Антенатальная диагностика плода

Антенатальная диагностика состояния плода заключается в оценке его состояния в полости матки до начала родов. Целью антенатальной диагностики является выявление угрожающих состояний (гипоксии, угрозы внутриутробной смерти плода), которые возникают вследствие плацентарной недостаточности (преимущественно недостаточности маточно-плацентарного кровотока) и требуют родоразрешения до возникновения опасного состояния плода.

• Плацентарная недостаточность
• Антенатальная оценка состояния плода
• Тест виброакустической стимуляцией плода
• Биофизический профиль плода (БПП)
• Индекс амниотической жидкости
• Допплерометрия кровотока

Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте (нарушение состояния, роста и развития плода).

Выделяют три формы плацентарной недостаточности:

• гемодинамическую, обусловленную нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
• плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением возможностей плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
• клеточно-паренхиматозную, связанную с клеточной активностью трофобласта и плаценты.

Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 нед беременности (до завершения формирования плаценты) вследствие анатомических нарушений строения матки, васкуляризации и развития хориона, заболеваний беременной или действия неблагоприятных факторов внешней среды.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается в более поздние сроки беременности и является следствием нарушения маточно-плацентарного кровотока (гипертензивные болезни матери, аутоиммунные заболевания, преэклампсия и др.).  Называют острую плацентарной недостаточность (инфаркт, тромбоз, преждевременная отслойка плаценты) и хроническую плацентарную недостаточность (при хронической недостаточности маточно-плацентарного кровотока). Острая плацентарная недостаточность приводит к острой гипоксии и нередко — к смерти плода; хроническая плацентарная недостаточность вызывает хроническую гипоксию и задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Определение состояния плода и степени его гипоксии базируется на данных анализа его сердечного ритма, объема околоплодных вод, активности и поведения плода, а также скорости кровотока в пуповинной артерии. Антенатальная диагностика менее эффективна при таких угрожающих плоду состояниях, как внезапная окклюзия пупочного канатика или внутриутробная инфекция, но также несет полезную информацию.

Антенатальная оценка состояния плода

Показания к антенатальной оценке состояния плода включают состояния, которые могут вызывать гипоксию плода вследствие плацентарной недостаточности и уменьшение маточно-плацентарного кровотока:

• осложнения беременности (преэклампсия, ЗВУР плода, маловодие, переношенная беременность);
• материнские заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, гипертензия, хронические заболевания почек, аутоиммунные болезни, инфекции, в том числе ТОКСН-комплекса;
• предыдущая внутриматочная смерть плода.

Частота проведения тестов антенатальной диагностики зависит от состояния матери (обычно 1-2 раза в неделю).  Антенатальная оценка состояния плода может быть полезной для определения степени компрессии пупочного канатика при маловодии, а также диагностики внутриутробной инфекции у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Наиболее распространенными методами антенатальной диагностики состояния плода являются:

• Подсчет количества движений плода матерью в течение фиксированных интервалов времени.
• Стрессовой тест (НСТ) — внешний мониторинг сердечной деятельности плода, который позволяет определить частоту сердечных сокращений плода (ЧСС), вариабельность сердечного ритма и реакцию ЧСС плода и ответ на его движения; вариантом НСТ является тест с виброакустической стимуляцией.
• Сократительный стрессовый тест (КСТ) — внешний мониторинг ЧСС плода и сокращений матки с определением изменений сердечного ритма плода в ответ на маточные сокращения.
• Биофизический профиль плода (БПП) — сочетание НСТ результатам ультразвуковой оценки нескольких биофизических параметров плода позволяет точнее определить и прогнозировать его состояние.
• Индекс амниотической жидкости (ИАР) — ультразвуковое определение объема околоплодных вод.
• Допплерометрия кровотока плода — ультразвуковое допплеровское исследование скорости кровотока в различных плодовых сосудах.

Подсчет количества движений плода является простым, неинвазивным, легким для выполнения, доступным и дешевым методом антенатальной диагностики и может выполняться матерью. Беременных следует инструктировать для получения максимально точной информации по данным этого теста. Количество движений плода подсчитывают ежедневно. Снижение количества движений плода менее 10-15 за день свидетельствует о смутное состояние плода и требует применения более точных методов антенатальной диагностики. Недостатками этого метода является высокая частота ложноположительных результатов. В 90% и более случаев при уменьшении количества движений плода, ощущаемые беременной, состояние плода удовлетворительное при дальнейшей оценке с помощью других методов антенатальной диагностики.

