Роды: фазы, течение, положение плода

Роды — это физиологический процесс деторождения, который делится на фазы.

• Причины начала родовой деятельности
• Акушерское обследование в родах
• Плод при родах
• Течение родов

Процесс родов включает в себя 4 фазы:

1) прелюдия (прогрессирование беременности, фаза 0);

2) подготовка к родам (фаза 1, подготовка матки к родам);

3) роды, родоразрешение (фаза 2, активные роды — три периода родов);

4) восстановление (фаза 3, послеродовая инволюция матки и грудное кормление новорожденного).

Клиническое начало родов происходит тогда, когда маточные сокращения достигают частоты, интенсивности и длительности, достаточной для сглаживания и раскрытия шейки матки.

Причины начала родовой деятельности

Механизм инициации родов полностью не определен. Теории отмены «доминанты беременности», «прогестероновые доминанты», индукции действия утеротоников считаются спекулятивными.

Подготовительные процессы. Рост количества окситоциновых и простагландиновых рецепторов, а также увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция в клетках гладких мышц миометрия является важным маркером подготовительных процессов, которые способствуют началу родов. Расслабление мускулатуры матки происходит при АТФ-зависимом перемещении ионов кальция в депо саркоплазматического ретикулума. В 10-15% случаев роды начинаются с разрыва плодных оболочек, что способствует уменьшению емкости матки, росту внутриматочного давления, утолщению стенок и усилению сократительной активности миометрия.

Акушерское обследование в родах

В начале родов беременную обследуют (жалобы, общий и акушерский анамнез, стандартное лабораторное исследование крови и мочи). Обычно пациентки жалуются на ритмические боли (схватки), водянистые, слизистые или кровянистые влагалищные выделения, подвижность плода. Стандартное клиническое обследование включает наружное акушерское обследование (частота и сила схваток, приемы Леопольда), внутреннее акушерское (вагинальное) исследование (состояние шейки матки, влагалища, мышц тазового дна, емкость таза (диагональная конъюгата, наличие экзостозов), характер предлежащей части плода, ее вставки или продвижения в таз, тип предлежание, позиция и вид плода; целость плодных оболочек). Проводят обследование шейки матки в зеркалах, берут жидкость из заднего свода влагалища для анализа при подозрении на разрыв плодных оболочек. Выслушивают сердечные тоны плода стетоскопом или при помощи электронного мониторинга.

Клиническая пельвиметрия. Женский таз обычно относится к одному из четырех типов, которые встречаются чаще всего: гинекоидный, андроидный, антропоидный или платипелоидный, или смешанного типа. В акушерской практике имеют значение размеры входа в таз, узкой части полости малого таза и выхода таза.

Акушерская конъюгата — расстояние между мысом крестца и серединой верхнего края лобкового симфиза — является кратчайшим переднезаднем диаметром входа в таз.

Переднезадний диаметр выхода таза измеряется от верхушки крестца до нижнего края лобкового симфиза и колеблется в пределах 9,5-11,5 см. Эти измерения могут выполняться как клиническими методами, так и с помощью рентгенопельвиметрии.  Клиническая пельвиметрия базируется на определении размеров входа в таз, полости таза (узкой части, или среднего таза) и выхода таза.

Вход в таз ограничен сзади мысом крестца, спереди — лобковым симфизом (переднезадний размер входа в таз, или акушерская конъюгата) и латерально -пограничной линией. Оценка емкости входа в таз проводится путем пальпации мыса крестца, что позволяет определить диагональную конъюгату. Диагональная конъюгата приблизительно на 1,5-2 см больше, чем акушерская конъюгата.

Средний таз (узкая часть полости малого таза) ограничен с боков нижними краями седалищных остей, спереди — нижним краем симфиза, сзади — 4-5 крестцовыми позвонками.

Выход таза ограничен по бокам седалищными буграми, спереди — подлобковой дугой, сзади — верхушкой крестца и состоит из двух различных треугольников с общей основой — поперечным диаметром выхода таза.

Разрыв плодных оболочек. У 10-15% беременных разрыв плодных оболочек происходит менее чем за 1 час перед началом родов (регулярных маточных сокращений), получившее название преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), или преждевременного излития околоплодных вод. Если ПРПО имеет место более чем за 18-24 ч до начала родов, имеет место длительный безводный промежуток. Длительный безводный промежуток создает реальную угрозу развития инфекции во время родов.

Диагностика разрыва плодных оболочек. Беременная жалуется на внезапные значительные водянистые выделения из влагалища. С целью подтверждения диагноза излитие околоплодных вод (дифференциальная диагностика с истечением мочи, влагалищными выделениями) используют специальные тесты: тест-папоротник, пул-тест и нитразиновий тест.

