Выкидыш (самопроизвольный аборт)

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — прерывание беременности в сроке до 20 (28) нед гестации. Частота выкидышей составляет 15-25% всех беременностей. Реальная частота самопроизвольных абортов больше, учитывая, что выкидыши в сроке 4-6 нед обычно не регистрируются и могут расцениваться как запоздалая менструация. Выделяют ранние (до 12 недель) и поздние (12-20 (28) самопроизвольные аборты. Тип самопроизвольного аборта определяется полным или частичным удалением продукта концепции и наличием раскрытия шейки матки.

• Терминология
• Самопроизвольные выкидыши в I триместре
• Самопроизвольные выкидыши во II триместре

Терминология

Абортус — плод до 20 (28) нед гестации, массой менее 500 (1000) г, длиной менее 25 (35) см, если произошла его экспульсия из матки.

Полный выкидыш — полная экспульсия из матки продукта оплодотворения до 20 (28) нед гестации.

Неполный выкидыш — частичная экспульсия из матки продукта оплодотворения до 20 (28) нед гестации (матка полностью освобождена от продукта оплодотворения).

Неизбежный выкидыш — выкидыш, при котором экспульсия продукта оплодотворения отсутствует, но имеет место профузное или длительное влагалищное кровотечение, которое сопровождается сглаживанием и раскрытием шейки матки.

Угрожающий выкидыш характеризуется кровяными выделениями из матки, однако кровопотеря меньше, чем при неизбежном аборте, канал шейки матки является закрытым и экспульсии продукта оплодотворения не происходит.

Незавершенный выкидыш — гибель эмбриона или плода до 20 (28) нед гестации с полной задержкой его в матке; выкидыш часто происходит через 1-3 нед или позже.

Инфицированный (септический) выкидыш — выкидыш, связанный с инфекцией половых путей.

Самопроизвольные выкидыши в I триместре

Этиология. Причины спонтанных абортов разделяют на генетические и внешние.  Считают, что 60-80% самопроизвольных выкидышей в I триместре (ранние самопроизвольные выкидыши) связаны с хромосомными аномалиями; эта частота на самом деле выше, учитывая, что прерывание аномальной беременности может происходить до имплантации. Частота хромосомных аномалий плода при выкидышах меньше (30%) во II триместре; частота хромосомных аномалий у мертворожденных равна лишь 3%.

Рост количества самопроизвольных выкидышей, связанных с хромосомными аномалиями, наблюдается у женщин старше 35 лет. Наиболее частым типом хромосомных аномалий (50% случаев), которые приводят к самопроизвольному аборту, являются аутосомные трисомии (нерасхождения хромосом течение мейоза); в 2/3 случаев трисомий встречается трисомия 16. В 10-20% случаев причиной самопроизвольного аборта является моносомия Х (45, Х0).

Причинами самопроизвольных выкидышей могут быть также инфекции, материнские
анатомические аномалии, иммунные и эндокринные факторы. В большинстве случаев ранних самопроизвольных абортов их причина остается неизвестной.

Диагностика

Большинство пациенток с самопроизвольным выкидышем жалуется на кровянистые выделения из влагалища. Больные могут жаловаться на схватки, боль внизу живота и уменьшение признаков беременности (прекращение тошноты, размягчение молочных желез и т.д.). При объективном исследовании оценивают состояние гемодинамики, наличие лихорадки. При вагинальном исследовании проводят дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут вызывать кровотечение.

Обращают внимание на размеры матки, раскрытие шейки матки. Лабораторное исследование включает анализ уровня ХГЧ, общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, у резус-отрицательных беременных определяют также титр антирезусных антител. Ультразвуковое исследование позволяет определить признаки жизни или смерти плода и особенности плацентации.

Дифференциальная диагностика раннего самопроизвольного выкидыша с внематочной беременностью заключается в мониторинге уровня ХГЧ. Визуализация сердечной деятельности плода при ультразвуковом исследовании или двукратное увеличение уровня ХГЧ каждые 48 ч в ранние сроки беременности свидетельствует о прогрессирующей маточной беременности.