Показания для антенатальной оценки состояния плода

При уменьшении количества движений плода дальнейшим шагом оценки его состояния будет выполнение стрессового теста.

Нестрессовый тест (НСТ) заключается в проведении внешнего мониторинга ЧСС плода в течение 20-40 мин и оценке трех компонентов сердечного ритма:

1) базальной частоты ЧСС;

2) вариабельности сердечного ритма;

3) изменчивости сердечного ритма (изменений ЧСС в ответ на движения плода).

О реактивный НСТ свидетельствуют следующие показатели:

• нормальная базальная ЧСС (120-160 уд / мин);
• вариабельность сердечного ритма 6-10 уд / мин;
• две или более акцелерации (ускорение) ЧСС в ответ на движения плода в течение не менее 15 с. с амплитудой не менее 15 уд / мин.

Некоторые авторы критериям реактивного НСТ предлагают считать лишь наличие акцелераций. Физиологической основой акцелерации является автономность функции нервной системы плода. Итак, здоровый плод реагирует на физическую активность и этой реакцией является ускорение ЧСС в виде акцелерации.

В сроке до 30-32 недель гестации обычно наблюдается нереактивные НСТ в связи с незрелостью ЦНС плода, поэтому НСТ начинают выполнять после 32 нед беременности. Нереактивный НСТ может иметь место во время сна у плода, а также при приеме матерью некоторых медикаментозных препаратов (седативные, наркотические и т.п.). Нереактивный НСТ не имеет четкого клинического значения и требует повторения или выполнения других тестов. Плод является наиболее активным после приема пищи матерью, что следует учитывать при назначении времени НСО.

Тест виброакустической стимуляцией плода

Он был предложен для уменьшения частоты нереактивные результатов НСТ вследствие сна у плода. Виброакустическая стимуляция вызывает пробуждения плода и потенциально увеличивает его активность. Тест выполняется путем приближения искусственной гортани или электрической зубной щетки непосредственно к передней брюшной стенки плода. При выполнении этого теста обычно уменьшается необходимое время для выполнения НСО. Недостатками НСТ является высокая частота ложноположительных результатов — 50%, тест с виброакустической стимуляцией позволяет уменьшить частоту ложноположительных результатов НСТ. Частота ложноотрицательных результатов НСТ низкая и составляет 1,4 1000 тестов.

При нереактивном НСТ дальнейшее обследование включает выполнение контрактильного стрессового теста или исследование биофизического профиля плода, хотя в некоторых ситуациях оптимальной опцией будет ускорение родоразрешения.

Сократительный стрессовый тест (КСТ) выполняется при положении беременной на левом боку. Сокращение матки могут быть спонтанными или индуцируются путем введения раствора окситоцина. Для достижения адекватного контрактильного стрессового теста необходимо вызывать три маточных сокращение за 10 мин. Сократительной стрессовый тест интерпретируется следующим образом.

Положительный КСТ — наличие поздних децелераций (тех, что опаздывают по отношению к началу схваток и завершаются после их окончания), сердечного ритма (замедлений сердечного ритма на 15 с и более в течение 15 с и более) при более чем 50% маточных сокращений.

Негативный КСТ — отсутствие поздних децелераций.

Смутный КСТ — появление децелераций в ответ на стимуляцию матки или изолированных поздних децелерациях.

Частота ложноположительных результатов положительного КСТ равна 50%, то есть у половины пациенток с поздними децелерациями в ответ на КСТ состояние плода при рождении удовлетворительное.

Практическое применение КСТ ограничено в связи с необходимостью введения окситоцина, опасностью гиперстимуляции матки и острой гипоксии плода, особенно у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, при инсулинзависимом сахарном диабете, гипертензии матери, хронических заболеваниях почек, аутоиммунных заболеваниях, преэклампсии, ЗВУР плода и т.д. ). В клинической практике КСТ частично заменяют модифицированными тестами (например, тестом с маммарной стимуляцией (сокращения матки возникают при раздражении сосков беременной), а также биофизическим профилем плода.

Биофизический профиль плода (БПП)

Он включает результат НСТ в комбинации с четырьмя другими биофизическими параметрами жизнедеятельности плода, которые оцениваются при ультразвуковом исследовании: дыхательные движения плода, телодвижений и конечности плода, тонус плода и объем амниотической жидкости. Некоторые врачи оценивают также степень зрелости плаценты. Каждый компонент оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 6-7 баллов — подозрительный тест, требует повторения, <6 баллов — гипоксия плода, необходимость повторения теста или родоразрешения.