Пул-тест считается положительным, если при осмотре шейки матки в зеркалах наблюдается накопление жидкости во влагалище. Для подтверждения этого теста беременную просят покашлять или напрячь, что позволяет увидеть выделение жидкости из шейки матки.

Нитразиновий тест. Амниотическая жидкость имеет щелочную реакцию, а влагалищный секрет — кислую. Итак, если каплю амниотической жидкости поместить на нитразиновую бумагу, она сразу приобретает синий цвет.

Тест папоротника. Эстрогены, содержащиеся в амниотической жидкости, способствуют кристаллизации хлорида натрия в околоплодных водах. После высушивания мазка с элементами амниотической жидкости образуется узор листа папоротника, который визуализируется при микроскопическом исследовании. Цервикальная слизь также демонстрирует феномен «листа папоротника», поэтому тест может быть ложноположительным.

Если тест на околоплодные воды сомнителен, выполняется ультразвуковое исследование для определения количества амниотической жидкости вокруг плода. В случае нормального количества околоплодных вод, диагноз ПРПО опровергают. Маловодие (олигогидрамнион) свидетельствует о ПРПО. В ситуациях, требующих точной немедленной диагностики (например, досрочный преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности) для подтверждения диагноза возможно выполнение амниоцентеза с введением раствора индигокармина для контроля за выделением амниотической жидкости (тампон к шейке матки).

Исследование шейки матки имеет исключительно диагностическое значение в акушерстве. Исследование шейки матки позволяет определить начало родов, период родов и течение родов (нормальный или патологический) и включает 5 признаков: раскрытие шейки, сглаживание, консистенцию, положение шейки матки и местонахождение предлежащей части плода относительно ягодичных остей (шкала Бишопа).

Оценка по шкале Бишопа более 8 баллов свидетельствует о готовности шейки матки к спонтанным родам или индукции родов. Раскрытие шейки матки определяется при введении одного или двух пальцев руки до внутреннего зева. Раскрытие шейки матки варьирует от 0, если внутренний зев закрыт до 10 (полное раскрытие, достаточное для прохождения бипариетального размера головки плода).

Сглаживание шейки матки — также субъективный признак, который оценивает врач. Степень сглаживания шейки матки демонстрирует, насколько произошло укорочение, поднятия или истончение, уплощение шейки матки. Обычно длина шейки матки равна 3-5 см. Если шейка матки укорочена до 2 см (от внешнего до внутреннего зева), считают, что сглаживание шейки равно 50%. Полное сглаживание диагностируется тогда, когда шейка матки такой же толщины, как и прилегающий нижний маточный сегмент.

Местонахождение предлежащей части плода — это отношение предлежащей части плода к седалищным остям (к воображаемой горизонтальной плоскости, пересекающей седалищные ости). Если наиболее опущенный сегмент предлежащей части плода находится на уровне седалищных остей, это определяется как положение 0 («вставленное​​»).

Местонахождение является отрицательным, если предлежащая часть плода находится выше уровня седалищных остей, и положительным, если она ниже седалищных остей (продвинутая). Существуют две системы для определения расстояния между предлежащей частью плода и седалищными остями:

1. Местонахождение предлежащей части плода в родовых путях матери определяют как от -5 до -1, согласно расстоянием в сантиметрах, на которой находится эта часть над мнимой плоскостью, пересекающей седалищные ости; 0 - в плоскости, от +1 до +5 - согласно расстоянием в сантиметрах, на которой находится эта часть ниже плоскости.

2. Местонахождение предлежащей части плода в родовых путях матери при разделении продольной оси родовых путей на три отрезка над плоскостью, проведенной через седалищные ости, определяемую как от -3 до -1, когда эта часть находится над плоскостью; 0 - в плоскости; от +1 до +3 (вход во влагалище), когда она находится ниже этой плоскости.

Консистенция шейки матки определяется врачом при пальпации шейки (мягкая, твердая или занимает промежуточную позицию — не вполне размягчена. Положение шейки матки может быть кзади, внутрь, кпереди. При положении шейки кзади, она размещается высоко в тазу, по предлежащей частью плода и ее тяжело достичь, исследуя пальцем. При положении шейки матки кпереди она легко доступна для исследования, размещается низко во влагалище. В начале родов шейка матки часто меняет свою консистенцию (размягчается) и позицию (приближается кпереди).

Плод при родах

Положение плода — это отношение его оси к оси матки. При продольном положении (99% случаев) оси плода и матки совпадают, поперечном — пересекаются под прямым углом, косом — под острым.

Вид плода — это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. При переднем виде спинка обращена к передней стенке матки, при заднем — к задней стенке матки.