Дифференциальная диагностика при кровотечениях в I триместре беременности

• самопроизвольный аборт
• посткоитальное кровотечение
• внематочная беременность
• поражения или травмы шейки матки и влагалища
• пузырный занос
• кровотечения, не связанные с беременностью

Лечение зависит от типа выкидыша и желания пациентки сохранить беременность. Первым этапом лечения является стабилизация гемодинамики. При полном аборте проводят наблюдения за возможным возникновением повторного кровотечения или повышением температуры тела. Любая ткань, которая удалена из матки, подлежат обязательному гистологическому исследованию и хромосомному анализу.

При неполном, неизбежном и незавершенном выкидыши возможны следующие варианты лечебной тактики:

1) выжидания к самопроизвольному завершению выкидыша (при условии стабильной гемодинамики);

2) выскабливание полости матки;

3) назначение простагландинов (мизопростола) для индукции маточных сокращений и раскрытие шейки матки.

Пациенткам с угрожающим выкидышем, готовым на сохранение беременности, назначают постельный режим, запрещают половые отношения и введение любых препаратов во влагалище. Медикаментозное лечение часто включает прогестины (дюфастон, утрожестан), препараты хорионического гонадотропина (пергонал, профазе).

При кровяных выделениях в ранние сроки гестации также применяют эстрогены для поддержания имплантации (прогинова, микрофолин) до остановки кровотечения. Часто наблюдается спонтанное прекращение кровотечения. Пациентки с эпизодами кровотечения во время беременности имеют больший риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности.

Резус-отрицательным пациенткам, которые имели эпизоды кровотечений во время беременности, следует назначить антирезусный иммуноглобулин. При инфицированном (септическом) аборте, лихорадочное лечение начинают с инфузии антибиотиков широкого спектра действия и метронидазола в комбинации с внутримышечным назначением антибиотиков другого класса; после нормализации температуры тела и жизненных функций проводят осторожную эвакуацию продукта оплодотворения (вакуум-аспирация или кюретаж).

Самопроизвольные выкидыши во II триместре

Самопроизвольные выкидыши во II триместре могут иметь многочисленные причины: инфекции, материнские анатомические дефекты тела и шейки матки, истмико-цервикальную недостаточность (неполноценность шейки матки), экспозицию фетотоксических агентов, травму и т.д. Хромосомные аномалии не являются частой причиной поздних самопроизвольных выкидышей.

Диагностика. Пациентки часто жалуются на влагалищную кровотечение, схватки, боль в животе, регрессию симптомов и признаков беременности, прекращение движений плода. Объективное и лабораторное исследования проводятся подобно таковому при самопроизвольных выкидышах в I триместре.

Лечение. Как и при выкидыше в I триместре, после исключения диагноза эктопической беременности, лечение проводится в зависимости от типа выкидыша и желание пациентки. Лечение начинают со стабилизации гемодинамики больной, если это необходимо. При полном аборте и в I триместре необходимо наблюдение за возможным повторением эпизодов кровотечения или присоединением признаков инфекции. При подозрении на частичную задержку продукта оплодотворения выполняют выскабливание полости матки. При больших размерах плода удаления продукта оплодотворения из полости матки может быть сложным.

При неполном или незавершенном выкидыше тактика может быть как выжидательной, так и активной. В сроке 16-24 нед возможно выполнение как инструментального аборта (выскабливание полости матки), так и индукция родов с помощью высоких доз окситоцина или простагландинов. Преимуществом инструментального аборта является короткий срок выполнения, но он сопровождается большим риском перфорации матки, травмы шейки матки, требует специальной подготовки шейки матки (ламинарии и т.п.). Индукция родов более продолжительная, но позволяет завершить аборт без лишнего инструментального вмешательства и травматизации. При выборе любого метода прерывания беременности основное внимание уделяется полному удалению продукта оплодотворения.

Самопроизвольные выкидыши во II триместре нуждаются в дифференциальной диагностике с неполноценностью шейки матки (истмико-цервикальной недостаточностью) и угрожающими преждевременными родами. Преждевременные роды начинаются с развития маточных сокращений, которые постепенно приводят к открытию шейки матки.

Лечение угрожающих преждевременных родов заключается в применении токолиза в-адреномиметиков (тербуталин, гинипрал, партусистен). При истмико-цервикальной недостаточности происходит бессимптомное, безболезненное раскрытие шейки матки, что требует срочного наложения стягивального шва на шейку матки (серкляж).