Осложнения при родах

В процессе родов могут возникать осложнения. Особенно если медики не предупредили их задолго до дня родов. В наше время трудные роды — явление достаточно редкое.

• Преждевременные роды
• Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности
• Аномалии родовой деятельности
• Аномалии родовых сил

Преждевременные роды

Преждевременные роды — регулярные маточные сокращения (с болью или без), которые приводят к прогрессивному сглаживанию и раскрытию шейки матки с 20 (28) до 37 нед гестационного возраста. Частота преждевременных родов составляет 10-15% и не имеет тенденции к снижению.

У многих беременных наблюдаются преждевременные сокращения матки, но только те из них, которые приводят к раскрытию шейки матки, вызывают преждевременные роды. В отличие от истмико-цервикальной недостаточности, или неполноценности шейки матки, когда наблюдается бессимптомное безболезненное раскрытие шейки матки, преждевременные роды сопровождаются активной родовой деятельностью.

Преждевременное родоразрешение и связанные с ним осложнения являются ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости в большинстве стран мира. Перинатальная смертность при преждевременных родах в большей части случаев связана с незрелостью легких (респираторный дистресс-синдром (РДС-синдром), болезнь гиалиновых мембран, персистирующая легочная гипертензия, бронхопульмонарная дисплазия).

Недоношенные новорожденные имеют больший риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) вследствие судом или гипоксически-травматического поражения ЦНС, сепсиса, некротизирующего энтероколита, эпизодов апноэ и брадикардии. Заболеваемость и смертность недоношенных новорожденных напрямую зависят от гестационного возраста и массы тела. При рождении в 24 нед гестационного возраста перинатальная смертность равна 50%, а в сроке 36 нед она почти не отличается от таковой у доношенных новорожденных.

Терминология. В акушерской практике принята следующая терминология относительно недоношенных новорожденных:

• Недоношенность — рождение до полных 37 нед гестационного возраста;
• Низкая масса тела (НМТ) при рождении — масса тела новорожденного <2500 г;
• Очень низкая масса тела при рождении — масса тела новорожденного <1500 г;
• Крайне низкая масса тела при рождении — масса тела новорожденного <1000 г
• Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) — неадекватность (уменьшение) массы плода относительно ожидаемой для его гестационного возраста.

Итак, новорожденные, имеющие ЗВРП и рождающиеся после 37 нед гестации, также могут иметь низкую массу тела.

Этиология и факторы риска. Физиологический механизм, который вызывает начало родов, окончательно не выяснен. Но известны многочисленные факторы риска этого осложнения: преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, многоплодная беременность, аномалии развития матки (двурогая матка), предыдущие преждевременные роды, низкая масса тела матери до беременности (<50 кг), преждевременная отслойка плаценты, осложнения со стороны матери:

• преэклампсия,
• инфекции,
• заболевания органов брюшной полости,
• операции на органах брюшной полости,
• низкий социально-экономический статус женщины.

Клиника и диагностика. Диагноз преждевременных родов определяют при наличии регулярных маточных сокращений повторяющихся чаще, чем через 15 мин, продолжаются более 30-40 с в течение более 1 ч. Частоту маточных сокращений подтверждают и документируют с помощью тонометрии или токографии. Другими симптомами преждевременных родов могут быть ощущения давления в полости таза, сильнвя постоянная боль в спине, изменение характера выделений из влагалища, кровянистые выделения из половых путей.

Факторы риска преждевременных родов

Обследование пациенток должно проводиться по четкому алгоритму:

1. Тщательно собрать анамнез, выяснить осложнения беременности, гестационный возраст плода, выявить признаки преждевременного разрыва плодных оболочек, наличие инфекции (цистит, пиелонефрит, хориоамнионит), симптомы дегидратации, факторы риска преждевременных родов, заболевания сердца в анамнезе.

