Внематочная беременность: понятие, диагностика, лечение

Под внематочной или эктопической, беременностью понимают имплантацию плодного яйца вне полости матки (вне эндометрия). В 97,7- 99% случаев эктопическая беременность возникает в маточной трубе. Большинство случаев трубной беременности возникает в ампулярном отделе маточной трубы; 12% — в истмическом и 5% — в фимбриальном отделе трубы. Имплантация плодного яйца может происходить также в яичнике и шейке матки (<1%), в брюшной полости (до 1,4%) — на кишке и т.д.

• Факторы риска внематочной беременности
• Диагностика внематочной беременности
• Лечение внематочной беременности

Критерии яичниковой беременности (критерии Спигелберга)

• Интактная труба
• Плодное яйцо на яичниковой поверхности
• Гестационный мешок соединяется с маткой с помощью маточно-яичниковой связи
• Гистологическая верификация наличия ткани яичника на стенке гестационного мешка

Частота внематочной беременности возросла за последние 10 лет и составляет 1 100 всех беременностей. Этот рост частоты эктопической беременности объясняют влиянием репродуктивных технологий; распространением заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) и воспалительных заболеваний органов таза (ЗЗОТ).

Прерванная внематочная беременность является неотложным состоянием, которое требует ургентной хирургической помощи, а при запоздалом вмешательстве может привести к массивной кровотечения, геморрагическому (гиповолемическому) шоку и смерти женщины. Эктопическая беременность остается основной причиной материнской смертности в I половине беременности и занимает второе место среди всех причин материнской смертности (10-15% всех случаев материнской смертности).

Пациентки, которые жалуются на кровянистые выделения из влагалища и / или боль в животе, должны быть срочно обследованы о наличии внематочной беременности.

Факторы риска внематочной беременности

Основными факторами риска внематочной беременности считают нарушение архитектоники трубы, структуры эпителия или уменьшение перистальтики маточных труб. Сальпингиты в анамнезе, особенно хламидийной этиологии, имеющиеся в 40% пациенток с внематочной беременностью. Применение внутриматочной спирали (ВМС) также может увеличивать риск внематочной беременности, учитывая, что ВМС мешает нормальной имплантации бластоцисты в полость матки.

Прогестеронсодержащие ВМС имеют наибольший риск внематочной беременности всех видов контрацепции. Неудачная попытка стерилизации вызывает 3% случаев внематочной беременности. Хирургические вмешательства на маточных трубах, курение матери в период оплодотворения, а также количественные и структурные аномалии хромосом плода могут увеличивать риск эктопической беременности. При трубной хирургии (как реконструктивной, так и при лигации труб) риск внематочной беременности увеличивается при использовании техники коагуляции. Риск повторной внематочной беременности равен 7-15%.

Факторы риска внематочной беременности

• Заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе
• Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе
• Предыдущая эктопическая беременность
• Предыдущие хирургические вмешательства на маточных трубах
• Предыдущие вмешательства на тазовых и брюшных органах с развитием спаечного процесса
• Эндометриоз
• Употребление экзогенных гормонов, в том числе прогестерона (в большей степени) или эстрогенов
• Фертилизация и другие репродуктивные технологии
• Аномалии развития половых органов вследствие экспозиции диэтилстильбэстрола
• Врожденные аномалии развития фаллопиевых труб (мюллеровы аномалии маточных труб)
• Применение ВМС с целью контрацепции
• Курение
• Неудачная попытка стерилизации
• Аномалии количества и структуры хромосом у плода

Диагностика внематочной беременности

Диагноз внематочной беременности базируется на данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных тестов и УЗИ.  Пациентки могут жаловаться на задержку менструации (35%), боль внизу живота (90%) и влагалищное кровотечение. При выяснении анамнеза важно выявить любые аномалии предыдущего менструального цикла. Френикус симптом (боль в области плечевого пояса) может наблюдаться в 25% случаев при гемоперитонеуме и раздражении диафрагмы.