Членорасположение плода — это отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным является изогнутое членорасположение, а именно: головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещенные между собой и прижаты к груди, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещенные между собой и прижаты к животу.

Предлежание плода — отношение к плоскости входа в таз той части плода, которая пальпируется через шейку матки, а во время родов первой опускается в родильный канал (предлежащей части плода); если предлежит головка — это головное предлежание (в 96% случаев), если тазовый конец — тазовое предлежание (3,5%). Если головка плода согнута к грудной клетке и предлежащей частью является затылок плода — это будет затылочное предлежание.

При различных степенях разгибания головки образуются разгибательные предлежания — теменное (переднеголовное), лобовое и лицевое предлежание. При ягодичном предлежании ко входу в таз вставляются ягодицы, ножки плода вытянуты вдоль туловища. В случае полного тазового предлежания ножки плода согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ко входу в таз вставляются и ягодицы, и стопы плода. При ножном (или неполном тазовом) предлежании, предлежащей частью является ножки плода. При поперечном или косом положении плода во вход таза может вставляться плечо плода — плечевое предлежание.

Предлежание плода обычно определяется при наружном акушерском обследовании с помощью приемов Леопольда и подтверждается данными внутреннего акушерского (влагалищного) исследования. В начале родов, когда шейка матки еще недостаточно открыта, определения предлежания плода может быть затруднено, что может привести к ошибке. Ориентирами для определения предлежания являются волосы, швы и роднички головки, ухо плода при головных, ягодичная борозда, крестец и анус — при тазовых предлежаниях.

При головных предлежаниях обращают внимание на степень сгибания или разгибания головки. При разгибательных главных предлежаниях ориентирами могут быть лоб, надбровные дуги, нос, подбородок или челюсть плода. Если предлежание плода не может быть определено клиническими приемами, выполняют УЗИ. Ультразвуковое исследование имеет особую ценность при тазовых и разгибательных предлежаниях (тип предлежание, степень разгибания головки плода).

Позиция плода — в классическом акушерстве это отношение спинки плода к боковым стенкам матки. При I позиции спинка плода обращена к левой стенке матки (2/3 случаев); при ИИ позиции — к правой стенке матки (1/3 случаев).

Согласно рекомендациям Асоса, под позицией плода при затылочном предлежании понимают отношение затылке плода до крестца таза матери. Позицию определяют при пальпации швов и родничков головки плода.

Череп плода. Череп плода состоит из 5 костей: двух лобных, двух теменных и одной затылочной. На голове зрелого плода различают швы — лобовой, стреловидный (сагиттальный), лямбдоподибний и венечный; роднички — передний (большой), задний (малый) и два боковых: клиновидный (переднебоковой) и сосцевидный (заднебоковой). Лобовой шов размещается между лобными костями, стреловидный — между теменной, венечный — между лобной и теменной, лямбдоподобный — между теменной и затылочной костью.

Передний, или большой родничок имеет ромбовидную форму и 9 является соединением между двумя лобными и двумя теменными костями. Заднее, или малое темечко — это соединение между двумя теменной и затылочной костью; оно меньше, чем переднее, и имеет форму треугольника.

На голове зрелого плода выделяют следующие размеры:

• Прямой диаметр — расстояние между над переносицей и внешним затылочным выступом; равно 11-12 см. Окружность, что соответствует прямому размеру, равна 34-35 см.
• Большой косой диаметр — расстояние от подбородка до самой точки затылка равно 13,5 см. Окружность, проведенная через большой косой диаметр, составляет 39-41 см.
• Малый косой диаметр — расстояние от подзатылочной ямки до переднего родничка, равно 9,5 см; соответствующая окружность — 32 см.
• Большой поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками теменных бугров, равен 9,5 см.
• Малый поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками венечного шва, равен 8 см.
• Вертикальный диаметр — расстояние от центра переднего родничка к подъязычной кости, равна 9,5 см, соответствующая окружность — 32-33 см.
• Средний косой диаметр — расстояние от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равно 10 см, соответствующая окружность — 33 см.
• Измеряют также поперечный диаметр плечевого пояса — расстояние между надплечевыми отростками лопаток плода; составляет 12 см, окружность плечевого пояса равна 35-36 см.

Сегменты головки плода. Большой сегмент головки плода — окружность той самой плоскости головки, которой она проходит через плоскость входа в малого таза при данной вставке. Малый сегмент — наименьшая окружность головки, которая проходит через плоскость входа в малого таза при данной вставке. При затылочном предлежании большим сегментом будет окружность, проходящую через плоскость малого косого диаметра; при теменном — через плоскость прямого диаметра, при лобовом — большой косой диаметра, лицевой — вертикального диаметра головки плода.