2. Выполнить объективное обследование, обращая внимание на температуру тела, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожидаемую массу плода, болезненность матки при пальпации, наличие преждевременного разрыва плодных оболочек, степень сглаживания и раскрытия шейки матки. Внедрить внешний мониторинг сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки (изменения ЧСС плода, признаки отслоения плаценты).

3. Выполнить лабораторное исследования: общий анализ крови, определить количество лейкоцитов, уровень калия и глюкозы крови (возможность назначения токолитиками), анализ мочи (признаки инфекции или дегидратации); анализ выделений из шейки матки и влагалища (стрептококк группы В, другие инфекции).

4. Провести ультразвуковое исследование (гестационный возраст плода, количество амниотической жидкости, уточнения положения и предлежания плода).

5. Внедрить инфузию изотонических растворов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, Рингер-лактат); рекомендовать постельный режим, осуществить контроль за выделениями из влагалища, степенью структурных изменений шейки матки; выполнение токолиза.

Положительный тест на фибронектин плода в цервикальном содержимом свидетельствует о высоком риске преждевременных родов в течение ближайших 7 дней, отрицательный — об отсутствии риска преждевременного родоразрешения в течение ближайшей недели.

Лечение преждевременных родов включает устранение факторов риска, постельный режим, назначение глюкокортикоидов для ускорения созревания легких плода и назначения токолитиками при сроке беременности менее 34 нед гестации. В сроке 34-37 нед гестации лечение должно быть индивидуализированным.

Токолиз — меры, принимаемые для прекращения преждевременных сокращений матки и остановки родов. Точных данных относительно эффективности действия токолитиков разных классов не существует, потому что оценка их эффекта (с помощью плацебо) является неэтичной. Полагают, что токолитики могут задержать преждевременные роды только на 48 часов. Но даже этот период времени является очень важным и используется для ускорения созревания легких плода и профилактики РДС-синдрома путем назначения глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон) или амброксола (мукосальван).

В некоторых случаях, требующих срочного завершения беременности, преждевременные роды не останавливают, а также ускоряют. К таким состояниям относятся хориоамнионит, острая гипоксия плода, угрожающая кровотечение при преждевременной отслойке или предлежании плаценты. При материнских осложнениях беременности (преэклампсии, плацентарной недостаточности) оценивают тяжесть ситуации и принимают решение о продолжении или завершении беременности в интересах матери и плода.

Относительные противопоказания к токолизу

Целью токолиза является уменьшение или остановка структурных изменений шейки матки вследствие преждевременных схваток. Если преждевременные схватки не приводят к раскрытию шейки матки, гидратация матери (инфузия изотонических растворов) может существенно уменьшить частоту и силу маточных сокращений. Такое положение объясняется тем, что дегидратация организма приводит к росту уровня вазопрессина, или антидиуретического гормона, АДГ (октапептид, который секретируется в гипоталамусе вместе с окситоцином). АДГ может перекрестно реагировать с окситоциновыми рецепторами и вызывать сокращение матки. Итак, гидратация (регидратация) способствует уменьшению уровня АДГ и, тем самым, уменьшает частоту схваток. Пациенткам, которые не отвечают на гидратацию, или тем, у которых прогрессируют структурные изменения шейки матки, назначают токолитики.

Бета-миметики. Миометрий состоит из гладкомышечных волокон. Сокращение этих волокон регулируется киназу легкой цепи миозина, которая активируется ионами кальция при их взаимодействии с кальмодулином. При росте содержания цАМФ уровень свободного кальция уменьшается вследствие секвестрации его в саркоплазматическом ретикулуме, и маточные сокращения уменьшаются. При применении бета-адреномиметиков происходит конверсия АТФ в цАМФ, связывание с в2-рецепторами клеток миометрия и их активация.

В акушерстве используются такие бета-миметики как партусистен (гинипрал), ритодрин и тербуталин. Партусистен и ритодрин назначают путем внутривенной инфузии на 5% растворе глюкозы, ритодрин может назначаться под кожу по 0,25 мг трижды через 20 мин (начальная доза), а затем доза повторяется каждые 3-4 часа.