При объективном обследовании можно обнаружить болезненность при пальпации передней брюшной стенки (в 90% случаев); увеличение придатков с одной стороны (в 50%, причем у 20% из них трубная беременность оказывается с противоположной стороны), чувствительность или болезненность их при пальпации. Нормальные размеры матки обнаруживаются в 70% случаев, или она меньше, чем при ожидаемом сроке беременности; могут быть кровянистые выделения из цервикального канала.

При нарушении эктопической беременности (разрыв маточной трубы с развитием внутрибрюшного кровотечения) могут развиваться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гипотензия, тахикардия, симптомы раздражения брюшины вследствие гемоперитонеума, шоковое состояние с потерей сознания.

При подозрении на внематочную беременность классическим лабораторным исследованием является определение уровня 0-ХГЧ. ХГЧ оказывается в сыворотке крови через 8-12 дней после фертилизации. В отличие от ранних сроков маточной беременности, когда уровень ХГЧ удваивается каждые 48 ч, при внематочной беременности увеличение уровня ХГЧ происходит медленно и не достигает высоких показателей. Низкие уровни ХГЧ при внематочной беременности обусловлены неадекватной имплантацией. Мониторинг уровня прогестерона в сыворотке крови не имеет значительной диагностической ценности.

При внутрибрюшном кровотечении имеется снижение уровней гемоглобина и гематокрита. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить увеличение придатков с одной стороны, визуализировать плодное яйцо, определить наличие и количество жидкости во внематочном (дугласовом) пространстве. Специфической ультразвуковой признаком трубной беременности (около 70% случаев) является так называемое трубное кольцо: образование диаметром 1-3 см с концентрическими 2-4мм-гиперэхогенным кольцами, которые окружают гипоэхогенный центр. Наличие плодного мешка с желточного мешком в полости матки является доказательством маточной беременности.

В редких случаях (1: 4000-1: 15000) возможна так называемая гетеротопическая беременность (вариант многоплодной беременности, когда имеющиеся как минимум одна внутриматочная и как минимум одна внематочная беременности). Применение новейших методов индукции овуляции и фертилизации приводит к росту риска гетеротопической беременности до 3% в успешных циклах переноса эмбрионов. Диагностика гетеротопической беременности является затрудненной, и 50% таких случаев диагностируются после разрыва трубы.

Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) для диагностики гемоперитонеума используется реже, преимущественно при отсутствии необходимого ультразвукового оборудования и мониторинга уровня ХГЧ. Кровь, полученная при кульдоцентезе, в случае нарушенной внематочной беременности сворачивается (гемолизированная кровь), ее гематокрит равен 15%.

При ненарушенной внематочной беременности ранних сроков ультразвуковое исследование может не выявить ни плодного яйца в полости матки, ни увеличение придатков. Поэтому пациентки с подозрением на внематочную беременность, не подтвержденной клиническими данными и результатами ультразвукового исследования, подлежат мониторингу уровня ХГЧ в крови каждые 48 ч для подтверждения диагноза.

При уровне ХГЧ 1500-2000 МЕ / мл (иногда 1000-1500 МЕ / мл) плодное яйцо должно визуализироваться в полости матки. Сердцебиение плода визуализируется при достижении уровня ХГЧ> 5000 МЕ / мл.

Дифференциальная диагностика. Только 1/3 случаев внематочной беременности диагностируется на дооперационном этапе, что приводит к задержке лечебных мероприятий и увеличивает частоту осложнений. Дифференциальную диагностику внематочной беременности проводят с маточной беременностью, самопроизвольным выкидышем, ановуляторным маточным кровотечением, гестационной трофобластической болезнью, разрывом кисты яичника и другими осложнениями, которые могут привести картину «острого живота» (перекрут придатков матки, сальпингит, аппендицит, некроз миоматозного узла, эндометриоз) .

