимые условия для проведения операции:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) разрыв плодных оболочек;

3) отсутствие диспропорции между плодом и тазом матери.

Операция осуществляется под адекватным обезболиванием после стандартной предоперационной подготовки, в асептических условиях.