Полагают, что бета-миметики могут остановить роды на 24-48 ч больше, чем постельный режим и регидратация. Побочные эффекты бета-адреномиметиков включают тахикардию, головную боль, головокружение. Более тяжелым осложнением является отек легких, который может привести к смерти матери.

Сульфат магния. Магний уменьшает тонус и интенсивность сокращений матки, выступая антагонистом кальция и стабилизатором клеточных мембран. Эффективность магния сульфата не отличается от таковой у бета-адреномиметиков. Побочные эффекты включают приливы, головная боль, усталость, диплопии, но считаются менее сильными, чем при применении бета-адреномиметиков.

При достижении токсического уровня магния в крови (> 10 мг / дл) развивается респираторная депрессия, гипоксия и остановка сердечной деятельности. Глубокие сухожильные рефлексы подавляются при уровне магния <10 мг / дл, поэтому их контроль является более целесообразным для предотвращения введения чрезмерной дозы магния, чем мониторинг уровня магния в крови.

Отек легких при введении магния сульфата может развиваться вторично, вследствие чрезмерного введения жидкости. Болюсная доза магния сульфата равен 6 г в течение 15-30 мин; поддерживающая доза составляет 2-3 г / час. Поскольку магний выводится через почки, инфузия должна выполняться очень медленно для профилактики развития почечной недостаточности.

Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) ограничивают прохождение кальция в гладкомышечные клетки и, таким образом, уменьшают маточные сокращения. Эффективность нифедипина сравнивается с эффективностью бета-адреномиметиков и сульфата магния. Побочные эффекты проявляются головной болью, горячими приливами и головокружением. Нифедипин может назначаться орально 1 доза (10 мг) через 15 мин в течение часа или до прекращения сокращений матки. Поддерживающая доза 10-30 мг через 4-6 ч под контролем артериального давления.

Ингибиторы синтеза простагландинов. Простагландины способствуют росту уровня внутриклеточного кальция и, таким образом, усиливают маточные сокращения. Кроме того, они усиливают образование межклеточных соединений в миометрии и широко используются для индукции родов, а также профилактики и лечения послеродовых гипотонических (атонических) кровотечений. Итак, антипростагландин агенты теоретически должны подавлять маточные сокращения и останавливать роды.

Из этой группы препаратов более широкое применение нашел индометацин — нестероидный антивоспалительный препарат, который подавляет фермент циклооксигеназу и снижает уровень простагландинов. В клинических исследованиях при применении индометацина наблюдалось эффективное уменьшение маточных сокращений и остановка родов с минимальными побочными эффектами для матери. Но применение этих препаратов связано со значительным риском для плода.

Приводятся данные по преждевременному закрытию артериального пролива, развитию легочной гипертензии и маловодию вследствие нарушения функции почек плода, а также увеличению риска развития некротизирующего энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, что ограничивает применение этой группы препаратов в клинической практике.

Антагонисты окситоцина. Применение антагонистов окситоцина как токолитиков только изучаются. Теоретически эти препараты должны быть наиболее эффективными и иметь минимальные побочные эффекты, но, согласно экспериментальным данным, по эффективности эти препараты существенно не отличаются от других токолитиками.

Роды ведут максимально осторожно для профилактики травмы головки плода, во II периоде родов не выполняют защиту промежности, в случае необходимости осуществляют пудендальную анестезию и эпизиотомию.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности — это разрыв плодных оболочек в сроке <37 недель гестационного возраста до начала родовой деятельности. Если промежуток между разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности и началом родовой деятельности превышает 24 ч, это состояние определяют как длительный безводный промежуток. Преждевременный разрыв плодных оболочек наблюдается в 10-15% беременностей, в том числе в 10% случаев при доношенной беременности.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности наблюдается у 2-3% беременных, но он ассоциирован с 30-40% преждевременных родов и 10% перинатальной смертности. Синдром гиалиновых мембран развивается в 10-40% случаев и является ответственным за 30-70% случаев неонатальной смертности.

