Оперативные влагалищные роды

Оперативное влагалищное родоразрешение включает применение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию или в очень редких случаях, плодоразрушающие операции.  Выбор метода оперативного влагалищного родоразрешения зависит от акушерской ситуации, предпочтений и опыта врача.

• Акушерские щипцы
• Вакуум-экстракция плода
• Плодоразрушающие операции

Показаниями к оперативному влагалищному родоразрешению являются:

1) замедление ІІ периода родов («слабость потуг»);

2) необходимость быстрого родоразрешения;

3) сильная усталость («истощение») матери.

Акушерские щипцы

Акушерские щипцы применяются с XVII в. и предназначены для помощи рождению головки плода тянущими движениями, или тракции. Акушерские щипцы имеют 2 ветви, которые накладываются на головку плода. Каждая ветвь имеет верхнюю часть - ложку щипцов, среднюю — замок и нижнюю — рукоятку. Вес щипцов не превышает 500 г, общая длина — 35 см. Длина ложки равна 20 см, рукоятки с замком — 15 см.

На конце каждой ветви (ложки) щипцов есть окошко, окруженное ребрами. Каждая ложка щипцов имеет главную и тазовую кривизну. Наибольшее расстояние между ложками щипцов соответствует бипариетальному диаметру головки плода. Замок изготовлен таким образом, что на левой ложке является углубление, в которую входит правая ложка. Внутренние края рукоятки при смыкании ложек щипцов плотно прилегают друг к другу; внешние имеют выступы для пальцев хирурга. Между замком и рукояткой на внешних краях щипцов имеются выступы — крючки Буша, которые являются опорой для пальцев хирурга во время тракций.

Операция наложения щипцов проводится при условии:

• наличия соответствующего опыта хирурга;
• полного раскрытия шейки матки;
• разрыва плодных оболочек;
• местонахождение головки в положении 2 и ниже (в узкой части полости таза («полостные» щипцы) или в выходе таза — «выходные», или типичные щипцы);
• уверенности в предлежании и позиции плода: передний или задний вид затылочного предлежания; лицевое предлежание);
• клиническом соответствии между размерами головки плода и таза матери;
• опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки;
• адекватном обезболивании.

Операция наложения акушерских щипцов состоит из 4 процессов:

1) введение и размещение ложек щипцов;

2) замыкание щипцов;

3) пробная тракция и извлечение головки плода;

4) снятие щипцов.

Наложение выходных щипцов. Врач должен убедиться в том, что головка плода находится на тазовом дне и ее стреловидный (сагиттальный) шов размещается в прямом диаметре выхода таза. Ложки щипцов накладывают бипариетально, параллельно большому косому размеру головки плода.

Перед наложением щипцов хирург делает контрольную фантомную аппликацию их спереди промежности. Левой рукой врач берет за рукоятку левую ложку щипцов, размещает рукоятку параллельно правому пахову сгибу матери. Опуская ее вниз, вводит ложку в левую сторону таза, осуществляя контроль введенными во влагалище пальцами правой руки. Вводят ложку так, чтобы она легко скользила по боковой поверхности среднего пальца правой руки акушера; введен большой палец направляет движение ложки. Ложка ложится на теменную область головки. Введенную ложку передают ассистенту.

Правой рукой берут праву ложку щипцов и вводят ее в правую сторону таза, на противоположную теменную область головки плода. Правильно наложенные ложки щипцов легко смыкаются. После смыкания ложек щипцов хирург выполняет пробную тракцию. Если щипцы не соскальзывают, начинают вытягивать головку плода. Тракции за головку выполняют плавно, при маточных сокращениях, постепенно увеличивая силу (имитация схваток) в том же направлении, в котором головка рождается во время спонтанных родов. Перерыв между тракциями составляет 30-60 с. После 4-5 тракций размыкают щипцы, чтобы уменьшить давление на головку плода.

При переднем виде затылочного предлежания: хирург выполняет тракции в направлении на себя и несколько вверх (горизонтальные тракции), пока затылок не подойдет под симфиз. После этого момента направление тракций меняют — круто вверх. Если выведено затылочные бугры, щипцы снимают в обратном порядке (сначала правую, затем — левую ложку) и выводят головку с помощью ручных приемов.

Наложение полостных щипцов. Полостные щипцы накладывают, если головка плода стоит в узкой части полости таза и ей еще нужно осуществить поворот (но менее чем на 45 °). Сагиттальный шов головки размещается в одном из косых диаметров узкой части малого таза. Полостные щипцы накладывают в противоположном косом размере для захвата головки в области теменных бугров.

При переднем виде и позиции затылочного предлежания полостные щипцы накладывают в левом косом размере в таком же порядке, как и при введении выходных щипцов. Левую ложку вводят под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и размещают в области левого теменного холма головки плода. Правую ложку следует наложить с противоположной стороны, в переднебоковой отдел таза, но препятствием в этом направлении является лобковая дуга. Поэтому используют специальный прием — «блуждание ложки». Сначала правую ложку вводят в правую половину таза обычным способом. Затем, под контролем левой руки, правую ложку перемещают, пока она не разместится в области правого теменного холма. Передвижение ложки осуществляют осторожным нажатием ІІ пальца левой руки на ее нижнее ребро. Если ложки щипцов легли бипариетально на головку плода и размещены в левом косом диаметре узкой части полости малого таза, то сначала выполняют пробную тракцию. Затем осуществляют тракции вниз и несколько кзади.