Физиологической основой интерпретации БПП является понимание того факта, что при развитии плода первым появляется тонус, затем — движения плода, и, наконец, дыхательные движения. При гипоксии плода эти признаки нарушаются в обратном порядке, то есть сначала уменьшаются дыхательные движения, затем движения конечностей и, в последнюю очередь, тонус плода.

Преимуществом биофизического профиля является возможность визуализации плода, определения объема амниотической жидкости и аномалий развития плода; он имеет меньшую частоту ложноположительных результатов по сравнению с НСО. Недостатками являются длительность выполнения, необходимость дорогостоящего оборудования и опытного персонала для выполнения теста.

Для уменьшения времени выполнения НСТ было предложен модифицированный биофизический профиль плода, который заключается в выполнении НСТ и измерении индекса амниотической жидкости (ИАР). Модифицированный БПП имеет такую ​​же чувствительность по выявлению гипоксии плода, как и полный БПП. В случае нереактивного НСТ выполняют полный биофизический профиль. Частота ложноположительных результатов БПП ​​равна 20%, ложноотрицательных — 0,6 1000 тестов.

Ложноотрицательные результаты НСТ и БПП в большинстве случаев ассоциированы с такими состояниями как инсулинзависимый сахарный диабет (тип I), преэклампсия у матери или ЗВУР плода. Для уменьшения частоты ложноотрицательных результатов НСТ в таких категорий пациенток тесты антенатальной оценки состояния плода рекомендуют проводить не менее 2 раз в неделю.

Индекс амниотической жидкости

Это сумма величин крупнейших вертикальных столбов околоплодных вод в каждом из 4 квадрантов матки. Величина ИАР несколько колеблется в зависимости от гестационного возраста. Критерии оценки ИАР являются:

• ИАР <5 см - маловодие;
• ИАР = 5-10 см - уменьшение количества амниотической жидкости;
• ИАР = 10-24 см - норма;
• ИАР> 25 см - многоводие.

Уменьшение почечного кровотока (шунт крови от почек к сердцу и мозгу плода, централизация кровотока) вызывает уменьшение количества амниотической жидкости, что свидетельствует о гипоксии плода.

Допплерометрия кровотока

Допплерометрия кровотока используется для определения скорости кровотока в маточно-плацентарных, фетоплацентарных и плодовых сосудах в систолу и диастолу. Рост систоло-диастолического соотношения в пуповинной артерии плода коррелирует с высокой резистентностью плацентарных сосудов.

Ультразвуковую допплерометрию обычно выполняют при высоком риске гипоксии плода (ЗВУР, хроническая гипоксия вследствие тяжелых хронических заболеваний матери, сопровождающихся уменьшением маточно-плацентарного кровотока), аномалиях сердца плода и пупочного канатика.

Несмотря на многочисленные исследования, роль допплерометрии кровотока в оценке состояния плода остается неопределенной. Допплерометрию кровотока многочисленных плодовых сосудов (мозговых, почечных, печеночных, селезеночных) выполняют в случаях ЗВУР плода, изоиммунизации, других тяжелых осложнений для плода.

Единственным доказанным преимуществом допплерометрии является определение разницы между плодами, малыми для гестационного возраста (конституционно малыми), но с нормальным кровотоком и отсутствием гипоксии, и плодами со ЗВУР вследствие плацентарной недостаточности. Критическим для плода считается отсутствующий или обратный диастолический кровоток в артерии пупочного канатика, требующий срочного родоразрешения путем кесарева сечения. Прогностическое значение уменьшения диастолического компонента кровотока остается сомнительным.

Антенатальная оценка состояния плода начинают минимум за 1-2 недель до ожидаемого ухудшение состояния плода.  Пациенткам с низким риском гипоксии плода обычно рекомендуют:

- Ежедневный подсчет движений плода;

- Еженедельное выполнение НСО.

Пациенткам с большим риском осложнений для плода назначают такой план антенатальной диагностики:

• Ежедневный подсчет движений плода;
• Выполнение НСТ дважды в неделю и ИАР раз в неделю.

Пациенткам с высоким риском гипоксии плода рекомендуют полное обследование:

- Ежедневный подсчет движений плода;

- Выполнение НСТ дважды в неделю и ИАР раз в неделю;

- БПП и / или допплерометрия кровотока в пупочной артерии плода 1-2 раза в неделю.

Беременным с гестационным возрастом > 40 нед назначают дважды в неделю НСТ и раз в неделю ИАР до 41-й недели гестации, после 41-й недели выполняют подготовку к родам и родоразрешению. Нереактивные НСТ или наличие вариабельных децелераций при НСТ свидетельствуют о необходимости срочного родоразрешения.