Инфекционные осложнения развиваются у 15-30% пациенток, включая хориоамнионит (20-40%), эндометрит, инфекции плода. Неонатальный сепсис является причиной 3-20% случаев неонатальной смертности. Хориоамнионит приводит к 4-кратного увеличения неонатальной смертности и 3-кратного роста неонатальной заболеваемости вследствие синдрома гиалиновых мембран, сепсиса и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Повторный преждевременный разрыв плодных оболочек наблюдается при недоношенной беременности в 20-30% пациенток, по сравнению с 4% — при доношенной беременности.

Факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек

• Преждевременный разрыв плодных оболочек в анамнезе
• Цервиковагинит (неспецифический, ЗППП, ТОКСН-инфекции, в том числе гонорея, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, в-гемолитический стрептококк группы В)
• Истмико-цервикальная недостаточность (неполноценность шейки матки)
• Курение
• Амниоцентез
• Предыдущие операции на шейке матки
• Вагинальное кровотечение в I или II триместрах беременности
• Многоводие
• Заболевания соединительной ткани (синдром Эглерс - Данлоса)
• Длительное употребление стероидов

Непосредственной причиной преждевременного разрыва плодных оболочек может быть несколько факторов, которые приводят к уменьшению прочности хориоамниотичнои оболочки:

• физический стресс,
• бактерии,
• увеличение продукции протеаз макрофагами,
• эластазы,
• фосфолипазы,
• цитокины и эйкозаноиды.

Они способствуют росту сократительной активности матки, структурным изменениям шейки матки, уменьшению прочности плодовых оболочек и их разрыву. Итак, преждевременный разрыв плодных оболочек скорее является биохимическим, чем механическим процессом. Такие факторы, как половой акт, цервикальное исследования, изменения атмосферного давления, мужской пол плода, физические упражнения, дефицит витаминов и минералов, количество родов в анамнезе уже не считают ответственными за преждевременный разрыв плодных оболочек. Факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности подобны при преждевременных родах.

Преждевременный разрыв плодных оболочек до 37 нед гестации часто ассоциируется с преждевременным родоразрешением и хориоамнионитом. Без всякого вмешательства у 50% пациенток с разрывом плодных оболочек роды продолжаются в течение 24 ч, а в 75% - в течение 48 часов. Этот показатель обратно коррелирует с гестационным возрастом плода: чем меньше гестационный возраст, тем позже начинаются роды. Если принимается решение о продолжении беременности, риск хориоамнионита, преждевременной отслойки плаценты, выпадение пупочного канатика, а также септических и тромбоэмболических осложнений.

Осложнения преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности

• Выпадение пупочного канатика, особенно при неглавных предлежаниях
• Рост частоты кесарева сечения в связи с не главным предлежанием
• Гипоплазия легких плода, ортопедические деформации при тяжелом, раннем или длительном маловодии (синдром амниотических перетяжек)
• Преждевременная отслойка плаценты

Диагностика. Беременные обычно жалуются на утечку жидкости из влагалища. Любое усиление выделений из влагалища, даже при наличии стрессового недержания мочи, требует исключения диагноза преждевременного разрыва плодных оболочек.

Алгоритм действий врача при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности включает следующие процессы:

1) воздержание от проведения влагалищного исследования (риск генерализации инфекции из влагалища и шейки матки в матку);

2) обследование шейки матки в зеркалах (пул-тест, наличие выпадения пупочного канатика, взятия материала для бактериологического исследования);

3) подтверждение диагноза путем анализа рН выделенной жидкости (нитразиновий тест). рН влагалищного содержимого при беременности равен 4,5-5,5. Если рН выделенной жидкости> 6 (амниотическая жидкость имеет рН> 7), нитразиновий бумага меняет окраску с желтого на синий. Ложноположительный результат нитразинового теста (<10% случаев) может быть вследствие присутствия во влагалище спермы, крови, мыла, трихомонадной инфекции или бактериального вагиноза;