Во время продвижения головка вместе со щипцами совершает вращение против часовой стрелки, пока не достигнет тазового дна. При этом активной должна быть только тракция, а ротация щипцов осуществляется вследствие самопроизвольного поворота головки при ее продвижении за ходом родового канала. При достижении головкой тазового дна дальнейшие тракции выполняют так же, как и в случае использования выходных щипцов: сначала на себя (горизонтально) и несколько вверх, к появлению из-под лобковой дуги затылочных бугров; затем — кпереди и круто вверх.

Затруднения при наложении акушерских щипцов могут быть связаны с резистентностью мышц тазового дна, введением ложки в складку или свода влагалища; если ложки щипцов расположены не в одной плоскости; если щипцы наложены не в косом размере таза через неправильную ориентацию врача. Если рукоятки щипцов расходятся при попытке их смыкания, это может свидетельствовать о недостаточной глубине наложения ложек и возможность тяжелых осложнений (перелом черепа у плода). Отсутствие продвижения головки плода может быть обусловлено ​​неправильным направлением тракций. Соскальзывания щипцов при их неправильном наложении представляет опасность травмирования матери и плода.

Осложнениями при наложении акушерских щипцов могут быть травмы половых путей матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, даже нижнего сегмента матки), травмы тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки), редко — разрывы лобкового симфиза и травмы крестцово-копчикового сустава; травмы плода (перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг, парез лицевого нерва, травмы лица, гематома, кефалогематома).

В некоторых учреждениях используют так называемые «высокие» щипцы — при местонахождении головки в положении от 0 до 2 и ротационные щипцы (если стреловидный шов образует с прямым диаметром таза угол> 45 °). Такие операции технически сложны и сопровождаются большим количеством осложнений, поэтому они не считаются безопасной акушерской процедурой.

Вакуум-экстракция плода

Вакуум-экстракцию плода было предложено в 1954 Маитзиготом как альтернативу акушерских щипцов для уменьшения количества осложнений оперативного родоразрешения. В течение вакуум-экстракции внутричерепное давление меньше, чем при наложении акушерских щипцов, головка плода движется без опасности травматизации родовых путей матери.

Вакуум-экстрактор состоит из дискообразной чашки диаметром 5-8 см, которая накладывается на кожу головки плода параллельно оси таза и в которой создается вакуум. Показания вакуум-экстрактора такие же, как и для наложения акушерских щипцов. Вакуум-экстрактор не следует накладывать, если местонахождение головки слишком высоко, и позиция плода не определена.

Подготовка к операции такая, как и при других влагалищных хирургических вмешательствах. Чашку вводят боковой поверхностью в прямом диаметре выхода таза правой рукой, затем возвращают ее в поперечный размер, прижимают к головке плода ближе к малому родничка и начинают тракции синхронно с маточными сокращениями и потугами вдоль оси таза согласно биомеханизму родов. После прорезывания теменных бугров чашку снимают, головку плода выводят с помощью ручных приемов. Длительность вакуум-экстракции не должна превышать 30 мин. Осложнениями вакуум-экстракции является повреждение кожи головки плода и кефалогематома.

Дискуссии по степени безопасности различных видов оперативного родоразрешения продолжаются, но исследования свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в последствиях для плода при применении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Плодоразрушающие операции

К плодоразрушающим операциям относятся: краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия.
В современной акушерской практике потребность в плодоразрушающих операциях возникает очень редко.

Условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) отсутствие значительного сужения таза (настоящая конъюгата > 7 см);

3) адекватное обезболивание (общий наркоз).

Краниотомия выполняется в случае гидроцефалии мертвого плода с целью уменьшения объема головки и облегчение извлечения плода. Краниотомия заключается в прокалывании головки плода перфоратором Феноменова с последующим сжатием ее краниокластом Брауна и извлечении плода с помощью тракций краниокласта.

Влагалище раскрывают с помощью зеркал, перфоратор Феноменова вводят во влагалище под контролем пальца и втыкают в область родничка, проходя через мозговые оболочки в полость черепа. В случае подвижности головки ее сначала захватывают двузубой щипцами Мюзо. Нажимая на ручку перфоратора, вращательными движениями расширяют отверстие в черепе и вынимают перфоратор. Сквозь перфорированное отверстие большой акушерской кюреткой удаляют мозг (эксцеребрация). После удаления мозга накладывают краниокласт Брауна и запирают его с помощью винта. После полного закрытия замка краниокласта начинают извлечения плода.

Клейдотомия. При возникновении осложнений при извлечении плода (крупный плод, сужение таза) для облегчения операции с помощью специальных ножниц Феноменова рассекают ключицы плода.

Эмбриотомия — вскрытие плода на части — выполняется для быстрого уменьшения размеров плода (например, при запущенном поперечном положении) с последующим извлечением его частями. В зависимости от характера размещения плода выделяют несколько вариантов эмбриотомии:

1) декапитация,

2) перелом позвоночника; удаление внутренностей.

После вскрытия плода и уменьшения размеров его очень осторожно извлекают частями. Головку захватывают щипцами Мюзо, перфорируют и извлекают.