Состояния, требующие дифференциальной диагностики с внематочной беременностью

• Угроза выкидыша или неполный аборт
• Гестационная трофобластическая болезнь
• Разрыв кисты желтого тела яичника
• Острый сальпингит
• Острый аднексит
• Дисфункциональное маточное кровотечение
• Перекрут придатков матки
• Некроз миоматозного узла
• Эндометриоз

Лечение внематочной беременности

Больные с нарушенной внематочной беременностью в состоянии геморрагического шока нуждаются в ургентной хирургической помощи. Предоперационная подготовка проводится в кратчайшие сроки и включает стабилизацию жизненных функций путем введения растворов (рефортан, реосорбилакт, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера), продуктов и компонентов крови (плазма, альбумин, эритроцитарная масса) и прессорных агентов (допамин и т.п.).

Современные тенденции хирургического лечения внематочной беременности заключаются в сохранении анатомии маточной трубы. При подозрении на нарушенную внематочную беременность методом выбора является эксплоративнач лапароскопия для остановки кровотечения и удаления плодного яйца. При нестабильном состоянии пациентки и отсутствия необходимого оборудования и квалифицированного хирурга выполняется эксплоративнач лапаротомия с тотальной или частичной сальпингэктомией.

При лапароскопии проводят эвакуацию гемоперитонеума, коагуляцию поверхностей, которые кровоточат, удаление внематочной беременности путем эвакуации плодного яйца (с линейной сальпинготомия или без нее) с минимальным повреждением окружающих тканей, что является профилактикой следующей внематочной беременности.

Алгоритм ведения пациенток с ненарушенной внематочной беременностью включает несколько возможностей:

1) наблюдение в условиях стационара и мониторинг признаков разрыва трубы: усиление боли в животе, кровотечение, ухудшение гемодинамических показателей (хирургическое вмешательство лишь при кровотечении). Приводятся данные, что около 57% случаев эктопических беременностей могут спонтанно регрессировать;

2) эксплоративная лапароскопия;

3) медикаментозное лечение ненарушенной внематочной беременности ранних сроков метотрексатом.

Ложноотрицательные результаты эксплоративной лапароскопии при ненарушенной эктопической беременности могут быть в 4% случаев при беременности малого срока. Кроме того, у 10% больных может наблюдаться персистенция трофобластной ткани, поэтому в сомнительных случаях назначают еженедельный мониторинг уровня ХГЧ до достижения им нормальных значений.

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты (нарушает синтез ДНК и репликацию клеток) и с успехом используется для лечения интерстициальной, абдоминальной и шейной беременности. Стандартный протокол лечения ненарушенной трубной беременности метотрексатом включает внутримышечное назначение 1 дозы (50 мг / м 2), что позволяет добиться положительного результата в среднем в 85% случаев (65-95% случаев).

Отсутствие уменьшения уровня ХГЧ минимум на 15% в течение 4-7 дней после назначения метотрексата (неудовлетворительный результат) требует дополнительного назначения 1 или более доз метотрексата или выполнения лапароскопии. Проходимость пораженной маточной трубы после лечения метотрексатом имеется в 80% случаев.

Лечение метотрексатом обычно назначают, если уровень ХГЧ в сыворотке крови не превышает 10 000 МЕ / мл или при диаметре плодного мешка <35 мм.

Лечебные альтернативы. С целью медикаментозного лечения ненарушенной внематочной беременности больших сроков используют также актиномицин Д (при ХГЧ> 10 000 МЕ / мл); комбинацию метотрексата с 600 мг антипрогестина мифепристона (эффективность - 97% случаев). При гетеротопической беременности используют также инъекцию хлорида калия, что в сердце плода вызывает асистолию.

Прогноз репродуктивной функции. Частота следующей маточной беременности у пациенток, имевших роды, равна 80%, а у не рожавших женщин — 40% случаев.