4) выполнение теста «папоротника». Берут мазок из заднего свода влагалища на предметное стекло, высушивают в течение 10 мин и исследуют под микроскопом. Образование узора «листка папоротника» свидетельствует о присутствии амниотической жидкости. Ложноположительные результаты могут быть при наличии во влагалище спермы, а также талька или отпечатков пальцев на стекле;

5) применение ультразвукового исследования для определения объема амниотической жидкости;

6) окончательное подтверждение диагноза с помощью теста с красителем индигокармином (тампон-тест). Краситель вводят в амниотическую полость путем амниоцентеза и контролируют его выделение на тампон, размещенный во влагалище у шейки матки;

7) мониторинг признаков хориоамнионита путем ежедневного исследования температуры тела, чувствительности матки при пальпации, анализов крови, мочи, влагалищных выделений;

8) мониторинг ЧСС плода.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек зависит от гестационного возраста плода. Принципиальным положением ведения беременности с преждевременным разрывом плодных оболочек является баланс между достижением зрелости легких плода и недопущением развития хориоамнионита. В период между 32 и 36-й неделями гестации риск осложнений, связанных с недоношенностью, мотивирует продолжение беременности, а риск проблем, которые могут возникнуть вследствие развития хориоамнионита, побуждает к родоразрешению.

Полагают, что риск развития инфекции является большим, но это положение постоянно дискутируется. Некоторые специалисты считают целесообразным ожидания до 36-й неделями, другие предлагают выполнения тестов по зрелости легких, начиная с 32-й недели гестации, и в случае их зрелости (соотношение лецитин / сфингомиелин в амниотической жидкости >2) выполнение родоразрешения. Существует также тактика родоразрешения таких пациенток в сроке 32-34 нед независимо от результата тестов на зрелость легких или вообще без его проведения.

Доказано, что применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности увеличивает латентный период до начала родов. Обычно для профилактики хориоамнионита назначают ампициллин (амоксициллин) и / или эритромицин.

Продолжаются дискуссии относительно эффективности назначения токолиза и кортикостероидов (риск иммуносупрессии) при условии преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности. Токолиз обычно не имеет эффекта и может даже быть опасным в случае развития хориоамнионита. Но большинство специалистов рекомендуют проводить токолиз течение 48 ч, особенно при глубокой незрелости плода, чтобы выиграть время для назначения кортикостероидов, которые могут уменьшить риск легочных осложнений у плода.

Родоразрешение. Родоразрешение при ПРПО при недоношенной беременности в 50% пациенток происходит через 24-48 ч после разрыва оболочек и в 70% — в течение 7 дней.
Общие рекомендации по ведению пациенток с ПРПО при недоношенной беременности могут быть такими:

1) роды не останавливаются при наличии активной родовой деятельности, инфекции или гипоксии плода;

2) родоразрешение выполняют при зрелости легких плода независимо от гестационного возраста;

3) родоразрешение осуществляют, если риск недоношенности меньше, чем риск инфекции (32-34 нед);

4) при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке 34-36 нед гестации обычно проводится индукция родов.

Аномалии родовой деятельности

Три момента ответственны за успешное завершение влагалищных родов (3 «П»: родильные силы (сокращение матки), плод (его размеры, положение и предлежание) и родовые пути (размеры таза матери). Согласно определению Фридман, аномалии родов разделяют на аномалии подготовительного периода родов, расстройства раскрытия шейки матки и аномалии таза. Клинические причины неэффективных родов распределяют на 3 группы.

В случае если размеры предлежащей части плода являются слишком большими, а размеры таза слишком маленькими, или интенсивность сокращений матки является неадекватной для раскрытия шейки матки, имеет место замедление, остановка родов. Интенсивность маточных сокращений может быть оценена с помощью внутриматочного тисков катетера. Усиление маточных сокращений (стимуляция родов) осуществляется с помощью утеротоников (окситоцина и простагландинов), если есть уверенность в отсутствии механического препятствия для прогресса родов — диспропорции между головкой плода и тазом матери (клинически узкого таза).