Для определения степени вставки головки ко входу в малый таз используют четвертый прием Леопольда. Если пальцы рук могут быть подведены под головку плода и концы их сходятся — головка размещается над входом в малого таза, если не могут — головка прижата ко входу в малый таз. Если затылочная часть головки выпячивается над входом в таз на 2 см, а лицевое — пальпируется полностью — головка вставлена ​​малым сегментом ко входу в малый таз. Если затылочная часть головки не пальпируются над входом в малого таза, а лицевое — выпячивается на 2-3 см над входом, головка вставлена ​​большим сегментом. Если пальпируется только подбородок или оно не определяется — головка находится в полости малого таза.

Течение родов

Роды — это сокращения матки, которые приводят к сглаживанию и раскрытию шейки матки. Предвестники родов («фальшивые роды») часто нуждаются дифференциальной диагностики с настоящими родами. При «фальшивых родах» пациентки обычно жалуются на нерегулярные сокращения матки, которые очень варьируют по продолжительности, интенсивности и периодичностью и не вызывают структурных изменений шейки матки (сглаживание и раскрытие шейки матки).

Диагноз родов следует определять только в том случае, когда происходят регулярные сокращения матки (схватки), которые сопровождаются структурными изменениями шейки матки. Клиницисты для определения начала родов часто используют такие признаки, как боль внизу живота, выделения слизистой пробки из канала шейки матки, тошнота и рвота, пальпаторная идентификация сокращений матки. Но все эти симптомы следует применять только в комплексе с объективным признаком начала родов — прогрессирующим сглаживанием и раскрытием шейки матки.

Индукция и стимуляция родов

Индукция родов — это вызывание начала родов у пациенток, у которых еще не развилась спонтанная родовая деятельность.

Стимуляция родов — усиление уже присутствующей родовой деятельности, возникшей спонтанно.

Для индукции родов используют простагландины, окситоцин, механическое расширение шейки матки и / или искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомию). Показания к индукции родов включают материнские, плодовые и фетоплацентарные причины. Желание матери завершить беременность не является показанием к индукции родов.

Частые показания к индукции родов:

• переношенная беременность
• преэклампсия
• преждевременный разрыв плодных оболочек
• неправдивые результаты тестов оценки состояния плода
• задержка внутриутробного развития плода

Подготовка к индукции родов

При наличии показаний к индукции родов, ситуацию следует обсудить с пациенткой и составить план действий. Если показания к индукции являются существенными, ее начинают незамедлительно. Успех индукции родов (путем влагалищного родоразрешения) часто коррелирует с благоприятным состоянием шейки матки (8 и более баллов по шкале Бишопа). Если оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа не превышает 5 баллов, в 50% случаев индукция родов будет неэффективной. Таким пациенткам рекомендуют назначение геля или пессариев с простагландином Е2 (ПГЕ2) или мизопростолом (ПГЕ4) для ускорения «созревания» шейки матки.

Применение простагландинов противопоказано беременным, страдающим бронхиальной астмой и глаукомой; при предыдущем кесаревом сечении (более чем одному), неопределенном состоянии плода. Передозировка простагландинов может привести к гиперстимуляции матки и развития титанических маточных сокращений. Механическое расширение шейки матки может осуществляться с помощью ламинарии или катетера Фолея.

Тампон с ламинарией вводят в цервикальный канал на 6-12 ч; вследствие абсорбции воды ламинарией она расширяется, что приводит к раскрытию шеечного канала. Катетер Фолея вводится в шейку матки близко к плодному пузырю, наполняется и оказывает легкую тракцию, что обычно приводит к раскрытию шейки матки в течение 4-6 часов.

Окситоцин (питоцин) также применяется для фармакологической индукции родов путем внутривенного введения (5-10 ЕД окситоцина на 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия).

Амниотомия — вскрытие плодного пузыря — хирургический метод индукции родов, выполняется осторожно, браншами пулевых щипцов. Удаление некоторого количества амниотической жидкости уменьшает объем матки, способствует увеличению внутриматочного давления и усиливает родовую деятельность. При выполнении амниотомии следует избегать поднятия головки плода и резкого излитие околоплодных вод во избежание выпадения пупочного канатика.

Окситоцин и амниотомия используются также для индукции родов. Показания для индукции родов включают такие состояния, как и для стимуляции родов, а также слабость родовой деятельности (неадекватные сокращения матки и замедление течения родов). Адекватность маточных сокращений можно в определенной степени оценить по характеру структурных изменений шейки матки. Объективным методом контроля за характером маточных сокращений является применение внутриматочного тисков катетера, который позволяет определить изменения внутриматочного давления в течение маточных сокращений.