Если скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов менее 1,2-1,5 см / ч (ниже пятой перцентили), следует выявить причину замедленного течения родов (анализ трех «П») для прогноза возможности родов через естественные родовые пути. Интенсивность маточных сокращений выявляют с помощью внутриматочного тисков катетера.

Интенсивность маточных сокращений> 200 единиц Монтевидео (МО) считается адекватной. Признаки клинической несоответствия между головкой плода и тазом матери обнаруживают путем тщательного обследования головки плода, ее предлежание, степени разгибания, характера ведущей точки плода путем пальпации и, в случае необходимости, ультразвукового исследования.

Аномалии родовых сил

Процесс родов характеризуется значительной биологической вариабельностью. Активные роды диагностируют при открытии шейки матки не менее чем на 3 см. Если имеет место открытие шейки матки на 3 см, следует ожидать окончания родов через 4-6 ч. У большинства женщин роды длятся около 10 часов. Замедление процесса родов более 1-2 ч во II периоде опасно для плода.

В течение родов шейка матки и нижний маточный сегмент образуют единый родильный канал. В конце беременности головка плода, вставляясь в родильный канал, должна преодолеть относительно толстый нижний маточный сегмент и нераскрытую шейку матки, хотя сила сокращений дна матки еще относительно невелика. В I периоде родов сокращения тела матки, резистентность шейки матки и давление головки плода определяют прогресс родов.

После полного раскрытия шейки матки механические взаимоотношения между размерами и предлежанием головки плода и емкостью таза («плодово-тазовая пропорция») становятся более четкими. Дно матки становится толще, пропульсивная и экспульсивная сила сокращений тела матки возрастает. Итак, аномалии сократительной функции матки, как и аномалии плодово-тазовой пропорции, влияющие на процесс родов.

Для продвижения и рождения плода во II периоде родов, кроме силы сокращений матки, необходимы дополнительные усилия мышц передней брюшной стенки матери — потуги. Недостаточность действия этих фактор может привести к остановке родов.

Дисфункция матки в любом периоде или фазе родов характеризуется отсутствием прогресса родов. Диагностика дисфункции матки в латентную фазу является усложненной и часто происходит ретроспективно. Одной из наиболее частых ошибок является лечение дисфункции матки у женщин, которые еще не вступили в активную фазу родов.

Основные положения по лечению дисфункции матки следующие:

1) осознание того, что замедление родов приводит к росту перинатальной заболеваемости и смертности;

2) применение стимуляции родов путем внутривенного введения окситоцина при подтверждении диагноза дисфункции матки («слабости родовой деятельности»);

3) при неэффективности родовой стимуляции окситоцином предпочитать кесаревом вскрытия сравнению с наложением «высоких» акушерских щипцов.

Рейнолдс и соавт. в 1948 доказали, что нормальные роды характеризуются градиентом миометральной активности и имеют наибольшую силу и продолжительность в дне матки (доминанта дна матки) и уменьшаются в направлении от дна к рогам, тела и шейки матки (тройной нисходящий градиент). Кроме градиента активности, существует временная дифференциация начала сокращений дна, тела и нижнего сегмента матки.

В 1950 Монтевидео было определено, что нижняя граница силы сокращений матки, которая является достаточной для раскрытия шейки матки, составляет 15 мм рт. ст. Хендрикс и соавт. (1959) установили, что интенсивность эффективных спонтанных сокращений матки достигает 60 мм рт. ст. В этих обстоятельствах было выделено два типа дисфункции матки: гипотоническая (наиболее частая) и гипертоническая.

Отечественные акушеры-гинекологи используют такую ​​классификацию аномалий родовой деятельности:

1) патологический прелиминарный период;

2) слабость родовой деятельности (первичная, вторичная, слабость потуг);

3) чрезмерная родовая деятельность;

4) дискоординация родовой деятельности (гипертонус нижнего сегмента, циркулярная дистоция (контракционное кольцо) и тетания матки (судорожные схватки).